一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本情況張某，男性，52歲，農(nóng)民，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2周，加重伴胸痛3天”于2025年3月10日入院。患者2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳大量黃膿痰，伴有臭味，每日痰量約50-80ml，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5-39.8℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。自行服用“阿莫西林”等藥物（具體劑量不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。3天前上述癥狀加重，出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及咳嗽時(shí)加重，伴有氣促，活動(dòng)后明顯。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“肺膿腫？膿胸？”收入我科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。有吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；偶有飲酒史，每月約2-3次，每次飲白酒約2兩。（二）入院查體體溫39.2℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神差，急性病容。口唇無(wú)發(fā)紺，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，右下肺叩診呈濁音，聽(tīng)診右下肺呼吸音消失，可聞及少量濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)350×10?/L。痰培養(yǎng)：結(jié)果提示為厭氧菌感染。胸部X線片：右側(cè)胸腔可見(jiàn)大片致密陰影，上緣呈外高內(nèi)低弧形，右肺下葉可見(jiàn)一不規(guī)則透亮區(qū)，內(nèi)有液平面。胸部CT：右肺下葉可見(jiàn)一大小約5.0cm×4.5cm的厚壁空洞，洞內(nèi)有液平，洞壁較厚且不均勻，周圍肺組織可見(jiàn)斑片狀模糊影；右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)大量液性低密度影，壓迫肺組織，縱隔向左側(cè)移位。胸腔穿刺：抽出黃綠色膿性液體，送檢提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92%，細(xì)菌培養(yǎng)為厭氧菌。血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?92%。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體溫過(guò)高與肺組織及胸腔的化膿性感染有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫39.2℃，且血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，存在嚴(yán)重感染。（二）清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、量多、咳嗽無(wú)力有關(guān)。患者咳大量黃膿痰，有臭味，且因胸痛不敢有效咳嗽，導(dǎo)致痰液排出不暢。（三）急性疼痛與胸膜炎癥及胸腔積膿刺激有關(guān)。患者右側(cè)胸痛，深呼吸及咳嗽時(shí)加重，影響呼吸及睡眠。（四）氣體交換受損與肺組織實(shí)變、胸腔積膿壓迫肺組織有關(guān)。胸部CT顯示右側(cè)胸腔大量積液壓迫肺組織，血?dú)夥治鎏崾綪aO?降低。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加、食欲下降有關(guān)?；颊呋疾∫詠?lái)食欲差，進(jìn)食量明顯減少，血紅蛋白105g/L，存在輕度貧血。（六）焦慮與疾病嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊邔?duì)自身病情不了解，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用，表現(xiàn)出情緒低落、煩躁。（七）潛在并發(fā)癥：感染性休克、膿氣胸、支氣管胸膜瘺患者感染嚴(yán)重，若治療不及時(shí)或護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及退熱藥物；補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)降至38.5℃以下，7天內(nèi)恢復(fù)正常。（二）針對(duì)清理呼吸道無(wú)效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；給予霧化吸入治療，稀釋痰液；協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；必要時(shí)給予吸痰。護(hù)理目標(biāo)：患者痰液能順利排出，呼吸道通暢，24小時(shí)內(nèi)痰量減少，肺部啰音減少。（三）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估一次；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免劇烈咳嗽；采用放松療法，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評(píng)分在24小時(shí)內(nèi)降至3分以下，不影響睡眠及呼吸。（四）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上；協(xié)助患者取半坐臥位，減輕肺部壓迫；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化；遵醫(yī)囑進(jìn)行胸腔穿刺抽膿或胸腔閉式引流。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，PaO?在3天內(nèi)升至80mmHg以上。（五）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況；制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理目標(biāo)：患者食欲改善，進(jìn)食量增加，1周內(nèi)體重?zé)o下降，血紅蛋白升至110g/L以上。（六）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，減輕其顧慮；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理。（七）針對(duì)潛在并發(fā)癥護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及病情變化；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染擴(kuò)散；觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染性休克、膿氣胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄。當(dāng)患者體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g，每12小時(shí)一次，同時(shí)口服布洛芬混懸液10ml退熱，用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行深呼吸3-5次，然后深吸氣后屏氣3-5秒，再用力咳嗽，將痰液咳出。給予霧化吸入治療：遵醫(yī)囑使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg進(jìn)行霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，便于咳出。協(xié)助患者翻身、拍背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免引起疼痛。拍背時(shí)手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，每次拍背5-10分鐘，促進(jìn)痰液松動(dòng)排出。必要時(shí)給予吸痰：當(dāng)患者痰液黏稠不易咳出，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀時(shí)，及時(shí)給予經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。（三）急性疼痛的護(hù)理采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，并記錄在疼痛護(hù)理單上。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液10mg肌肉注射，每6小時(shí)一次，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況。指導(dǎo)患者采取舒適體位，如右側(cè)臥位，減輕對(duì)患側(cè)胸部的壓迫。避免劇烈咳嗽，咳嗽時(shí)用手按壓患側(cè)胸部，以減輕疼痛。采用放松療法：讓患者聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，以緩解緊張情緒，減輕疼痛。（四）氣體交換受損的護(hù)理給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上，密切觀察患者呼吸情況，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。協(xié)助患者取半坐臥位，此體位可使膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，減輕肺部壓迫，改善呼吸功能。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，若患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難加重等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。入院后第2天，遵醫(yī)囑在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，記錄24小時(shí)引流量。每日更換引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，包括身高、體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)。與患者及家屬共同制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml，每日一次，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。定期監(jiān)測(cè)患者體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（六）焦慮的護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因和程度。向患者介紹肺膿腫合并膿胸的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有充分的了解，減輕其顧慮。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和支持，讓患者感受到家庭的溫暖。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。（七）潛在并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理密切觀察患者生命體征變化，每小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促等感染性休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，包括靜脈穿刺、吸痰、更換胸腔引流瓶等操作，避免交叉感染。觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，若引流液突然增多，顏色鮮紅，或出現(xiàn)氣體逸出，提示可能出現(xiàn)膿氣胸或支氣管胸膜瘺，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，避免濫用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)肺復(fù)張，減少并發(fā)癥的發(fā)生。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過(guò)高護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第1天，患者體溫波動(dòng)在38.5-39.2℃，給予物理降溫及藥物降溫后，體溫可降至38℃左右，但易反復(fù)。入院第2天，體溫逐漸下降，波動(dòng)在37.5-38.5℃，未再使用退熱藥物。入院第3天，體溫恢復(fù)正常，為36.5-37.2℃，直至出院未再升高。血常規(guī)復(fù)查：入院第5天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比降至75%，提示感染得到有效控制。（二）清理呼吸道無(wú)效護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第1天，患者仍咳大量黃膿痰，每日痰量約60ml，經(jīng)霧化吸入、翻身拍背后，痰液較前易咳出。入院第3天，痰量減少至每日30ml左右，痰液黏稠度降低，肺部濕性啰音減少。入院第7天，痰量進(jìn)一步減少至每日10ml以下，無(wú)明顯臭味，肺部聽(tīng)診啰音基本消失。（三）急性疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第1天，患者疼痛評(píng)分6分，給予止痛藥物后30分鐘，疼痛評(píng)分降至3分，呼吸及睡眠得到改善。入院第3天，疼痛評(píng)分降至2分，無(wú)需使用止痛藥物，僅通過(guò)放松療法即可緩解疼痛。入院第5天，疼痛評(píng)分降至1分，患者可進(jìn)行正常的呼吸及活動(dòng)。（四）氣體交換受損護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第1天，給予氧氣吸入后，血氧飽和度維持在95%以上，患者呼吸困難癥狀有所緩解。胸腔閉式引流術(shù)后第1天，引出膿性液體約500ml，患者氣促癥狀明顯減輕，呼吸頻率降至20次/分。入院第3天，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?82mmHg，PaCO?37mmHg，SaO?96%，提示氣體交換功能明顯改善。入院第7天，胸部X線片顯示右側(cè)胸腔積液明顯減少，肺組織復(fù)張良好。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第1周，患者食欲逐漸改善，進(jìn)食量逐漸增加，每日可進(jìn)食主食約200g，蛋白質(zhì)類食物約50g。入院第10天，體重較入院時(shí)增加1kg，血紅蛋白升至115g/L，血清白蛋白由入院時(shí)的30g/L升至35g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。（六）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第3天，與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)其焦慮情緒有所減輕，能主動(dòng)詢問(wèn)病情及治療進(jìn)展。入院第7天，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療及護(hù)理，對(duì)康復(fù)充滿信心。（七）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)患者住院期間未發(fā)生感染性休克、膿氣胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)，胸腔引流液逐漸減少，顏色由黃綠色逐漸變?yōu)榈S色，最終拔除胸腔引流管，愈合良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)體溫監(jiān)測(cè)及時(shí)，降溫措施得當(dāng)，能根據(jù)患者體溫變化調(diào)整降溫方法，使患者體溫在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制。呼吸道護(hù)理措施到位，通過(guò)霧化吸入、翻身拍背、有效咳嗽指導(dǎo)等方法，促進(jìn)了痰液排出，保持了呼吸道通暢。疼痛護(hù)理效果顯著，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。并發(fā)癥預(yù)防措施得力，密切觀察病情變化，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問(wèn)題與不足在患者入院初期，對(duì)患者的焦慮情緒評(píng)估不夠全面，溝通交流不夠深入，未能及時(shí)了解患者的心理需求。飲食指導(dǎo)不夠具體，患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)飲食的重要性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者初期進(jìn)食量增加不明顯。胸腔閉式引流護(hù)理中，對(duì)引流管的觀察不夠細(xì)致，曾出現(xiàn)一次引流管受壓情況，雖及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，但仍需加強(qiáng)