2025年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案3一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在何時完成？A.就診當時B.就診后1小時內(nèi)C.就診后24小時內(nèi)D.患者離院后3個工作日內(nèi)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)當在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.首次病程記錄的書寫時限要求是：A.患者入院后8小時內(nèi)B.患者入院后12小時內(nèi)C.患者入院后24小時內(nèi)D.患者入院后48小時內(nèi)4.搶救記錄的完成時限是：A.搶救結(jié)束后立即B.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后12小時內(nèi)D.搶救結(jié)束后24小時內(nèi)5.手術(shù)記錄應(yīng)當由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，必須由誰審閱簽名？A.科主任B.主治醫(yī)師C.術(shù)者D.住院總醫(yī)師6.關(guān)于病歷書寫中的簽名要求，以下哪項正確？A.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)師審核簽名B.進修醫(yī)師書寫的病歷，需經(jīng)接收進修的醫(yī)療機構(gòu)認定的指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名C.上級醫(yī)師修改病歷時，可直接覆蓋原記錄內(nèi)容D.電子病歷無需手寫簽名7.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”的記錄重點不包括：A.外院診斷名稱B.已使用的藥物劑量、療程及效果C.患者自行購買的保健品D.重要輔助檢查結(jié)果8.新生兒病歷中，“出生史”應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括：A.胎次、產(chǎn)次B.出生時體重、身長C.母親妊娠期健康狀況D.新生兒出生后首次排尿時間9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，其目的是：A.方便統(tǒng)計工作量B.確保電子病歷內(nèi)容的真實性、完整性C.提高書寫效率D.便于醫(yī)院管理10.關(guān)于死亡記錄的書寫要求，以下錯誤的是：A.應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成B.記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間C.死亡原因可僅記錄臨床初步判斷D.需記錄搶救經(jīng)過及死亡前的癥狀、體征11.門（急）診病歷中“診斷”部分的書寫要求是：A.僅記錄主要診斷B.需記錄全部診斷，包括初步診斷和修正診斷C.初步診斷不明確時可寫“待查”D.診斷名稱無需使用規(guī)范的疾病名稱12.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”的書寫要求，以下正確的是：A.住院醫(yī)師書寫即可，無需上級醫(yī)師簽名B.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成C.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄無需記錄對病情的分析D.查房記錄中只需記錄陽性體征，無需關(guān)注陰性體征13.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，以下哪項錯誤？A.上級醫(yī)師可以修改下級醫(yī)師書寫的病歷B.修改時應(yīng)當注明修改時間，修改人簽名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄D.已完成錄入打印并歸檔的病歷可以隨意修改14.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)當由哪三方共同核對并簽名？A.手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士B.科主任、護士長、患者家屬C.主刀醫(yī)師、住院醫(yī)師、器械護士D.麻醉醫(yī)師、患者、家屬15.產(chǎn)科病歷中“分娩記錄”的內(nèi)容不包括：A.分娩方式（順產(chǎn)、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）B.新生兒Apgar評分C.胎盤娩出時間、胎盤完整性D.產(chǎn)婦妊娠期體重增長情況二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、多選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑墨水、碳素墨水書寫D.文字工整，字跡清晰，表述準確2.現(xiàn)病史的內(nèi)容應(yīng)當包括：A.發(fā)病的誘因、時間、地點B.主要癥狀的特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素）C.伴隨癥狀，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀D.患者的飲食、睡眠、精神狀態(tài)等一般情況3.以下屬于病程記錄的是：A.日常病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.疑難病例討論記錄D.轉(zhuǎn)入記錄4.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)當包括：A.手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟C.術(shù)中出血、輸血、輸液情況D.術(shù)者及助手姓名5.電子病歷的基本要求包括：A.具有嚴格的復(fù)制管理功能B.具備患者診療信息的長期保存能力C.符合衛(wèi)生信息標準，滿足數(shù)據(jù)共享需求D.操作人員身份標識可重復(fù)使用三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.病歷書寫可以使用方言和不規(guī)范的簡化字。（）2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）3.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后48小時內(nèi)完成。（）4.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃三部分。（）5.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記，但應(yīng)當注明補記時間，并由參與搶救的醫(yī)師簽名。（）6.死亡病例討論記錄應(yīng)當在患者死亡后1周內(nèi)完成，必要時可邀請院外專家參加。（）7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員不得單獨錄入電子病歷。（）8.患者入院后，必須書寫一份完整的入院記錄，不可用入院記錄代替首次病程記錄。（）9.手術(shù)同意書、麻醉同意書等知情同意書只需患者簽名即可，無需醫(yī)師簽名。（）10.病歷中各項記錄的時間應(yīng)當具體到分鐘，采用24小時制記錄。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述門（急）診病歷的內(nèi)容組成及各部分的書寫要求。2.現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別是什么？請舉例說明。3.試述病程記錄中“日常病程記錄”的書寫頻率及重點內(nèi)容。4.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要差異有哪些？五、案例分析題（共15分）患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重2小時”于2023年10月10日10:00急診入院。急診查心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，10:30轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房。住院醫(yī)師小王于10月10日18:00完成入院記錄，首次病程記錄于10月11日9:00完成，內(nèi)容僅記錄“患者老年男性，既往有高血壓病史，本次因胸痛入院，診斷為冠心病、急性心肌梗死，予抗血小板、調(diào)脂治療”。10月10日22:00患者突發(fā)意識喪失，呼吸心跳驟停，立即予心肺復(fù)蘇，22:30恢復(fù)自主心律。搶救記錄由實習(xí)醫(yī)師小李于10月11日10:00補記，僅寫“患者突發(fā)心跳驟停，予心肺復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)”，未注明補記時間，無參與搶救醫(yī)師簽名。請根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》分析上述病歷書寫中的錯誤，并提出整改意見。參考答案一、單項選擇題1.A2.C3.A4.B5.C6.B7.C8.D9.B10.C11.C12.B13.D14.A15.D二、多項選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC三、判斷題1.×（需使用中文和規(guī)范漢字，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文）2.√（符合《病歷書寫基本規(guī)范》第十條）3.×（入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成）4.√（符合《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）5.×（搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，而非24小時）6.√（符合《病歷書寫基本規(guī)范》第二十五條）7.√（符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十三條）8.√（入院記錄與首次病程記錄內(nèi)容側(cè)重不同，不可替代）9.×（知情同意書需醫(yī)患雙方簽名，醫(yī)師需注明談話時間并簽名）10.√（時間記錄需具體到分鐘，采用24小時制）四、簡答題1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。書寫要求：①接診醫(yī)師應(yīng)在就診當時完成記錄；②首頁需填寫患者基本信息及藥物過敏史；③病歷記錄需包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見；④搶救患者時，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并注明補記時間及搶救者簽名；⑤對需復(fù)診的患者，應(yīng)記錄復(fù)診時間或具體建議。2.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療等全過程的詳細情況，重點記錄發(fā)病時間、誘因、癥狀特點、伴隨癥狀、診治經(jīng)過及目前狀態(tài)（如飲食、睡眠、二便等）；既往史是指患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。例如：患者因“發(fā)熱、咳嗽3天”就診，現(xiàn)病史應(yīng)詳細描述發(fā)熱的時間（如3天前）、體溫變化（最高39℃）、咳嗽性質(zhì)（干咳為主）、是否伴咳痰（無）、是否用藥（自行服用布洛芬，體溫可暫降）；既往史則需記錄患者5年前曾患“肺結(jié)核”（已治愈）、無藥物過敏史等。3.日常病程記錄的書寫頻率：對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。重點內(nèi)容包括：①患者自覺癥狀、心理狀態(tài)、飲食睡眠等一般情況；②生命體征、陽性體征的變化及新出現(xiàn)的體征；③輔助檢查結(jié)果的分析及臨床意義；④診療措施（如用藥、手術(shù)、操作）的執(zhí)行情況及療效、不良反應(yīng)；⑤上級醫(yī)師查房意見、會診意見；⑥患者及家屬的溝通情況（如病情告知、治療方案選擇）；⑦需要觀察的事項及下一步診療計劃。4.主要差異：①載體形式：電子病歷以數(shù)字化信息存儲，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)載體；②簽名方式：電子病歷需使用可靠的電子簽名（符合《電子簽名法》），紙質(zhì)病歷為手寫簽名；③修改規(guī)范：電子病歷需保留修改痕跡（包括修改時間、修改人、修改內(nèi)容），紙質(zhì)病歷需用雙線劃改并簽名；④復(fù)制管理：電子病歷需限制“拷貝-粘貼”功能，避免重復(fù)記錄，紙質(zhì)病歷無此限制；⑤保存要求：電子病歷需定期備份，保證長期可讀，紙質(zhì)病歷需妥善保管防止損毀；⑥共享性：電子病歷可通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)多部門、多機構(gòu)共享，紙質(zhì)病歷依賴實物傳遞。五、案例分析題錯誤分析：（1）首次病程記錄完成超時：患者10月10日10:30入院，首次病程記錄應(yīng)于入院后8小時內(nèi)（即18:30前）完成，但實際于10月11日9:00完成，違反《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條“首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成”的規(guī)定。（2）首次病程記錄內(nèi)容不完整：僅簡單記錄病史和診斷，未包含“病例特點”（如年齡、胸痛特點、心電圖結(jié)果）、“擬診討論”（診斷依據(jù)及鑒別診斷，如需與心絞痛、主動脈夾層鑒別）、“診療計劃”（如急診PCI指征、抗凝方案、監(jiān)護措施）三部分核心內(nèi)容。（3）搶救記錄補記超時且內(nèi)容不規(guī)范：患者22:00搶救，搶救記錄應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)（即次日4:00前）補記，實際于10月11日10:00補記，超過時限；記錄內(nèi)容過于簡略，未詳細記錄搶救時間（具體到分鐘）、措施（如胸外按壓頻率、除顫次數(shù)、使用的藥物名稱及劑量）、參與搶救人員；未注明補記時間，且無參與搶救醫(yī)師簽名。（4）入院記錄完成時間符合要求（10月10日18:00，入院后8.5小時內(nèi)），但需核查是否包含完整內(nèi)容（如主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等）。整改意見：（1）立即完善首次病程記錄：補充病例特點（如“老年男性，急性起病，胸痛持續(xù)2小時不緩解，心電圖ST段抬高”）、擬診討論（診斷依據(jù)：胸痛癥狀+心電圖改變；鑒別診斷：主動脈夾層可查CTA，肺栓塞可查D-二聚體）、診療計劃（如“立即聯(lián)系導(dǎo)管室行急診PCI，監(jiān)測心肌酶譜，予低分子肝素抗凝”），并由上級醫(yī)師審核簽名。（2）重新書寫搶救記錄：在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)（即10月11日4:00前）補記，內(nèi)容應(yīng)包括：①搶救時