自費隔離協議書甲方（隔離機構）：________________________乙方（隔離人員）：________________________鑒于乙方因________________________原因，需自行承擔隔離費用，并根據相關法律法規(guī)及衛(wèi)生部門要求，接受甲方的隔離服務。為明確雙方權利義務，經友好協商，特訂立本協議書。一、隔離原因及期限1.1乙方因________________________原因，需進行為期____天的隔離。1.2隔離原因包括但不限于：________________________。二、費用及支付方式2.1乙方同意自行承擔隔離期間的費用，包括但不限于：________________________。2.2總費用為人民幣____________元，大寫：________________________。2.3支付方式：乙方應于協議簽訂之日起____日內，將首期費用____________元支付至甲方指定賬戶。2.4剩余費用____________元，乙方應于隔離開始之日起____日內支付完畢。2.5甲方指定賬戶信息如下：開戶行：________________________戶名：________________________賬號：________________________三、雙方權利義務3.1甲方權利義務（1）提供符合衛(wèi)生標準的隔離場所，確保乙方隔離期間的基本生活需求。（2）負責隔離期間的日常管理，包括但不限于體溫檢測、健康狀況監(jiān)測等。（3）為乙方提供必要的醫(yī)療支持，包括但不限于：________________________。（4）有權對乙方隔離期間的違規(guī)行為進行處罰，包括但不限于：________________________。3.2乙方權利義務（1）遵守國家及地方的相關法律法規(guī)，以及甲方的隔離管理規(guī)定。（2）配合甲方進行體溫檢測、健康狀況監(jiān)測等管理工作。（3）隔離期間，乙方應自行解決飲食問題，甲方提供必要的就餐場所及設施。（4）如乙方在隔離期間出現病情變化，應及時告知甲方，并配合甲方進行相應的醫(yī)療處理。四、協議解除及違約責任4.1如乙方在隔離期間違反相關規(guī)定，甲方有權解除本協議，并要求乙方承擔相應的違約責任。4.2乙方如需提前解除隔離，應提前____日向甲方提出申請，并支付相應的隔離費用。4.3如因不可抗力因素導致隔離無法繼續(xù)進行，本協議自動解除，雙方互不承擔違約責任。五、爭議解決5.1雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決。5.2如協商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他事項6.1本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。6.3本協議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（簽字蓋章）：________________________乙方（簽字）：________