類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。其特征性的癥狀為對(duì)稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)慢性炎性病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，功能下降，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過(guò)程，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形。主要病理改變?yōu)椋夯ぱ?、滑膜?xì)胞增殖、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管翳形成。

流行病學(xué)Θ類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見(jiàn)于所有的種族和民族Θ在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國(guó)的發(fā)病率為0.32-0.36%Θ

RA可以發(fā)生在任何年齡，但發(fā)病高峰在35-50歲Θ女性與男性患本病的比例為2-3:1病因

1.遺傳傾向：RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%；RA與人類白細(xì)胞抗原（HLA）表型相關(guān)，如HLA－DR4陽(yáng)性。

2.感染因子：微生物感染：細(xì)菌感染誘發(fā)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應(yīng)性，可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)；另外，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測(cè)到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的GAG蛋白。3.內(nèi)分泌因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對(duì)其病情有影響。另外，有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反應(yīng)性遲鈍。4.免疫學(xué)異常。發(fā)病機(jī)制1、抗原進(jìn)入人體與巨細(xì)胞膜上的2類組織相容性復(fù)合物結(jié)合成復(fù)合物。2、T細(xì)胞識(shí)別輔助性T細(xì)胞活化，分泌細(xì)胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B細(xì)胞活化為漿細(xì)胞而分泌大量IgG(含類風(fēng)濕因子，抗體)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎癥反應(yīng)，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞，IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關(guān)節(jié)的滑膜炎血管炎

病理改變關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下小血管充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，類似腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能障礙。血管炎

可以發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織，常累及中小動(dòng)脈或靜脈，管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維素沉著、內(nèi)膜增生、導(dǎo)致血管腔的狹窄或堵塞。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

是血管炎的一種表現(xiàn)，中心為纖維素樣壞死組織，外被以肉芽組織，其間有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞

關(guān)節(jié)表現(xiàn)二.臨床表現(xiàn)

晨僵morningstiffness痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形功能障礙

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺(jué)。出現(xiàn)在95％以上的患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)的部位:

手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著

關(guān)節(jié)腫原因：對(duì)稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚圖關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣圖片美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將影響生活的程度分為四級(jí)

I級(jí)照常日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)

進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)，有些活動(dòng)受限

Ⅲ級(jí)進(jìn)行一般的日常生活，參與某種職業(yè)或其他項(xiàng)目的活動(dòng)受限 Ⅳ級(jí)日常生活的自理和參與工作的能力均受限RA的關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)

1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、持續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)1、全身表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、類風(fēng)濕血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、干燥綜合征及其他表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)¤是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者¤多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下¤大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布¤結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織¤提示本病的活動(dòng)圖片類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干眼干、腎小管酸中毒貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。腎臟損害：腎淀粉樣變性實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：輕至中度貧血血沉(ESR)：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)：炎癥急性期蛋白，活動(dòng)標(biāo)志免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70%出現(xiàn)各類免疫復(fù)合物類風(fēng)濕因子(RF)：70%IgM型RF陽(yáng)性關(guān)節(jié)滑液檢查：正常不超過(guò)3.5ml關(guān)節(jié)X線檢查：手指、腕關(guān)節(jié)X攝片最有價(jià)值影像學(xué)檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對(duì)骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT

：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)滑膜炎診斷有幫助

關(guān)節(jié)病變X線檢查分4期

I期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹

II期：關(guān)節(jié)間隙變得狹窄（由于軟骨破壞）

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞性改變

IV期：關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直。診斷及鑒別診斷參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1987年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1987年ARA修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:

至少1小時(shí)(≥6周)2、多關(guān)節(jié)炎:

全身關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個(gè)同時(shí)腫脹或積液

(≥6周)3、手關(guān)節(jié)炎:

腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹

(≥6周)4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎(≥6周)5、皮下結(jié)節(jié)6、X線:

手和腕關(guān)節(jié)的X線改變7、類風(fēng)濕因子:類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(該滴度在正常的陽(yáng)性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%鑒別診斷

1、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：（1）多見(jiàn)于青少年；（2）關(guān)節(jié)侵犯多是大關(guān)節(jié)，游走性紅腫熱痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；（3）還表現(xiàn)在發(fā)熱、咽痛、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病等；（4）抗鏈球菌溶血素“O”滴度的升高、RF陰性；（5）X線檢查無(wú)骨侵蝕。

2、骨性關(guān)節(jié)炎：

（1）多發(fā)生在老年人，可有關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，疼痛活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)緩解；（2）有時(shí)出現(xiàn)晨僵，一般不超過(guò)30min;

（3）多侵犯膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)和脊柱。手關(guān)節(jié)侵犯時(shí)多發(fā)生在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；（4）血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性；（5）X線檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨和囊性變。3、強(qiáng)直性脊柱炎：

（1）本病主要侵犯脊住，但也可侵犯周圍關(guān)節(jié)。過(guò)去認(rèn)為本病是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中心型或稱為類風(fēng)濕脊柱炎?，F(xiàn)在認(rèn)為它與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有許多不同點(diǎn)，是一個(gè)獨(dú)立的疾病。（2）有明顯的家族聚集性，與遺傳基因有關(guān)，90%—95%的患者HLA—B27陽(yáng)性。（3）血清RF陰性。（4）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見(jiàn)。（5）主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，出現(xiàn)椎間韌帶鈣化，最終導(dǎo)致竹節(jié)樣變。（6）手足關(guān)節(jié)極少受累。（7）如四肢關(guān)節(jié)受累，半數(shù)以上患者為非對(duì)稱性，且多發(fā)生在下肢。

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：（1）早期可出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)炎，軟組織炎癥和肌炎可導(dǎo)致肌腱移位造成手關(guān)節(jié)畸形，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，很難與RA鑒別；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡多為女性；（3）有面部紅斑及內(nèi)臟損害；（4）有蛋白尿；（5）抗核抗體和抗dsDNA抗體陽(yáng)性，血清補(bǔ)體降低；（6）關(guān)節(jié)X線檢查一般無(wú)關(guān)節(jié)侵蝕性改變。5、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損為中心的關(guān)節(jié)腫脹，僵硬及畸形，高尿酸，痛風(fēng)石。RA活動(dòng)性判斷晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白疲勞的嚴(yán)重性康復(fù)評(píng)定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性、穩(wěn)定性評(píng)價(jià)肌力：MMT，握力計(jì)法、捏力計(jì)法、拉力計(jì)法、血壓計(jì)法ROM：關(guān)節(jié)量角法（手腕部各小關(guān)節(jié)活動(dòng)度）疼痛：口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）ADL：Barthel指數(shù),Katz指數(shù)，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)步態(tài)評(píng)定：減痛步態(tài)，患肢支撐相縮短，重心迅速?gòu)幕纪纫葡蚪⊥?。具體有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限步態(tài)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限步態(tài)及馬蹄足畸形步態(tài)

1.疼痛評(píng)定

（1）VAS評(píng)定(目測(cè)類比量表法)--10分

0|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|10

無(wú)痛劇痛

?在此線段上表示出自己的疼痛點(diǎn)康復(fù)治療原則控制疾病病情不發(fā)展休息與運(yùn)動(dòng)想結(jié)合，缺一不可緩解疼痛、控制炎癥維持或改善肌力、耐力和活動(dòng)度防止和糾正關(guān)節(jié)畸形，提高正貨自理能力藥物治療

康復(fù)治療

手術(shù)治療

關(guān)節(jié)自我保護(hù)康復(fù)治療急性期治療重點(diǎn)是：關(guān)節(jié)休息，盡可能使關(guān)節(jié)接近功能位的舒適位置上，以減輕疼痛，控制炎癥，避免關(guān)節(jié)負(fù)重急性期休息

1）全身性休息

2）局部關(guān)節(jié)制動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法

無(wú)痛的ROM訓(xùn)練、肌力練習(xí)、被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練&周圍組織按摩物理療法

消炎、鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、退熱、抑制軟骨降解酶的作用，一般采用關(guān)節(jié)局部冷療法慢性穩(wěn)定期運(yùn)動(dòng)療法物理治療作業(yè)療法&日常生活活動(dòng)訓(xùn)練矯形器的應(yīng)用心理康復(fù)療法運(yùn)動(dòng)療法原則：

1）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，進(jìn)行被動(dòng)牽伸＋主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

2）無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限時(shí)，進(jìn)行助理牽伸、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練→等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練→等張收縮訓(xùn)練→有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練→娛樂(lè)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)療法維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

牽張訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)和主動(dòng)助力活動(dòng)肌力訓(xùn)練

等長(zhǎng)訓(xùn)練、等張訓(xùn)練（低重量、低強(qiáng)度）耐力訓(xùn)練▼物理治療主要治療目的：鎮(zhèn)痛、緩解痙攣、增加組織伸展性、改善血液循環(huán)熱療法：溫水療法、泥療、砂浴、蒸汽浴、蠟療、紅外線療法電療法：低頻電療、超短波療法、微波、高頻電療

▼關(guān)節(jié)自我保護(hù)日?；顒?dòng)中盡可能減少病變關(guān)節(jié)所受的應(yīng)力和外力避免出現(xiàn)不良姿勢(shì)堅(jiān)持必要的活動(dòng)注意保護(hù)體能注意保暖減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)并改善其功能臨床治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥NSAIDs用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥

2-4周無(wú)效換另類藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化原則緩解病情抗風(fēng)濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）

2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛(ài)若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（