醫(yī)院感染管理與防控操作指南一、概述（一）重要性醫(yī)院感染（Hospital-AcquiredInfection,HAI）是指患者在住院期間獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得但出院后發(fā)生的感染。其不僅增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、提高醫(yī)療成本，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。有效防控醫(yī)院感染是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行社會(huì)責(zé)任的重要體現(xiàn)。（二）法規(guī)依據(jù)醫(yī)院感染管理需遵循國(guó)家法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T____）《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T____）《手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____）二、組織管理體系（一）三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)建立“醫(yī)院感染管理委員會(huì)-感染管理科-臨床科室感控小組”三級(jí)管理體系，明確各層級(jí)職責(zé)：1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、感染管理、檢驗(yàn)、藥學(xué)、后勤等部門(mén)負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理規(guī)劃、審批核心制度、協(xié)調(diào)解決重大問(wèn)題。2.感染管理科：作為專(zhuān)職管理部門(mén)，負(fù)責(zé)日常感控工作的組織、指導(dǎo)、監(jiān)督與考核。需配備足夠數(shù)量的專(zhuān)職人員（每____張床位配備1名，不足200張床位至少1名），人員需具備臨床經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)省級(jí)以上感控培訓(xùn)合格。3.臨床科室感控小組：由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)生、護(hù)士、技師。主要職責(zé)：落實(shí)感控制度、開(kāi)展科室監(jiān)測(cè)、組織培訓(xùn)、反饋問(wèn)題并整改。（二）核心制度建設(shè)需建立并完善以下核心制度：手衛(wèi)生管理制度消毒與滅菌管理制度醫(yī)療廢物管理制度抗菌藥物合理使用制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警制度醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案重點(diǎn)部門(mén)（手術(shù)室、ICU、新生兒科等）感控管理制度（三）人員配備要求感染管理科：專(zhuān)職人員需具備醫(yī)學(xué)背景，熟悉感控知識(shí)與法規(guī)，定期參加繼續(xù)教育。臨床科室：每科室配備1-2名兼職感控護(hù)士（由主管護(hù)師以上職稱人員擔(dān)任），負(fù)責(zé)科室感控工作的落實(shí)與反饋。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)與部門(mén)防控（一）手衛(wèi)生管理1.手衛(wèi)生指征（WHO“5個(gè)時(shí)刻”）：接觸患者前；進(jìn)行無(wú)菌操作前；接觸患者體液、血液、分泌物后；接觸患者后；接觸患者周?chē)h(huán)境后。2.手衛(wèi)生方法：流動(dòng)水洗手：適用于手部有可見(jiàn)污染物時(shí)。采用“七步洗手法”（內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕），搓揉時(shí)間不少于15秒，用一次性擦手紙擦干。速干手消毒劑：適用于手部無(wú)可見(jiàn)污染物時(shí)。取適量消毒劑于掌心，均勻涂抹雙手所有皮膚，搓揉至干燥（約20秒）。3.管理要求：病區(qū)、手術(shù)室、ICU等場(chǎng)所需配備充足的手消毒劑（每床旁、治療車(chē)、電梯口均放置）；定期監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生依從性（現(xiàn)場(chǎng)觀察法，每月覆蓋所有科室），目標(biāo)依從性≥95%；對(duì)依從性低的人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)與考核。（二）消毒與滅菌操作1.物品分類(lèi)與處理原則：物品危險(xiǎn)程度定義處理方法舉例高度危險(xiǎn)進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚/黏膜滅菌（壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌）手術(shù)器械、注射器、心臟導(dǎo)管中度危險(xiǎn)接觸完整黏膜高水平消毒（含氯消毒液、過(guò)氧乙酸、戊二醛）胃鏡、喉鏡、呼吸機(jī)管路低度危險(xiǎn)接觸完整皮膚中低水平消毒（含氯消毒液、季銨鹽類(lèi)）床欄、桌面、聽(tīng)診器2.消毒滅菌注意事項(xiàng)：壓力蒸汽滅菌：需每日進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)（溫度、時(shí)間、壓力），每鍋放置化學(xué)指示卡，每月進(jìn)行生物指示物監(jiān)測(cè)（枯草桿菌黑色變種芽孢）；含氯消毒液：現(xiàn)配現(xiàn)用（有效期24小時(shí)），濃度需符合要求（比如感染性物品消毒用500mg/L，芽孢消毒用2000mg/L），定期用試紙監(jiān)測(cè)濃度；紫外線消毒：燈管強(qiáng)度需≥70μW/cm2（每季度監(jiān)測(cè)），照射時(shí)間≥30分鐘，定期擦拭燈管表面（每周1次，用75%乙醇）。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類(lèi)收集：感染性廢物：用黃色塑料袋包裝（比如沾有血液的紗布、患者分泌物）；損傷性廢物：用耐穿刺、防滲漏的銳器盒收集（比如注射器針頭、手術(shù)刀片）；病理性廢物：用黃色塑料袋或?qū)Ｓ萌萜鳎ū热缡中g(shù)切除的組織）；藥物性廢物：用紅色塑料袋（比如過(guò)期抗菌藥物）；化學(xué)性廢物：用專(zhuān)用防腐蝕容器（比如廢福爾馬林）。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物需每日由專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)（穿工作服、戴手套、口罩），用封閉轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)，避免泄漏；暫存點(diǎn)需遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，暫存時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)；交給有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置機(jī)構(gòu)，簽訂協(xié)議并留存記錄。（四）重點(diǎn)部門(mén)防控1.手術(shù)室：空氣凈化：層流手術(shù)室需定期檢測(cè)空氣質(zhì)量（每半年1次），百級(jí)手術(shù)室適用于心臟手術(shù)、器官移植等，千級(jí)適用于骨科手術(shù)，萬(wàn)級(jí)適用于普通外科手術(shù)；手術(shù)器械：預(yù)處理（用生理鹽水沖洗血跡）→清洗（酶洗）→消毒（高溫或化學(xué)消毒）→滅菌（壓力蒸汽滅菌）→包裝（用無(wú)菌包布或紙塑袋）→儲(chǔ)存（無(wú)菌物品存放區(qū)溫度18-22℃，濕度40%-60%）；無(wú)菌操作：手術(shù)人員刷手（用抗菌皂液刷手3分鐘，沖凈后用無(wú)菌毛巾擦干）→穿無(wú)菌手術(shù)衣（雙手提衣領(lǐng)，避免接觸手術(shù)衣外面）→戴無(wú)菌手套（用滑石粉涂抹雙手，取手套時(shí)避免接觸手套外面）；患者準(zhǔn)備：術(shù)前皮膚消毒用碘伏（濃度0.5%）或氯己定（濃度2%），消毒范圍需超過(guò)手術(shù)切口15cm。2.ICU：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控：患者取半坐臥位（30-45度）；每日喚醒患者評(píng)估拔管必要性；呼吸機(jī)管路每周更換1次（除非污染）；口腔護(hù)理用0.12%氯己定溶液（每日2次）；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）防控：用2%氯己定乙醇溶液消毒穿刺部位（直徑≥15cm）；選擇鎖骨下靜脈作為穿刺部位（優(yōu)于頸內(nèi)靜脈、股靜脈）；透明敷料每7天更換1次（紗布敷料每2天更換1次）；每日評(píng)估置管必要性，盡早拔管；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）防控：嚴(yán)格掌握置管指征（比如尿潴留、危重患者監(jiān)測(cè)尿量）；用無(wú)菌技術(shù)置管；選擇硅膠導(dǎo)管；密閉引流系統(tǒng)；每日評(píng)估拔管必要性；保持尿液引流通暢（避免尿管扭曲、受壓）。3.新生兒科：環(huán)境管理：病室空氣每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），物體表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日2次）；人員管理：進(jìn)入病室需穿隔離衣、戴口罩、帽子，接觸新生兒前需洗手；物品管理：新生兒使用的奶瓶、奶嘴需高壓滅菌（每日1次）；暖箱內(nèi)表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（每日1次），每周更換暖箱1次。四、感染監(jiān)測(cè)與預(yù)警（一）監(jiān)測(cè)類(lèi)型與內(nèi)容1.全面監(jiān)測(cè)：對(duì)所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，了解全院感染發(fā)生率、感染部位分布、病原體類(lèi)型等（每年開(kāi)展1次）。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高發(fā)感染類(lèi)型或重點(diǎn)部門(mén)開(kāi)展監(jiān)測(cè)，比如：手術(shù)部位感染（SSI）監(jiān)測(cè)：選擇骨科、普外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)量較大的科室，監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染率、危險(xiǎn)因素（比如手術(shù)時(shí)間、切口類(lèi)型、抗菌藥物使用）；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)ICU患者VAP發(fā)生率（每1000機(jī)械通氣日感染數(shù)）；抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度（DDD值）、聯(lián)合用藥率等。（二）監(jiān)測(cè)方法與指標(biāo)數(shù)據(jù)收集：通過(guò)病歷查閱（查看體溫單、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、醫(yī)囑）、臨床觀察（詢問(wèn)患者癥狀、檢查體征）、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（病原體培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)）收集數(shù)據(jù)；指標(biāo)計(jì)算：醫(yī)院感染發(fā)生率=（同期醫(yī)院感染病例數(shù)/同期住院患者數(shù)）×100%；手術(shù)部位感染率=（同期手術(shù)部位感染病例數(shù)/同期手術(shù)患者數(shù)）×100%；抗菌藥物使用率=（同期使用抗菌藥物的患者數(shù)/同期住院患者數(shù)）×100%；數(shù)據(jù)反饋：每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給臨床科室，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。（三）預(yù)警機(jī)制與干預(yù)預(yù)警閾值：當(dāng)某一指標(biāo)超過(guò)基線水平的2倍（比如手術(shù)部位感染率基線為1%，超過(guò)2%時(shí)啟動(dòng)預(yù)警）或出現(xiàn)聚集性感染（比如短時(shí)間內(nèi)3例以上同源感染）時(shí)，啟動(dòng)預(yù)警；干預(yù)措施：針對(duì)預(yù)警原因采取針對(duì)性措施，比如：手術(shù)部位感染率上升：檢查手術(shù)器械滅菌效果、手術(shù)人員無(wú)菌操作、患者術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督；VAP發(fā)生率上升：檢查呼吸機(jī)管路更換頻率、口腔護(hù)理落實(shí)情況，調(diào)整護(hù)理流程；效果評(píng)價(jià)：干預(yù)后再次監(jiān)測(cè)指標(biāo)，評(píng)估措施有效性，若未改善則調(diào)整干預(yù)方案。五、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置（一）暴發(fā)識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或以上同源感染病例的現(xiàn)象，或感染發(fā)生率超過(guò)預(yù)期水平。識(shí)別要點(diǎn)：臨床癥狀相似（比如均為發(fā)熱、咳嗽）；病原體相同（比如均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA））；有共同暴露因素（比如使用同一批醫(yī)療器械、接觸同一醫(yī)務(wù)人員）。（二）報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)暴發(fā)跡象后，立即向感染管理科報(bào)告（30分鐘內(nèi)）；感染管理科核實(shí)后，2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告；若暴發(fā)涉及3例以上或出現(xiàn)死亡病例，需在24小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。（三）調(diào)查與控制1.調(diào)查：病例定義：明確感染的臨床標(biāo)準(zhǔn)（比如發(fā)熱、切口紅腫）、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)（比如病原體培養(yǎng)陽(yáng)性）、時(shí)間范圍（比如近1周內(nèi)）；流行病學(xué)調(diào)查：收集病例的基本信息（年齡、性別、住院時(shí)間）、暴露史（比如手術(shù)時(shí)間、使用的醫(yī)療器械、接觸的醫(yī)務(wù)人員）、臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：對(duì)病例的標(biāo)本（比如血液、分泌物）進(jìn)行培養(yǎng)，鑒定病原體類(lèi)型，做藥敏試驗(yàn)與基因分型（比如PCR），確定是否同源。2.控制措施：隔離患者：將感染患者單間隔離（或同種病原體隔離），避免交叉感染；加強(qiáng)消毒：對(duì)患者接觸的物品、環(huán)境進(jìn)行強(qiáng)化消毒（比如用1000mg/L含氯消毒液擦拭物體表面，空氣用紫外線消毒1小時(shí)）；暫停相關(guān)操作：若暴發(fā)與某一操作有關(guān)（比如手術(shù)、置管），暫停該操作直至原因查明；培訓(xùn)工作人員：針對(duì)暴發(fā)原因開(kāi)展培訓(xùn)（比如加強(qiáng)手衛(wèi)生、無(wú)菌操作）；保護(hù)易感人群：對(duì)未感染的患者采取防護(hù)措施（比如戴口罩、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)）。（四）總結(jié)與評(píng)估撰寫(xiě)暴發(fā)調(diào)查報(bào)告：包括暴發(fā)情況、調(diào)查過(guò)程、原因分析、控制措施、效果評(píng)價(jià)；完善制度：針對(duì)暴發(fā)原因修改相關(guān)制度（比如完善醫(yī)療器械消毒流程、加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)督）；跟蹤隨訪：對(duì)感染患者進(jìn)行隨訪，了解康復(fù)情況，防止再次暴發(fā)。六、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容與方式1.培訓(xùn)內(nèi)容：感控基礎(chǔ)知識(shí)（醫(yī)院感染定義、傳播途徑、防控措施）；核心制度（手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理）；操作技能（七步洗手法、穿脫隔離衣、無(wú)菌操作）；法規(guī)要求（《醫(yī)院感染管理辦法》《傳染病防治法》）；應(yīng)急處置（醫(yī)院感染暴發(fā)的識(shí)別與報(bào)告）。2.培訓(xùn)方式：集中培訓(xùn)：每月開(kāi)展1次，由感染管理科或邀請(qǐng)專(zhuān)家授課；專(zhuān)題講座：針對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題（比如手衛(wèi)生、VAP防控）開(kāi)展專(zhuān)題講座；現(xiàn)場(chǎng)演示：由感控護(hù)士演示操作技能（比如七步洗手法、穿脫隔離衣）；情景模擬：模擬醫(yī)院感染暴發(fā)的處置流程，提高應(yīng)急能力。（二）考核方法與應(yīng)用考核方法：理論考試：每季度1次，考查感控知識(shí)與法規(guī)；操作考核：每半年1次，考查操作技能（比如七步洗手法、無(wú)菌操作）；現(xiàn)場(chǎng)檢查：每月1次，考查制度落實(shí)情況（比如手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果）。結(jié)果應(yīng)用：考核不合格的人員需重新培訓(xùn)，直至合格；考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤（比如手衛(wèi)生依從性高的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)）；作為職稱晉升、崗位聘用的參考（比如感控工作優(yōu)秀的護(hù)士?jī)?yōu)先晉升）。七、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）PDCA循環(huán)應(yīng)用采用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，舉例：計(jì)劃（P）：發(fā)現(xiàn)某科室手衛(wèi)生依從性僅60%，制定改進(jìn)計(jì)劃，目標(biāo)是將依從性提高到80%，措施包括加強(qiáng)培訓(xùn)、增加手消毒劑放置、定期檢查；執(zhí)行（D）：每月開(kāi)展1次手衛(wèi)生培訓(xùn)，在科室每床旁、治療車(chē)放置手消毒劑，每周檢查1次手衛(wèi)生執(zhí)行情況；檢查（C）：每月統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從性，若達(dá)到80%則進(jìn)入處理階段，若未達(dá)到則分析原因（比如培訓(xùn)效果不好、手消毒劑不夠用）；處理（A）：將有效的措施標(biāo)準(zhǔn)化（比如手消毒劑放置位置固定、培訓(xùn)常態(tài)化），對(duì)未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。（二）質(zhì)量控制與反饋醫(yī)院感染管理委員會(huì)每季度召開(kāi)1次會(huì)議，審議感控工作進(jìn)展，解決存在的問(wèn)題；感染管理科每月進(jìn)行1次感控檢查，重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給科室，要求整改，并跟蹤整改效果；每年度開(kāi)展1次感控工作滿意度調(diào)查（向患者、醫(yī)務(wù)人員發(fā)放問(wèn)卷），了解感控工作存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作。（三）患者參與與監(jiān)督向患者發(fā)放感控宣傳資料（比如《手衛(wèi)生的重要性》《如何配合消毒隔離》），提高患者的感控意識(shí)；鼓勵(lì)患者監(jiān)督工作人員的操作（比如醫(yī)生護(hù)士接觸患者前