2025年三甲醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》，醫(yī)院需建立并落實(shí)的18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度中，不包括以下哪項(xiàng)？A.首診負(fù)責(zé)制度B.手術(shù)安全核查制度C.臨床路徑管理制度D.危急值報(bào)告制度答案：C解析：18項(xiàng)核心制度包括首診負(fù)責(zé)、三級查房、會診、分級護(hù)理、值班和交接班、疑難病例討論、急危重癥搶救、術(shù)前討論、死亡病例討論、查對、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、臨床用血審核、信息安全管理、病歷管理、抗菌藥物分級管理、危急值報(bào)告、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度。臨床路徑管理屬于醫(yī)療質(zhì)量管理工具，非核心制度。2.關(guān)于“患者身份識別”的評審要求，以下哪項(xiàng)不符合標(biāo)準(zhǔn)？A.至少使用兩種身份識別方式（如姓名+住院號）B.門診患者可僅使用姓名識別C.手術(shù)患者需在麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三次核查D.新生兒需同時核對母親姓名和新生兒腳印/手環(huán)信息答案：B解析：門診患者身份識別同樣需至少兩種方式（如姓名+就診號/身份證號），防止同名混淆；僅使用姓名可能導(dǎo)致錯誤，不符合患者安全要求。3.三級醫(yī)院評審中，對“病歷書寫時限”的要求是：入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：D解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。4.醫(yī)院感染管理中，“清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）預(yù)防使用抗菌藥物”的時間要求是：A.術(shù)前0.5-2小時給藥，術(shù)后不超過24小時B.術(shù)前1小時給藥，術(shù)后不超過48小時C.術(shù)前2小時給藥，術(shù)后不超過72小時D.術(shù)前不用藥，術(shù)后根據(jù)情況使用答案：A解析：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確，清潔手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml時可追加一劑，總預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時（如心臟手術(shù)）。5.三級醫(yī)院評審中，“危急值報(bào)告制度”要求臨床科室接獲危急值后，處理時間應(yīng)不超過：A.10分鐘B.30分鐘C.1小時D.2小時答案：B解析：評審標(biāo)準(zhǔn)要求，檢驗(yàn)、檢查部門發(fā)現(xiàn)危急值后需立即通知臨床科室，臨床科室接獲后需在30分鐘內(nèi)完成評估和處理，并記錄處理措施及結(jié)果。6.關(guān)于“手術(shù)分級管理”，三級醫(yī)院可開展的最高級別手術(shù)是：A.一級手術(shù)（簡單、風(fēng)險(xiǎn)低）B.二級手術(shù)（有一定風(fēng)險(xiǎn)）C.三級手術(shù)（技術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較高）D.四級手術(shù)（技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高）答案：D解析：手術(shù)分為四級，四級手術(shù)為最高級別（如復(fù)雜器官移植、難度極高的腫瘤切除術(shù)等），三級醫(yī)院需具備開展四級手術(shù)的能力，且需經(jīng)醫(yī)院手術(shù)管理委員會審批并備案。7.護(hù)理質(zhì)量評審中，“分級護(hù)理制度”要求對特級護(hù)理患者的巡視間隔為：A.每15-30分鐘B.每1小時C.每2小時D.每4小時答案：A解析：特級護(hù)理適用于病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者，護(hù)理要求包括24小時專人護(hù)理，每15-30分鐘巡視一次，觀察生命體征及病情變化。8.醫(yī)院藥事管理中，“特殊使用級抗菌藥物”的處方權(quán)限屬于：A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師及以上D.臨床藥師答案：C解析：特殊使用級抗菌藥物需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）開具處方。9.應(yīng)急管理評審中，醫(yī)院需每幾年至少開展1次全院性多部門聯(lián)合應(yīng)急演練？A.半年B.1年C.2年D.3年答案：B解析：《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》要求，醫(yī)院應(yīng)制定年度應(yīng)急演練計(jì)劃，至少每1年開展1次全院性多部門聯(lián)合演練（如火災(zāi)、群體傷、傳染病暴發(fā)等），每半年開展1次專項(xiàng)演練。10.關(guān)于“電子病歷應(yīng)用水平分級”，三級醫(yī)院評審要求至少達(dá)到幾級？A.3級（部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換）B.4級（全院信息共享）C.5級（醫(yī)療決策支持）D.6級（全流程閉環(huán)管理）答案：B解析：2022年評審標(biāo)準(zhǔn)明確，三級醫(yī)院電子病歷應(yīng)用水平需至少達(dá)到4級（全院范圍內(nèi)不同部門間數(shù)據(jù)交換，支持醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性），鼓勵達(dá)到5級及以上。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.以下屬于“患者安全目標(biāo)”核心內(nèi)容的是：A.正確識別患者身份B.強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理C.防范與減少醫(yī)院感染D.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生答案：ABCD解析：國家衛(wèi)生健康委《患者安全目標(biāo)（2023-2025年）》包括6大目標(biāo)：正確識別患者身份、強(qiáng)化圍手術(shù)期安全管理、防范與減少醫(yī)院感染、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、防范用藥錯誤、提升管路安全管理。2.病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：A.入院記錄完整性B.手術(shù)記錄及時性C.知情同意書簽署規(guī)范性D.死亡病例討論記錄時效性答案：ABCD解析：病歷質(zhì)控覆蓋環(huán)節(jié)包括：入院記錄24小時內(nèi)完成、手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成、有創(chuàng)操作/手術(shù)/特殊檢查前知情同意簽署、死亡病例討論在患者死亡后1周內(nèi)完成等。3.醫(yī)院感染管理的“三管”防控指的是：A.中心靜脈導(dǎo)管B.導(dǎo)尿管C.氣管插管/氣管切開D.胃管答案：ABC解析：“三管”防控是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)，指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、氣管插管/氣管切開相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防與控制。4.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的組成人員包括：A.醫(yī)院分管院長B.藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人C.臨床科室專家D.護(hù)理部門負(fù)責(zé)人答案：ABCD解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會由醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床檢驗(yàn)等部門負(fù)責(zé)人和具有高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，分管院長任主任委員。5.三級醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理”要求包括：A.建立醫(yī)療技術(shù)分級管理制度B.對限制類技術(shù)實(shí)施備案管理C.定期開展技術(shù)臨床應(yīng)用安全性、有效性評估D.禁止開展未列入目錄的新技術(shù)答案：ABC解析：根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，三級醫(yī)院需建立醫(yī)療技術(shù)分級管理（禁止類、限制類、允許類），限制類技術(shù)需向衛(wèi)生行政部門備案；需定期評估技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；允許開展經(jīng)倫理審查、符合臨床需要的新技術(shù)（需備案或?qū)徟Ｈ?、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述“手術(shù)安全核查制度”的實(shí)施流程及三方參與人員。答案：手術(shù)安全核查是防止手術(shù)錯誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，流程分為三步：（1）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標(biāo)識，確認(rèn)禁食禁飲情況、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果等。（2）手術(shù)開始前：三方核對手術(shù)器械、耗材、藥品準(zhǔn)備情況，確認(rèn)手術(shù)名稱、術(shù)者、麻醉方式及用藥，確認(rèn)患者體位是否符合手術(shù)要求。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針等物品數(shù)量，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本標(biāo)識及送檢情況，記錄麻醉記錄、手術(shù)記錄關(guān)鍵信息，評估患者術(shù)后復(fù)蘇狀態(tài)及交接注意事項(xiàng)。2.簡述“危急值報(bào)告制度”中“危急值”的定義及報(bào)告流程。答案：危急值是指患者檢查/檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常，若不及時處理可能危及生命的臨界值。報(bào)告流程如下：（1）檢查/檢驗(yàn)部門發(fā)現(xiàn)危急值后，立即復(fù)核結(jié)果（如為儀器自動報(bào)警需人工確認(rèn)），確認(rèn)無誤后，通過電話/信息系統(tǒng)通知臨床科室指定人員（值班醫(yī)師或護(hù)士），并記錄通知時間、接報(bào)人員姓名。（2）臨床科室接報(bào)后，接報(bào)人員需復(fù)述危急值內(nèi)容，確認(rèn)無誤；30分鐘內(nèi)完成對患者的評估（如生命體征、癥狀體征），采取相應(yīng)處理措施（如調(diào)整治療、緊急會診、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室等）。（3）處理完成后，需在病歷中記錄危急值內(nèi)容、接報(bào)時間、處理措施及處理后結(jié)果。（4）檢查/檢驗(yàn)部門需保存危急值報(bào)告記錄（包括時間、患者信息、結(jié)果、通知方式、接報(bào)人員等），定期匯總分析。3.簡述“醫(yī)院感染暴發(fā)”的定義及處理流程。答案：醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。處理流程如下：（1）臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門；感染管理部門核實(shí)后，2小時內(nèi)向分管院長及衛(wèi)生行政部門報(bào)告。（2）調(diào)查：組織多部門（感染管理、臨床、檢驗(yàn)、藥學(xué)等）開展流行病學(xué)調(diào)查，確定感染源（如病原體、感染途徑）、感染病例范圍（時間、地點(diǎn)、人群）。（3）控制：采取隔離患者（如接觸隔離、空氣隔離）、暫停相關(guān)操作（如疑似污染的診療操作）、環(huán)境消毒（針對污染區(qū)域）、加強(qiáng)手衛(wèi)生及個人防護(hù)（醫(yī)務(wù)人員）等措施。（4）總結(jié)：暴發(fā)終止后1周內(nèi)，形成總結(jié)報(bào)告，分析原因，提出改進(jìn)措施（如修訂操作規(guī)范、加強(qiáng)培訓(xùn)、完善監(jiān)測），并跟蹤整改效果。四、案例分析題（共35分）案例背景：某三甲醫(yī)院急診科接診1名車禍患者（男性，45歲，無家屬陪同），診斷為“多發(fā)傷（脾破裂、右股骨骨折）”，需緊急手術(shù)?；颊咭庾R模糊，無法簽署手術(shù)同意書，手機(jī)聯(lián)系家屬顯示關(guān)機(jī)。問題1：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及評審標(biāo)準(zhǔn)，此時應(yīng)如何處理手術(shù)同意書簽署問題？（10分）答案：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第二十四條，因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。具體流程：（1）由急診科值班醫(yī)師評估患者病情，確認(rèn)屬于“緊急情況”（不立即手術(shù)將危及生命）。（2）聯(lián)系醫(yī)院總值班（夜間）或醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人（白天），匯報(bào)病情及無法取得家屬同意的情況。（3）經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人（如醫(yī)務(wù)科主任、總值班）批準(zhǔn)后，簽署“緊急手術(shù)同意書”，記錄批準(zhǔn)人姓名、職務(wù)及批準(zhǔn)時間。（4）在病歷中詳細(xì)記錄患者病情、無法取得家屬同意的原因（如聯(lián)系家屬未果）、請示過程及批準(zhǔn)結(jié)果。案例背景：術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)高熱（39.5℃）、切口紅腫滲液，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞18×10?/L，C反應(yīng)蛋白120mg/L，切口分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌（MRSA）。問題2：從醫(yī)院感染管理角度，需重點(diǎn)核查哪些環(huán)節(jié)？（15分）答案：需重點(diǎn)核查以下環(huán)節(jié)：（1）手術(shù)環(huán)境：手術(shù)室空氣潔凈度（Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)在百級層流手術(shù)室）、物體表面消毒效果（如手術(shù)臺、器械臺）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況（術(shù)前刷手、術(shù)中無菌操作）。（2）器械管理：手術(shù)器械清洗消毒流程（是否遵循“清洗-消毒-滅菌”規(guī)范）、滅菌效果監(jiān)測（如生物監(jiān)測、化學(xué)指示卡）、一次性耗材是否符合無菌要求。（3）圍手術(shù)期預(yù)防用藥：是否在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)使用抗菌藥物（如針對金黃色葡萄球菌的頭孢類）、用藥劑量是否符合指南、術(shù)后是否超時限用藥（預(yù)防用藥一般不超過24小時）。（4）術(shù)后護(hù)理：切口換藥是否遵循無菌操作（如戴無菌手套、消毒范圍）、換藥頻率是否符合規(guī)范（如滲液較多時需每日更換）、護(hù)理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率（接觸患者前后是否洗手/使用手消劑）。（5）病原學(xué)監(jiān)測：是否在切口感染初期及時采集標(biāo)本（如分泌物、血液）進(jìn)行培養(yǎng)+藥敏，是否根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物（如MRSA需使用萬古霉素或利奈唑胺）。案例背景：患者康復(fù)出院后，其家屬以“手術(shù)前未充分溝通風(fēng)險(xiǎn)”為由向醫(yī)院投訴，要求賠償。問題3：根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》及評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)如何處理該醫(yī)療糾紛？（10分）答案：處理流程如下：（1）投訴接待：醫(yī)務(wù)部門或醫(yī)患關(guān)系辦公室24小時內(nèi)接待家屬，記錄投訴內(nèi)容（風(fēng)險(xiǎn)溝通不足的具體環(huán)節(jié)，如未告知術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)），安撫情緒。（2）調(diào)查核實(shí)：調(diào)閱病歷（手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、溝通記錄）、查看監(jiān)控（如術(shù)前溝通場景）、詢問參與醫(yī)務(wù)人員（手術(shù)醫(yī)師、管床護(hù)士），確認(rèn)溝通是否符合規(guī)范（如是否使用患者易懂的語言、是否