2025年病歷書寫基本規(guī)范習(xí)題題目及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，以下關(guān)于病歷定義的描述，正確的是：A.病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料的匯總，僅包括客觀記錄B.病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷C.病歷僅指患者住院期間的病程記錄，不包括門診就診記錄D.病歷是患者自行記錄的健康檔案，不屬于醫(yī)療文書答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二條明確規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。選項(xiàng)A錯(cuò)誤，因病歷包括主觀和客觀記錄；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，門診病歷屬于病歷范疇；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄的醫(yī)療文書，非患者自行記錄。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，特殊情況下無(wú)法及時(shí)完成時(shí)，最晚應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記并注明？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.30分鐘D.6小時(shí)答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十一條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。但普通門急診病歷需“及時(shí)完成”，特殊情況（如搶救）補(bǔ)記時(shí)限為6小時(shí)。本題題干未明確為搶救場(chǎng)景，因此默認(rèn)“及時(shí)”通常指接診后30分鐘內(nèi)完成，故正確答案為C。3.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)限是患者入院后：A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫要求，以下描述錯(cuò)誤的是：A.由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需手術(shù)者審閱簽名B.應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成C.內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等D.手術(shù)記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書寫，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核答案：D解析：手術(shù)記錄必須由手術(shù)者或第一助手書寫（第一助手書寫時(shí)需手術(shù)者審閱簽名），實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)獨(dú)立書寫權(quán)限，需上級(jí)醫(yī)師審核。其他選項(xiàng)均符合《病歷書寫基本規(guī)范》第二十八條要求。5.搶救記錄的內(nèi)容不包括：A.患者生命體征變化情況B.搶救時(shí)間具體到分鐘（如10:05開始胸外按壓）C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.患者家屬的飲食偏好答案：D解析：搶救記錄需記錄搶救時(shí)間、措施、參與人員、患者生命體征變化及搶救效果等關(guān)鍵信息，患者家屬的飲食偏好與搶救無(wú)關(guān)，無(wú)需記錄（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）。6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，其修改權(quán)限應(yīng)遵循：A.低年資醫(yī)師可修改高年資醫(yī)師記錄B.僅上級(jí)醫(yī)師可修改下級(jí)醫(yī)師記錄C.誰(shuí)錄入誰(shuí)修改，修改時(shí)需保留原記錄痕跡D.所有醫(yī)務(wù)人員均可修改任意病歷答案：C解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十五條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員修改權(quán)限，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間、修改人，并保證修改痕跡可追溯。因此“誰(shuí)錄入誰(shuí)修改，保留痕跡”是核心原則。7.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.7日D.14日答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十五條規(guī)定，死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。8.關(guān)于入院記錄的書寫要求，以下正確的是：A.由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核B.應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成C.內(nèi)容僅包括主訴、現(xiàn)病史，無(wú)需記錄既往史D.可以使用“大致正常”“未見明顯異?！钡饶：硎龃鸢福築解析：入院記錄需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成（《病歷書寫基本規(guī)范》第十九條）。選項(xiàng)A錯(cuò)誤，因?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的入院記錄需上級(jí)醫(yī)師審核；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，既往史是入院記錄的必備內(nèi)容；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，病歷需客觀準(zhǔn)確，避免模糊表述。9.輸血治療知情同意書的內(nèi)容不包括：A.輸血指征B.輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果C.患者簽署的拒絕輸血意愿D.血液制品的生產(chǎn)廠家及批號(hào)答案：D解析：輸血治療知情同意書需包括輸血指征、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及患者/家屬簽名（《病歷書寫基本規(guī)范》第十條）。血液制品的生產(chǎn)廠家及批號(hào)屬于輸血記錄內(nèi)容，非知情同意書必備項(xiàng)。10.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，以下錯(cuò)誤的是：A.上級(jí)醫(yī)師可審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷B.修改時(shí)需用雙線劃去錯(cuò)誤內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨C.實(shí)習(xí)醫(yī)師可自行修改自己書寫的病歷，無(wú)需標(biāo)注修改人D.修改后需注明修改時(shí)間并簽名答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師修改病歷時(shí)也需按此規(guī)范操作，不可自行修改且不標(biāo)注（需上級(jí)醫(yī)師審核或本人按規(guī)范修改并簽名）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有：A.體溫單B.手術(shù)同意書C.會(huì)診記錄D.門診病歷復(fù)印件答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。門診病歷復(fù)印件屬于患者提供的外院資料，需歸入住院病歷保存，故D正確。2.病程記錄的內(nèi)容包括：A.患者病情變化及診療措施變更B.上級(jí)醫(yī)師查房意見C.會(huì)診意見D.患者飲食、睡眠情況答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。患者飲食、睡眠屬于病情觀察內(nèi)容，需記錄。3.以下需要患者或其法定代理人簽署知情同意書的情形有：A.胸腔穿刺術(shù)B.靜脈輸液C.胃癌根治術(shù)D.輸血治療答案：ACD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、麻醉、輸血等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。靜脈輸液屬于常規(guī)治療，無(wú)需簽署知情同意書（但需口頭告知）。4.關(guān)于上級(jí)醫(yī)師審核病歷的要求，正確的有：A.住院醫(yī)師書寫的入院記錄需主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核B.首次病程記錄需副主任醫(yī)師以上醫(yī)師審核C.搶救記錄需主持搶救的上級(jí)醫(yī)師審核D.手術(shù)記錄需手術(shù)者審核簽名答案：ACD解析：入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫后，需上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或以上）審核（《病歷書寫基本規(guī)范》第十九條）；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，需上級(jí)醫(yī)師審核，但未強(qiáng)制要求副主任醫(yī)師（第二十二條）；搶救記錄需主持搶救的上級(jí)醫(yī)師審核（第二十二條）；手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手書寫，需手術(shù)者審核簽名（第二十八條）。5.電子病歷的保存要求包括：A.長(zhǎng)期保存B.備份存儲(chǔ)C.任何人可隨時(shí)調(diào)閱D.防止篡改、丟失答案：ABD解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十條規(guī)定，電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年（門急診）或30年（住院），需長(zhǎng)期保存；第二十一條要求具備備份系統(tǒng)；第二十四條規(guī)定嚴(yán)格訪問(wèn)權(quán)限，防止篡改、丟失。選項(xiàng)C錯(cuò)誤，因電子病歷需嚴(yán)格權(quán)限管理，非任何人可隨意調(diào)閱。三、判斷題（每題2分，共10分，正確劃“√”，錯(cuò)誤劃“×”）1.病歷書寫可以使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需修改時(shí)可用紅色墨水標(biāo)注。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需修改時(shí)用雙線劃改，保留原記錄，不可用紅色墨水覆蓋（紅色墨水僅用于上級(jí)醫(yī)師修改、補(bǔ)充或更正時(shí)標(biāo)注）。2.患者意識(shí)不清且無(wú)近親屬在場(chǎng)時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施緊急醫(yī)療措施，無(wú)需補(bǔ)記知情同意過(guò)程。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第十條規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)簽署知情同意書的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：×解析：死亡記錄需在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫后，需上級(jí)醫(yī)師審核并簽名（《病歷書寫基本規(guī)范》第二十四條）。4.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：√解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條明確規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。5.門急診病歷中，對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽名。（）答案：√解析：符合《病歷書寫基本規(guī)范》第十條關(guān)于知情同意的規(guī)定。四、案例分析題（共55分）案例1（15分）：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月5日10:00就診于某醫(yī)院急診科。接診醫(yī)師李某未及時(shí)書寫病歷，于10:30搶救結(jié)束后補(bǔ)記，記錄內(nèi)容為：“患者胸痛，給予硝酸甘油舌下含服，癥狀緩解。”未注明補(bǔ)記時(shí)間，且簽名為實(shí)習(xí)醫(yī)師王某。問(wèn)題：指出該門急診病歷書寫中的5處錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確規(guī)范。答案：（1）錯(cuò)誤1：接診醫(yī)師未及時(shí)書寫病歷。規(guī)范：門急診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成；因搶救未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明（《病歷書寫基本規(guī)范》第十一條）。（2）錯(cuò)誤2：病歷內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)略，未記錄關(guān)鍵信息。規(guī)范：門急診病歷需記錄主訴（胸痛2小時(shí)）、現(xiàn)病史（胸痛性質(zhì)、部位、伴隨癥狀、既往病史等）、查體（生命體征、心肺聽診結(jié)果）、輔助檢查（心電圖、心肌酶結(jié)果）、診斷及處理措施（具體用藥劑量、給藥途徑）等（第十一條）。（3）錯(cuò)誤3：未注明補(bǔ)記時(shí)間。規(guī)范：補(bǔ)記病歷時(shí)需注明“補(bǔ)記于XX時(shí)間”（第十一條）。（4）錯(cuò)誤4：簽名為實(shí)習(xí)醫(yī)師王某。規(guī)范：門急診病歷應(yīng)由接診醫(yī)師（李某）簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名（第八條）。（5）錯(cuò)誤5：未記錄患者知情同意情況（如使用硝酸甘油的風(fēng)險(xiǎn)告知）。規(guī)范：對(duì)需患者知情的診療措施，應(yīng)記錄告知內(nèi)容及患者/家屬意見（第十條）。案例2（20分）：患者劉某，女，45歲，因“腹痛3天”于2023年11月1日9:00入院。住院醫(yī)師趙某于11月2日10:00完成入院記錄，內(nèi)容遺漏既往“膽囊結(jié)石”病史；首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師張某書寫，未標(biāo)注上級(jí)醫(yī)師審核簽名；11月3日因病情變化行急診手術(shù)，手術(shù)記錄由器械護(hù)士代筆，僅記錄“切除病變組織”，未描述具體手術(shù)步驟；術(shù)后病程記錄中，趙某將“血壓80/50mmHg”錯(cuò)寫為“180/50mmHg”，直接涂黑修改，未保留原記錄。問(wèn)題：分析該住院病歷書寫中的6處違規(guī)點(diǎn)，并闡述正確做法。答案：（1）違規(guī)1：入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。正確做法：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（劉某11月1日9:00入院，趙某11月2日10:00完成，超時(shí)）（第十九條）。（2）違規(guī)2：入院記錄遺漏既往史。正確做法：入院記錄需完整記錄既往史，包括膽囊結(jié)石等重要病史（第十九條）。（3）違規(guī)3：首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫且無(wú)上級(jí)審核。正確做法：首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)師）書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)獨(dú)立書寫權(quán)限；記錄完成后需上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）審閱并簽名（第二十二條）。（4）違規(guī)4：手術(shù)記錄由器械護(hù)士代筆。正確做法：手術(shù)記錄必須由手術(shù)者或第一助手書寫，器械護(hù)士非醫(yī)務(wù)人員，無(wú)書寫權(quán)限（第二十八條）。（5）違規(guī)5：手術(shù)記錄內(nèi)容不完整。正確做法：手術(shù)記錄需詳細(xì)描述手術(shù)步驟（如探查情況、病變部位、切除范圍、止血方式等），“切除病變組織”表述模糊（第二十八條）。（6）違規(guī)6：病歷修改方式錯(cuò)誤。正確做法：錯(cuò)字應(yīng)使用雙線劃去（如“180”改為“80”時(shí)，劃去“180”并在上方寫“80”），保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間及修改人簽名（第七條）。案例3（20分）：患者陳某，男，72歲，因“急性心肌梗死”于2023年12月10日22:00收入CCU，值班醫(yī)師于22:30完成首次病程記錄，未記錄鑒別診斷；22:45患者出現(xiàn)室顫，立即行電除顫搶救，搶救于23:10結(jié)束，但搶救記錄于12月11日10:00補(bǔ)記，僅記錄“患者室顫，給予電除顫1次”；患者家屬拒絕冠狀動(dòng)脈造影，醫(yī)師未簽署拒絕醫(yī)療同意書，僅在病程記錄中寫“家屬拒絕造影，后果自負(fù)”；患者于12月12日死亡，死亡記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，死亡病例討論于12月20日完成。問(wèn)題：指出該病歷中的7處錯(cuò)誤，并說(shuō)明依據(jù)。答案：（1）錯(cuò)誤1：首次病程記錄