《2025NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》解讀一、引言子宮腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的健康。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）制定的子宮腫瘤臨床實踐指南在全球范圍內(nèi)具有廣泛的影響力，為臨床醫(yī)生提供了重要的診療參考依據(jù)。2024年12月16日，NCCN公布了《2025NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》。相較于以往版本，新版指南在多個方面進行了更新和完善，旨在進一步提高子宮腫瘤的診療水平，改善患者的預(yù)后。本文將對新版指南的主要內(nèi)容進行詳細解讀，分析其更新要點，并探討對臨床實踐的指導意義。二、子宮腫瘤的分類與分期2.1分類子宮腫瘤主要分為惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細胞腫瘤（肉瘤）。惡性上皮性腫瘤中，子宮內(nèi)膜樣癌最為常見，此外還包括高危組織類型的漿液性癌、透明細胞癌、未分化或去分化癌以及癌肉瘤等。惡性子宮間葉細胞腫瘤則包括低級別和高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、腺肉瘤、未分化子宮肉瘤、平滑肌肉瘤及其他肉瘤，如血管周圍上皮樣細胞腫瘤（PEComa）等。不同類型的子宮腫瘤在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面存在差異，準確的分類對于制定合理的治療方案至關(guān)重要。2.2分期目前，子宮腫瘤的分期采用第8版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）分期和國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009分期標準。這一標準綜合考慮了腫瘤的大小、位置、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及遠處轉(zhuǎn)移等因素，能夠較為準確地評估腫瘤的進展程度，為臨床治療提供重要的指導。例如，早期子宮腫瘤（Ⅰ期）通常以手術(shù)治療為主，而晚期腫瘤（Ⅲ期、Ⅳ期）則需要綜合考慮手術(shù)、化療、放療等多種治療手段。在實際應(yīng)用中，臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者的具體情況，準確判斷腫瘤的分期，以便制定個性化的治療方案。三、子宮內(nèi)膜癌的診療3.1術(shù)前輔助檢查術(shù)前輔助檢查對于子宮內(nèi)膜癌的診斷和治療具有重要意義。新版指南推薦的檢查項目包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、生化檢查、糖類抗原125（CA125）、子宮內(nèi)膜活檢、病理會診及影像學檢查等。其中，子宮內(nèi)膜活檢是確診子宮內(nèi)膜癌的重要手段，通過獲取子宮內(nèi)膜組織進行病理檢查，能夠明確腫瘤的類型、分化程度等信息。影像學檢查如盆腔MRI、CT等可以幫助醫(yī)生了解腫瘤的大小、位置、浸潤深度以及有無轉(zhuǎn)移等情況，為手術(shù)方案的制定提供重要參考。此外，新版指南還建議行腫瘤基因和遺傳性癌癥風險評估，可考慮行胚系基因和（或）多基因組檢測。這一建議的提出，旨在通過基因檢測，發(fā)現(xiàn)潛在的遺傳突變，為患者提供更精準的治療和遺傳咨詢。例如，對于攜帶特定基因突變的患者，可能適合接受靶向治療或參加相關(guān)的臨床試驗。3.2保留生育功能的治療保留生育功能對于有生育需求的年輕子宮內(nèi)膜癌患者至關(guān)重要。新版指南明確指出，保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，而子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合保留生育功能條件的患者需要滿足以下所有條件：（1）分段診刮標本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級；（2）影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶；（3）無藥物治療或妊娠禁忌證；（4）經(jīng)充分咨詢患者明確保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式。對于符合條件的患者，新版指南首次推薦藥物治療可選擇雙孕激素方案，即甲地孕酮或醋酸甲羥孕酮分別聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)。此外，也可采用以孕激素為基礎(chǔ)的持續(xù)性治療，如甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（保留生育功能者首選）。在治療期間，患者需要進行嚴密隨訪，每3-6個月進行1次分段診刮或內(nèi)膜活檢以評估子宮內(nèi)膜。若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕；若患者未積極備孕，仍需持續(xù)每6個月進行監(jiān)測或內(nèi)膜取樣，可考慮以孕激素為主的維持治療。3.3手術(shù)治療手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的主要治療方法之一。對于腫瘤局限于子宮體且適合手術(shù)的患者，行全子宮切除+雙附件切除+手術(shù)分期。手術(shù)分期的原則包括切除足夠的淋巴結(jié)進行病理檢查，以準確判斷腫瘤的分期。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵多學科專家共同確定手術(shù)方案。例如，對于術(shù)前評估有高危因素的患者，可能需要擴大手術(shù)范圍，切除更多的淋巴結(jié)或周圍組織。對于無法手術(shù)或晚期轉(zhuǎn)移性患者，可根據(jù)具體情況選擇系統(tǒng)治療±外照射放療±立體定向放射治療±子宮雙附件切除。在手術(shù)方式的選擇上，有條件者首選微創(chuàng)手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)或機器人輔助手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，能夠減少患者的痛苦和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。然而，對于一些病情復(fù)雜、腫瘤較大或存在手術(shù)禁忌證的患者，可能仍需選擇開腹手術(shù)。3.4術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療的目的是降低腫瘤復(fù)發(fā)的風險，提高患者的生存率。對于Ⅱ期患者，無論組織分化程度，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療±系統(tǒng)治療（系統(tǒng)治療為2B級證據(jù)）。ⅢB和ⅢC期患者推薦化療聯(lián)合放療。在選擇化療方案時，需要綜合考慮患者的年齡、身體狀況、腫瘤分期等因素。常見的化療方案包括鉑類聯(lián)合紫杉醇等。此外，對于一些高?；颊?，可能還需要考慮靶向治療或免疫治療等新興治療方法。例如，對于存在特定基因突變的患者，靶向治療可能能夠更精準地作用于腫瘤細胞，提高治療效果。3.5初始治療結(jié)束后的隨訪初始治療結(jié)束后的隨訪對于及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、調(diào)整治療方案具有重要意義。新版指南建議，治療后前2-3年每3-6個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次，直至第5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括體檢、初治時有升高或漿液性組織類型者隨訪時復(fù)查CA125、根據(jù)臨床指征或體檢發(fā)現(xiàn)的可疑復(fù)發(fā)征象選擇相應(yīng)的影像學檢查、治療相關(guān)的潛在長期及遲發(fā)副反應(yīng)的臨床評估和管理等。其中，治療相關(guān)的潛在長期及遲發(fā)副反應(yīng)的管理包括對可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、性健康（陰道擴張器及陰道潤滑劑使用、絕經(jīng)期雌激素局部用藥和激素治療）、戒煙和營養(yǎng)咨詢等方面的關(guān)注。通過全面的隨訪，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)的問題，并給予相應(yīng)的指導和治療，提高患者的生活質(zhì)量。四、子宮癌肉瘤的治療4.1初始治療前檢查子宮癌肉瘤是一種惡性程度較高的子宮腫瘤，初始治療前的檢查對于制定合理的治療方案至關(guān)重要。新版指南推薦，初始治療前行CA125和影像學檢查，以了解腫瘤的范圍和轉(zhuǎn)移情況。對于晚期或轉(zhuǎn)移患者，推薦行HER2檢測，這有助于判斷患者是否適合接受針對HER2的靶向治療。4.2手術(shù)治療對于適合手術(shù)的子宮癌肉瘤患者，行全子宮切除+雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。對于有大塊病灶者，考慮行最大限度減瘤術(shù)，以盡可能切除腫瘤組織，降低腫瘤負荷。手術(shù)過程中，需要注意保護周圍組織和器官，避免損傷重要血管和神經(jīng)。4.3術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療根據(jù)病理結(jié)果決定。若為ⅠA期，術(shù)后行系統(tǒng)治療+陰道近距離放療±外照射放療；如子宮腫瘤中>50%為肉瘤成分，且上皮成分為高級別病變，可考慮外照射放療。若為ⅠB-Ⅳ期，則行系統(tǒng)治療±外照射放療±陰道近距離放療。術(shù)后3-6周內(nèi)需開始化療，以盡快殺滅可能殘留的腫瘤細胞。術(shù)后6周起陰道近距離放療與化療可以交叉進行，以提高治療效果。在化療方案的選擇上，通常采用鉑類聯(lián)合其他化療藥物的方案，具體方案需根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整。4.4不適宜手術(shù)者的治療對于不適宜手術(shù)的患者，若影像學檢查提示病灶局限于子宮±盆腔淋巴結(jié)受累，可先行外照射放療±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評估是否手術(shù)切除；或先行系統(tǒng)治療后根據(jù)治療效果再次評估是否手術(shù)切除和（或）放療。若影像學提示遠處轉(zhuǎn)移，則行系統(tǒng)治療±外照射放療或最佳支持治療。在治療過程中，需要密切關(guān)注患者的病情變化和身體狀況，及時調(diào)整治療方案，以提高患者的生活質(zhì)量和延長生存期。五、病理學評估原則5.1子宮相關(guān)評估對子宮的病理學評估包括多個方面。首先是子宮切除術(shù)的類型，不同的手術(shù)類型可能對后續(xù)的治療和預(yù)后產(chǎn)生影響。其次是標本的完整性，完整的標本有助于準確評估腫瘤的情況，而切開、碎瘤術(shù)后或其他不完整的標本可能會影響診斷的準確性。腫瘤位置（宮腔內(nèi)膜、子宮下段、息肉）、腫瘤大小、組織學類型、組織分化程度（如適用）、肌層浸潤（浸潤深度/肌層全層厚度，以mm為單位）、子宮頸間質(zhì)受累及LVSI（淋巴脈管間隙浸潤）等信息對于判斷腫瘤的惡性程度和預(yù)后也非常重要。例如，肌層浸潤深度越深，腫瘤的復(fù)發(fā)風險越高；LVSI陽性提示腫瘤可能存在轉(zhuǎn)移的風險。5.2其他受累組織/器官評估除了子宮本身，還需要對其他受累組織/器官進行評估，包括輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他可能受累的部位。這些部位的受累情況會影響腫瘤的分期和治療方案的選擇。例如，若輸卵管或卵巢受累，可能需要擴大手術(shù)范圍或增加化療的強度。5.3腹水細胞學檢查腹水細胞學檢查是判斷腫瘤是否擴散到腹腔的重要方法之一。通過檢查腹水中是否存在癌細胞，可以幫助醫(yī)生確定腫瘤的分期和制定治療方案。若腹水細胞學檢查陽性，提示腫瘤可能已經(jīng)擴散到腹腔，需要采取更積極的治療措施。5.4淋巴結(jié)評估淋巴結(jié)評估對于判斷腫瘤的轉(zhuǎn)移情況至關(guān)重要。前哨淋巴結(jié)需進行超分期以檢測較小腫瘤轉(zhuǎn)移灶，孤立腫瘤細胞分期為N0（i+），雖不會提高分期，但影響輔助治療決策。需要明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平（如盆腔，髂總及腹主動脈旁）、孤立腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目。術(shù)者或術(shù)中尋求病理咨詢完成前哨淋巴結(jié)組織標本的肉眼評價，以保證標本中包含淋巴結(jié)組織。準確的淋巴結(jié)評估能夠幫助醫(yī)生判斷腫瘤的預(yù)后，并制定相應(yīng)的治療方案，如是否需要進行淋巴結(jié)清掃或輔助化療。5.5其他評估對于Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者的組織標本進行雌激素和孕激素受體檢測，這有助于判斷患者是否適合接受內(nèi)分泌治療。由于診斷的可重復(fù)性存在爭議，在子宮內(nèi)膜癌，尤其是高級別腫瘤中進行腫瘤細胞的形態(tài)學評價以判斷組織學類型這一方法尚未成熟。對于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮行NTRK基因融合檢測，以尋找潛在的治療靶點。可考慮采用經(jīng)臨床實驗室改進修正計劃（CLIA）認證的實驗室所驗證的和（或）美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的分析方法檢測腫瘤突變負荷（TMB），TMB的檢測結(jié)果可能有助于指導治療決策和判斷預(yù)后。六、分子分型分析及推薦流程6.1分子亞型分類根據(jù)臨床預(yù)后，子宮內(nèi)膜癌可分為4種分子亞型，包括POLE突變型，錯配修復(fù)缺陷（mismatchrepair-deficient，dMMR）/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（microsatelliteinstability-high，MSI-H），無特異性分子譜（nospecificmolecularprofile，NSMP）及p53突變型。不同的分子亞型具有不同的生物學行為和預(yù)后。例如，POLE突變型通常預(yù)后較好，對化療可能更敏感；而p53突變型預(yù)后相對較差，治療難度較大。6.2檢測方法推薦新版指南建議，可考慮在子宮腫瘤初始評估時采用經(jīng)過CLIA認證的實驗室進行驗證的和（或）經(jīng)FDA批準的檢測方法進行全面的基因組分型。額外進行POLE突變（核酸外切酶結(jié)構(gòu)域的熱點突變）、錯配修復(fù)蛋白的免疫組化檢測或微衛(wèi)星穩(wěn)定的基因檢測及p53表達的免疫組化檢測有助于完善對子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織分型的大體病理學檢查評估。常規(guī)采用免疫組化（IHC）檢測評估MMR狀態(tài)，也可通過二代測序（NGS）基因組合或MSIPCR分析進行分子分型。如果IHC結(jié)果不明確，建議進行MSI檢測。應(yīng)進一步評估啟動子甲基化對MLH1缺失的影響，以評估表觀遺傳過程。通過準確的分子分型檢測，能夠為患者提供更精準的治療方案，提高治療效果。6.3臨床研究推薦強烈推薦已做分子分型的患者入組臨床研究。通過參與臨床研究，患者可以獲得最新的治療方法和藥物，同時也有助于進一步深入了解子宮內(nèi)膜癌的分子機制和治療效果，為未來的臨床治療提供更多的證據(jù)和經(jīng)驗。臨床研究的開展對于推動子宮內(nèi)膜癌的診療進展具有重要意義。七、新版指南更新要點的臨床意義7.1初治子宮內(nèi)膜癌不全手術(shù)分期后的治療修訂新版指南在初治子宮內(nèi)膜癌不全手術(shù)分期后的治療部分做了較大篇幅的修訂，這一更新具有重要的臨床意義。對于那些因各種原因?qū)е率中g(shù)分期不完整的患者，新版指南提供了更明確的后續(xù)治療建議，有助于避免治療不足或過度治療的情況發(fā)生。例如，根據(jù)患者的具體情況，如腫瘤的病理類型、分期、分子分型等，合理選擇補充手術(shù)、化療、放療等治療手段，能夠提高患者的生存率和生活質(zhì)量。這一修訂體現(xiàn)了指南對個體化治療的重視，為臨床醫(yī)生在處理這類復(fù)雜病例時提供了更科學、更實用的指導。7.2雙孕激素方案用于保留生育功能患者的意義首次推薦子宮內(nèi)膜癌保留生育功能患者的藥物治療可選擇雙孕激素方案，為有生育需求的患者提供了更多的治療選擇。雙孕激素方案可能具有更好的治療效果和安全性，能夠在有效控制腫瘤的同時，最大程度地保留患者的生育功能。這一推薦基于相關(guān)的臨床研究和實踐經(jīng)驗，為臨床醫(yī)生在制定保留生育功能的治療方案時提供了新的思路和依據(jù)。通過合理應(yīng)用雙孕激素方案，有望提高保留生育功能治療的成功率，滿足患者的生育愿望，同時也為子宮內(nèi)膜癌的治療帶來了新的突破。7.3子宮內(nèi)膜癌全身系統(tǒng)治療方案更新的影響子宮內(nèi)膜癌全身系統(tǒng)治療方案的更新反映了醫(yī)學研究的最新進展和臨床實踐的經(jīng)驗總結(jié)。新的治療方案可能具有更高的療效和更低的不良反應(yīng)，能夠為患者提供更有效的治療。例如，新的化療藥物組合或靶向治療藥物的應(yīng)用，可能能夠更精準地作用于腫瘤細胞，提高治療效果，同時減少對正常組織的損傷。這一更新要求臨床醫(yī)生及時了解和掌握新的治療方案，根據(jù)患者的具體情況合理選擇治療方法，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。八、指南在臨床實踐中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)8.1臨床應(yīng)用要點在臨床實踐中，醫(yī)生應(yīng)嚴格遵循《2025NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》的推薦，結(jié)合患者的具體情況，制定個體化的治療方案。在診斷過程中，要充分利用各種輔助檢查手段，準確判斷腫瘤的類型、分期和分子分型，為治療提供依據(jù)。在治療選擇上，要綜合考慮患者的年齡、身體狀況、生育需求等因素，合理選擇手術(shù)、化療、放療、靶向治療等治療方法。在隨訪過程中，要按照指南的要求，定期進行相關(guān)檢查，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。同時，醫(yī)生還應(yīng)加強與患者的溝通，充分告知患者治療方案的風險和收益，尊重患者的意愿和選擇。8.2面臨的挑戰(zhàn)盡管新版指南為子宮腫瘤的診療提供了重要的指導，但在臨床實踐中仍面臨一些挑戰(zhàn)。首先，指南的推薦是基于循證醫(yī)學證據(jù)，但在實際臨床工作中，每個患者的病情都具有獨特性，可能無法完全符合指南的標準，需要醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗和判斷進行靈活處理。其次，指南中的一些檢測方法和治療技術(shù)可能在某些地區(qū)難以開展，限制了指南的推廣和應(yīng)用。例如，一些基因檢測技術(shù)需要專業(yè)的實驗室和設(shè)備，以及高素質(zhì)的技術(shù)人員，在一些基層醫(yī)療機構(gòu)可能無法實施。此外，指南的更新速度可能無法跟上醫(yī)學研究的進展，臨床醫(yī)生需要不斷關(guān)注最新的研究成果，將其應(yīng)用于臨床實踐中。8.3應(yīng)對策略為了應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)不斷加強學習，提高自身的專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗。加強多學科協(xié)作，與病理科、影像科、腫瘤科等相關(guān)科室密切合作，共同制定治療方案。對于一些難以開展的檢測方法和治療技術(shù)，應(yīng)積極尋求上級醫(yī)療機構(gòu)的支持或參加相關(guān)的培訓，提高自身的能力。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的投入，提高醫(yī)療服務(wù)水平。此外，臨床醫(yī)生還應(yīng)積極參與臨床研究，為指南的更新和完善提供更多的證據(jù)和經(jīng)驗。九、未來研究方向9.1深入研究分子機制雖然目前對子宮腫瘤的分子分型有了一定的了解，但仍需要深入研究其分子機制，尋找更多的治療靶點。例如，進一步探索不同分子亞型的發(fā)病機制、信號通路以及它們之間的相互作用，為開發(fā)更有效的靶向治療