一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，56歲，因“胃癌晚期伴惡液質(zhì)”于2025年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，血壓控制尚可，無糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者于2024年10月確診為胃癌，行胃癌根治術(shù)，術(shù)后行6周期化療。近3個(gè)月來，患者出現(xiàn)明顯食欲減退，進(jìn)食量較前減少約70%，體重進(jìn)行性下降，伴乏力、貧血、低蛋白血癥等癥狀，為進(jìn)一步改善營(yíng)養(yǎng)狀況入院。（三）病情描述入院時(shí)，患者精神萎靡，面色蒼白，體型消瘦。主訴近1周惡心、嘔吐癥狀明顯，每日嘔吐1-2次，為胃內(nèi)容物，量約100-150ml。伴有持續(xù)性上腹部隱痛，疼痛評(píng)分（NRS）為4分?；颊咦允雒咳者M(jìn)食量極少，以流質(zhì)食物為主，約200-300ml，且進(jìn)食后易出現(xiàn)腹脹。（四）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：身高172cm，體重42kg，體重指數(shù)（BMI）14.1kg/m2。皮膚彈性差，眼窩凹陷，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白82g/L（正常參考值120-160g/L），血清白蛋白25g/L（正常參考值35-50g/L），前白蛋白100mg/L（正常參考值200-400mg/L），總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常參考值1.1-3.2×10?/L），血清總蛋白50g/L（正常參考值65-85g/L），血清鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血清鉀3.0mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L）。影像學(xué)檢查：腹部CT示胃癌術(shù)后改變，腹腔內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶，腸管擴(kuò)張，少量腹腔積液。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，評(píng)分5分（年齡＞70歲1分，BMI＜18.53分，近期體重下降＞5%1分），存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（五）評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，屬于惡液質(zhì)狀態(tài)，表現(xiàn)為體重顯著下降、低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等。心理狀態(tài)評(píng)估：患者因病情嚴(yán)重、身體不適，出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，對(duì)治療缺乏信心。功能狀態(tài)評(píng)估：患者活動(dòng)耐力明顯下降，日常生活部分依賴，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）為50分。二、護(hù)理問題與診斷（一）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、進(jìn)食量減少、腫瘤消耗增加有關(guān)?；颊呓?個(gè)月體重下降約15kg，BMI為14.1kg/m2，血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均明顯低于正常水平。（二）體液不足與嘔吐、進(jìn)食量少導(dǎo)致液體攝入不足有關(guān)。患者眼窩凹陷，皮膚彈性差，血清鈉、鉀等電解質(zhì)紊亂，提示存在體液不足。（三）活動(dòng)無耐力與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血導(dǎo)致機(jī)體能量供應(yīng)不足有關(guān)。患者KPS評(píng)分為50分，日常生活部分依賴，稍活動(dòng)即感乏力。（四）焦慮與疾病預(yù)后不佳、身體不適有關(guān)。患者表現(xiàn)出情緒低落、對(duì)治療缺乏信心，自述夜間睡眠差。（五）潛在并發(fā)癥：感染與機(jī)體免疫力低下（總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低）有關(guān)?；颊呖偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L，低于正常參考值，易發(fā)生感染。（六）急性疼痛：上腹部隱痛與腫瘤侵犯有關(guān)。患者疼痛評(píng)分（NRS）為4分，影響患者的進(jìn)食和休息。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者惡心、嘔吐癥狀減輕，每日嘔吐次數(shù)減少至0-1次?；颊呱细共刻弁淳徑猓弁丛u(píng)分（NRS）降至2分以下?；颊呙咳者M(jìn)食量增加至500-600ml，能耐受流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。糾正患者電解質(zhì)紊亂，血清鈉恢復(fù)至135-145mmol/L，血清鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L?；颊呓箲]情緒有所改善，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到5-6小時(shí)。（二）中期目標(biāo)（入院2-4周）患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到初步改善，體重增加1-2kg，血清白蛋白升至28-30g/L，前白蛋白升至150-200mg/L。患者血紅蛋白升至90-100g/L，貧血癥狀有所緩解?；颊呋顒?dòng)耐力提高，KPS評(píng)分升至60-70分，日常生活能部分自理?；颊呖偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)升至1.0×10?/L以上，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院1-3個(gè)月）患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，體重穩(wěn)定在45-48kg，BMI達(dá)到15.5-16.5kg/m2，血清白蛋白、前白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)至接近正常水平?；颊吣軌蚰褪苷ｏ嬍?，進(jìn)食量達(dá)到每日1000-1500ml?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，積極配合治療和護(hù)理，焦慮、抑郁情緒基本消失?；颊邿o感染等并發(fā)癥發(fā)生，病情穩(wěn)定。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（1）選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，初期選用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如百普力），其易消化吸收，能減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。待患者胃腸道功能逐漸恢復(fù)后，逐漸過渡到整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如能全素）。（2）確定喂養(yǎng)途徑和方式：患者初期因惡心、嘔吐明顯，采用鼻胃管喂養(yǎng)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度，初始速度為20-30ml/h，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加，最大速度不超過100ml/h。每日輸注量從500ml開始，逐漸增加至1000-1500ml。（3）監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)反應(yīng)：密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。如出現(xiàn)腹脹，可減慢輸注速度或暫停喂養(yǎng)；如出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)檢查營(yíng)養(yǎng)制劑的溫度、濃度是否適宜，必要時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)制劑或遵醫(yī)囑使用止瀉藥物。腸外營(yíng)養(yǎng)支持在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。通過中心靜脈導(dǎo)管輸注，營(yíng)養(yǎng)液配方根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果制定，包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質(zhì)等。初始劑量為每日1000-1500kcal，根據(jù)患者的耐受情況和營(yíng)養(yǎng)需求逐漸調(diào)整。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的血糖、血脂、肝腎功能等指標(biāo)，防止出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。飲食指導(dǎo)（1）指導(dǎo)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，避免空腹時(shí)間過長(zhǎng)。（2）給予高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥等。（3）避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以及易產(chǎn)氣的食物（如牛奶、豆類等）。（4）鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以糾正體液不足。（二）癥狀護(hù)理惡心、嘔吐護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊、甲氧氯普胺等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（2）保持病室環(huán)境整潔、安靜，避免異味刺激。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)食后取半臥位，休息30分鐘左右，以減少嘔吐的發(fā)生。（4）嘔吐后及時(shí)清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口，保持口腔清潔。疼痛護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整藥物劑量和用藥時(shí)間。（2）采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等，幫助患者緩解疼痛。（3）密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。貧血護(hù)理（1）遵醫(yī)囑給予鐵劑、維生素B??、葉酸等藥物治療，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)食含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉、菠菜等。（3）監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白水平的變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血治療。電解質(zhì)紊亂護(hù)理（1）根據(jù)患者的電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈉、鉀等電解質(zhì)。如靜脈輸注氯化鈉注射液、氯化鉀注射液等。（2）密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充劑量。（3）鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鈉、鉀豐富的食物，如咸菜、香蕉、橙子等。（三）心理護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案和護(hù)理措施，使其了解病情，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、冥想等方法緩解焦慮情緒，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物治療。（四）功能鍛煉根據(jù)患者的身體狀況，制定個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃。初期指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢伸縮等，每日2-3次，每次10-15分鐘。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，如床邊站立、緩慢行走等，每日2-3次，每次15-30分鐘。鍛煉過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止鍛煉，并采取相應(yīng)的處理措施。（五）感染預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，定期更換導(dǎo)管敷料，保持導(dǎo)管通暢。保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日進(jìn)行空氣消毒。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔、皮膚清潔。密切觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的治療措施。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）短期效果評(píng)價(jià)（入院1周后）癥狀改善情況：患者惡心、嘔吐癥狀明顯減輕，每日嘔吐次數(shù)減少至0次。上腹部疼痛緩解，疼痛評(píng)分（NRS）降至1分。進(jìn)食情況：患者每日進(jìn)食量增加至600ml，能耐受半流質(zhì)飲食，進(jìn)食后腹脹癥狀減輕。電解質(zhì)指標(biāo)：血清鈉升至136mmol/L，血清鉀升至3.6mmol/L，電解質(zhì)紊亂得到糾正。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒有所改善，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6小時(shí)。（二）中期效果評(píng)價(jià)（入院4周后）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：患者體重增加1.5kg，達(dá)到43.5kg。血清白蛋白升至29g/L，前白蛋白升至160mg/L。貧血改善：血紅蛋白升至92g/L，貧血癥狀有所緩解。功能狀態(tài)：患者活動(dòng)耐力提高，KPS評(píng)分升至65分，日常生活能部分自理。免疫功能：總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升至1.1×10?/L，感染風(fēng)險(xiǎn)降低。（三）長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)（入院3個(gè)月后）營(yíng)養(yǎng)狀況：患者體重穩(wěn)定在46kg，BMI達(dá)到15.8kg/m2。血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至210mg/L，總蛋白升至62g/L，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)接近正常水平。進(jìn)食情況：患者能夠耐受正常飲食，每日進(jìn)食量達(dá)到1200ml。心理狀態(tài)：患者心理狀態(tài)良好，積極配合治療和護(hù)理，焦慮、抑郁情緒基本消失。并發(fā)癥情況：患者住院期間未發(fā)生感染等并發(fā)癥，病情穩(wěn)定。（四）數(shù)據(jù)分析通過對(duì)患者入院前后各項(xiàng)指標(biāo)的對(duì)比分析，可見營(yíng)養(yǎng)支持方案取得了較好的效果?；颊叩捏w重、BMI、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有明顯改善，電解質(zhì)紊亂得到糾正，疼痛、惡心、嘔吐等癥狀得到緩解，活動(dòng)耐力和免疫功能提高，心理狀態(tài)改善，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持方案制定合理，根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)需求，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的種類和劑量，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。癥狀護(hù)理措施有效，通過藥物治療和非藥物干預(yù)相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的惡心、嘔吐、疼痛等癥狀，提高了患者的舒適度。心理護(hù)理和功能鍛煉貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，幫助患者緩解了焦慮情緒，提高了活動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。（二）存在的問題與不足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中，患者曾出現(xiàn)短暫的腹脹、腹瀉癥狀，雖然及時(shí)采取了處理措施，但影響了營(yíng)養(yǎng)制劑的輸注進(jìn)度?；颊叱跗趯?duì)鼻胃管喂養(yǎng)的依從性較差，存在抵觸情緒，增加了護(hù)理難度。功能鍛煉計(jì)劃的執(zhí)行不夠嚴(yán)格，患者有時(shí)因乏力等原因未能按時(shí)完成鍛煉任務(wù)。（三）改進(jìn)措施在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，密切觀察胃腸道反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整輸注速度和營(yíng)養(yǎng)制劑的濃度。對(duì)于易出現(xiàn)腹脹、