2025年醫(yī)院醫(yī)保知識(shí)考試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三大核心體系不包括以下哪項(xiàng)？A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.商業(yè)健康保險(xiǎn)D.原新型農(nóng)村合作醫(yī)療（已整合）答案：C2.某職工醫(yī)保參保人在三級(jí)醫(yī)院住院，起付線為1200元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為20000元，報(bào)銷比例為85%。若不存在乙類項(xiàng)目自付部分，其可報(bào)銷金額為：A.（20000-1200）×85%=15980元B.20000×85%=17000元C.（20000-1200）×70%=13160元D.20000×70%=14000元答案：A3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人年度內(nèi)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，可享受：A.二次報(bào)銷（大病保險(xiǎn)）B.醫(yī)療救助C.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助D.不予報(bào)銷答案：A4.根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，參保人使用乙類藥品時(shí)：A.全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍B.需先自付一定比例（如10%），剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷C.完全由個(gè)人自費(fèi)D.由醫(yī)院承擔(dān)50%費(fèi)用答案：B5.以下哪類醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？A.符合“三個(gè)目錄”的住院手術(shù)費(fèi)B.因交通事故由第三方責(zé)任造成的傷害治療費(fèi)C.門診特殊病種（如糖尿?。┑臋z查費(fèi)D.按規(guī)定備案后的異地住院費(fèi)用答案：B6.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，正確的流程是：A.先住院治療→出院時(shí)直接結(jié)算→事后補(bǔ)辦備案B.先在參保地醫(yī)保部門備案→選擇聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院→住院治療→出院直接結(jié)算C.無(wú)需備案，直接在異地醫(yī)院住院→出院時(shí)提交材料回參保地報(bào)銷D.向醫(yī)院繳納全部費(fèi)用→出院后憑發(fā)票回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷答案：B7.某退休職工醫(yī)保參保人個(gè)人賬戶每月劃入標(biāo)準(zhǔn)為：本人上年度月平均養(yǎng)老金的4%。若其月養(yǎng)老金為6000元，則個(gè)人賬戶每月劃入金額為：A.6000×2%=120元（在職職工個(gè)人繳費(fèi)比例）B.6000×4%=240元C.固定金額100元D.不劃入個(gè)人賬戶（退休人員無(wú)個(gè)人賬戶）答案：B8.醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理是指：A.收入戶、支出戶由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理B.基金收入存入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政專戶撥付C.醫(yī)院自行管理醫(yī)保收入與支出D.醫(yī)保部門直接收取保費(fèi)并支付待遇答案：B9.以下哪種行為屬于醫(yī)保基金欺詐騙保行為？A.參保人因急診未備案在異地住院，出院后補(bǔ)辦備案B.醫(yī)院為患者提供超出診療需要的“套餐式”檢查C.醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)具處方，藥品數(shù)量符合醫(yī)保限用規(guī)定D.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o親屬用于門診購(gòu)藥答案：B（注：D選項(xiàng)也屬于欺詐騙保，但B更典型）10.2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：A.580元B.610元C.640元D.670元答案：C（根據(jù)2023年國(guó)家醫(yī)保局文件）11.參保人在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶購(gòu)藥時(shí)，不可支付的費(fèi)用是：A.醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥B.體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器械C.化妝品、保健品D.中藥飲片（符合目錄規(guī)定）答案：C12.醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查時(shí)，無(wú)權(quán)采取的措施是：A.查閱、復(fù)制與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.封存可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的資料C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月D.詢問(wèn)相關(guān)人員并制作調(diào)查筆錄答案：C（暫停結(jié)算需經(jīng)法定程序，非檢查時(shí)直接采?。?3.某居民醫(yī)保參保人因患白血病需進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，其住院費(fèi)用中“造血干細(xì)胞移植術(shù)”屬于：A.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄中的甲類項(xiàng)目B.醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目C.完全自費(fèi)項(xiàng)目D.僅限工傷保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目答案：B（多數(shù)復(fù)雜手術(shù)屬于乙類，需自付部分比例）14.參保人連續(xù)中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)超過(guò)（）個(gè)月的，重新繳費(fèi)后需等待（）個(gè)月才能享受住院報(bào)銷待遇？A.1；1B.2；2C.3；3（或各地規(guī)定的等待期，通常為3-6個(gè)月）D.6；6答案：C（注：具體期限以地方政策為準(zhǔn)，此處取常見(jiàn)值）15.醫(yī)保電子憑證的主要功能不包括：A.替代實(shí)體醫(yī)?？ㄟM(jìn)行醫(yī)保結(jié)算B.查詢個(gè)人醫(yī)保參保信息C.辦理異地就醫(yī)備案D.直接提取個(gè)人賬戶現(xiàn)金答案：D16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理中應(yīng)履行的義務(wù)不包括：A.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)B.確保參保人入院指征符合臨床規(guī)范C.優(yōu)先使用自費(fèi)藥品以提高醫(yī)院收入D.按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)答案：C17.參保人申請(qǐng)門診慢特病待遇認(rèn)定時(shí)，不需要提供的材料是：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（如檢查報(bào)告、出院小結(jié)）C.單位開(kāi)具的收入證明D.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明答案：C18.醫(yī)?；鸬闹С龇秶话ǎ篈.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用B.符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.國(guó)家醫(yī)保談判藥品費(fèi)用答案：C19.某醫(yī)院將未實(shí)際發(fā)生的“靜脈注射”費(fèi)用錄入醫(yī)保系統(tǒng)，這種行為屬于：A.分解收費(fèi)B.虛記費(fèi)用C.串換項(xiàng)目D.掛床住院答案：B20.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予報(bào)銷決定有異議時(shí)，可通過(guò)以下哪種途徑解決？A.直接向人民法院提起行政訴訟B.向醫(yī)保行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議C.到醫(yī)院吵鬧要求重新結(jié)算D.聯(lián)系媒體曝光答案：B二、判斷題（每題1分，共10分）1.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。（）答案：×（急診搶救等特殊情況可報(bào)銷）2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可用于支付家庭成員的體檢費(fèi)用。（）答案：√（根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，允許家庭成員共濟(jì)）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（起付線、報(bào)銷比例、封頂線按參保地政策，藥品目錄按就醫(yī)地）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將臨床不需要的檢查項(xiàng)目捆綁納入住院套餐收費(fèi)。（）答案：×（屬于違規(guī)收費(fèi)）5.參保人因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√（因自身故意行為導(dǎo)致）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年繳費(fèi)制，當(dāng)年未繳費(fèi)則次年無(wú)法享受待遇。（）答案：√7.醫(yī)保電子憑證由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一生成，一人一碼，全國(guó)通用。（）答案：√8.醫(yī)院為參保人開(kāi)具超過(guò)醫(yī)保限定支付范圍的藥品（如無(wú)適應(yīng)癥使用），屬于不合理用藥，涉及醫(yī)?；疬`規(guī)使用。（）答案：√9.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，可能被追究法律責(zé)任。（）答案：√10.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。（）答案：√（《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定）三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的具體內(nèi)容及其作用。答案：基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”包括《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》。-《藥品目錄》：規(guī)定了醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品范圍，分為甲類（全額報(bào)銷）、乙類（先自付部分再報(bào)銷）、丙類（自費(fèi)）。-《診療項(xiàng)目目錄》：明確了醫(yī)保支付的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料，分為甲類（全額報(bào)銷）、乙類（部分自付）。-《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》：限定了醫(yī)保支付的住院床位費(fèi)、門（急）診留觀床位費(fèi)等標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。作用：通過(guò)“三個(gè)目錄”規(guī)范醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，確?；鸷侠硎褂?，防止過(guò)度醫(yī)療。2.請(qǐng)說(shuō)明參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算的具體流程（以跨省住院為例）。答案：①備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和就診醫(yī)院（需為全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）。②就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ǖ絺浒傅漠惖蒯t(yī)院辦理住院登記。③結(jié)算：出院時(shí)，醫(yī)院系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人自付費(fèi)用，參保人只需支付自付部分。注：急診搶救未備案的，可先住院后補(bǔ)辦備案（部分地區(qū)允許）。3.列舉5種常見(jiàn)的醫(yī)?；鹌墼p騙保行為，并說(shuō)明其危害。答案：常見(jiàn)欺詐騙保行為包括：①虛記費(fèi)用：虛構(gòu)未發(fā)生的檢查、治療項(xiàng)目。②掛床住院：參保人未實(shí)際住院卻按住院結(jié)算。③串換項(xiàng)目：將自費(fèi)項(xiàng)目換成醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)（如將保健品串換為藥品）。④誘導(dǎo)住院：無(wú)指征收治參保人住院。⑤偽造病歷：編造虛假診斷或治療記錄。危害：導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，損害參保人權(quán)益，破壞醫(yī)保制度公平性，增加全體參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。4.簡(jiǎn)述職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別（至少4點(diǎn)）。答案：①參保對(duì)象：職工醫(yī)保面向在職職工及退休人員；居民醫(yī)保面向未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生兒童）。②繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（按月）；居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)貼（按年）。③待遇水平：職工醫(yī)保報(bào)銷比例更高（如住院80%-90%vs居民醫(yī)保60%-70%），有個(gè)人賬戶；居民醫(yī)保無(wú)個(gè)人賬戶（部分地區(qū)有小額門診統(tǒng)籌）。④繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（如25年）可享受退休后免繳待遇；居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)（繳一年保一年）。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，重點(diǎn)核查哪些內(nèi)容？（至少5項(xiàng)）答案：①參保人身份真實(shí)性（是否人證相符）。②診療行為合理性（是否符合臨床路徑、有無(wú)過(guò)度檢查）。③費(fèi)用明細(xì)真實(shí)性（是否存在虛記、多記費(fèi)用）。④項(xiàng)目收費(fèi)合規(guī)性（是否按物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）。⑤藥品/耗材使用規(guī)范性（是否符合醫(yī)保目錄限定支付范圍）。⑥入院/出院指征準(zhǔn)確性（是否存在分解住院、掛床住院）。四、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，某市職工醫(yī)保參保人（退休），2023年10月因“急性心肌梗死”在該市三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療15天。住院費(fèi)用明細(xì)如下：-床位費(fèi)：30元/天×15天=450元（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)25元/天）-檢查費(fèi)：8000元（其中甲類項(xiàng)目6000元，乙類項(xiàng)目2000元，乙類項(xiàng)目自付比例10%）-手術(shù)費(fèi)：15000元（甲類項(xiàng)目）-藥品費(fèi)：20000元（其中甲類藥品12000元，乙類藥品8000元，乙類藥品自付比例15%）-自費(fèi)項(xiàng)目（進(jìn)口心臟支架）：30000元已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為1200元，退休人員報(bào)銷比例為90%（政策范圍內(nèi)費(fèi)用），不考慮大病保險(xiǎn)。問(wèn)題：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需自付的總費(fèi)用。答案：步驟1：確定政策范圍內(nèi)費(fèi)用（需扣除自費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、乙類項(xiàng)目自付部分）-床位費(fèi)：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)25元/天×15天=375元，超標(biāo)準(zhǔn)部分450-375=75元（自費(fèi)）-檢查費(fèi)：甲類6000元全額納入；乙類2000元×（1-10%）=1800元納入-手術(shù)費(fèi)：15000元全額納入-藥品費(fèi)：甲類12000元全額納入；乙類8000元×（1-15%）=6800元納入-自費(fèi)項(xiàng)目：30000元（全額自費(fèi)）政策范圍內(nèi)費(fèi)用合計(jì)=375+6000+1800+15000+12000+6800=41975元步驟2：計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額報(bào)銷金額=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例=（41975-1200）×90%=40775×90%=36697.5元步驟3：計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用個(gè)人自付=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-報(bào)銷金額）+超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)+自費(fèi)項(xiàng)目+乙類項(xiàng)目自付部分=（41975-36697.5）+75+30000+（2000×10%+8000×15%）=5277.5+75+30000+（200+1200）=5277.5+75=5352.5；5352.5+30000=35352.5；35352.5+1400=36752.5元最終個(gè)人自付總費(fèi)用為36752.5元。案例2（10分）：某縣人民醫(yī)院（二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）2023年醫(yī)保檢查中發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：①呼吸科將“普通感冒”患者收治住院，實(shí)際住院期間僅進(jìn)行血常規(guī)檢查和口服感冒藥治療；②骨科為患者開(kāi)具“注射用頭孢曲松鈉”（醫(yī)保甲類藥品），但病歷中無(wú)細(xì)菌感染相關(guān)診斷記錄；③收費(fèi)處將“肌肉注射”（甲類項(xiàng)目，收費(fèi)5元）記錄為“靜脈注射”（乙類項(xiàng)目，收費(fèi)20元）；④藥房將參保人購(gòu)買的“維生素C片”（非醫(yī)保藥品）串換為“阿卡波糖片”（醫(yī)保藥品）進(jìn)行結(jié)算。問(wèn)題：指出上述行為分別屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型，并說(shuō)明依據(jù)。答案：①屬