肺結(jié)節(jié)病Ⅲ期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，45歲，因“反復(fù)咳嗽、胸悶3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無吸煙史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，家族中無類似疾病患者。（二）病史與癥狀患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，伴胸悶，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，稍活動(dòng)即感胸悶、氣促，夜間不能平臥，偶有低熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間，無咯血、胸痛等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“肺結(jié)節(jié)??？”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。胸部CT：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影，大小不等，部分融合成斑片狀陰影，以雙肺下葉為著，縱隔及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.1L，占預(yù)計(jì)值65%；第1秒用力呼氣容積（FEV1）1.5L，占預(yù)計(jì)值58%；FEV1/FVC71%；一氧化碳彌散量（DLco）占預(yù)計(jì)值45%，提示中度限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低。血液檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，淋巴細(xì)胞30%；血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白25mg/L；血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）65U/L（正常參考值15-40U/L）；血鈣2.8mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.5mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L）。支氣管鏡檢查：支氣管黏膜光滑，管腔通暢，于右肺下葉行肺活檢，病理檢查示非干酪性肉芽腫，符合肺結(jié)節(jié)病改變。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺結(jié)節(jié)病導(dǎo)致肺組織纖維化、肺功能下降有關(guān)。患者存在口唇輕度發(fā)紺，稍活動(dòng)即感胸悶、氣促，肺功能檢查提示中度限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低，血氧飽和度監(jiān)測(cè)在靜息狀態(tài)下為90-92%，活動(dòng)后可降至85%左右。（二）清理呼吸道無效與咳嗽、痰液黏稠不易咳出有關(guān)?；颊哂嘘嚢l(fā)性干咳，偶有少量白色黏痰，難以咳出，雙肺可聞及少量濕性啰音。（三）體溫過高與肺結(jié)節(jié)病引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊吲加械蜔?，體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間。（四）活動(dòng)無耐力與呼吸困難、氧供不足有關(guān)。患者稍活動(dòng)即感胸悶、氣促，不能進(jìn)行日常活動(dòng)，生活自理能力下降。（五）焦慮與疾病的預(yù)后不確定、對(duì)治療效果擔(dān)憂有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)出情緒緊張、煩躁，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)肺結(jié)節(jié)病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后不了解有關(guān)。患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知之甚少，不能很好地配合治療和護(hù)理。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度變化；給予氧療，維持適當(dāng)?shù)难鯘舛龋粎f(xié)助患者采取舒適的體位，促進(jìn)呼吸；遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀減輕，血氧飽和度維持在95%以上；肺功能指標(biāo)有所改善，F(xiàn)VC、FEV1、DLco等指標(biāo)較入院時(shí)提高10%以上。（二）針對(duì)清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰的方法；給予霧化吸入治療，稀釋痰液；必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢；觀察痰液的性質(zhì)、顏色、量。護(hù)理目標(biāo)：患者能有效咳出痰液，雙肺濕性啰音減少或消失；呼吸道保持通暢，無窒息等并發(fā)癥發(fā)生。（三）針對(duì)體溫過高護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫；給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱；遵醫(yī)囑使用退熱藥物，觀察藥物療效。護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)正常，波動(dòng)在36.0-37.2℃之間。（四）針對(duì)活動(dòng)無耐力護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的耐受程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，逐漸增加活動(dòng)量；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，減少體力消耗；評(píng)估患者活動(dòng)后的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。護(hù)理目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能完成日?；顒?dòng)，如穿衣、洗漱等，活動(dòng)后無明顯胸悶、氣促。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其擔(dān)憂；鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持；必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解肺結(jié)節(jié)病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)后；發(fā)放疾病相關(guān)的宣傳資料；定期進(jìn)行健康指導(dǎo)，解答患者的疑問。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能了解肺結(jié)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理的方法，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時(shí)記錄一次。若患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降（低于90%），立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。定期檢查氧氣管是否通暢，濕化瓶?jī)?nèi)水量是否充足，及時(shí)更換濕化液。體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，改善肺通氣。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次。用藥期間密切觀察患者的血壓、血糖變化，有無胃腸道不適、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理咳嗽、咳痰指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，先進(jìn)行深呼吸，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于咳嗽無力的患者，協(xié)助其拍背，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)痰液松動(dòng)。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液2ml加生理鹽水2ml霧化吸入，每日2次。霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用霧化器，吸入時(shí)間為10-15分鐘。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，以減少口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。吸痰護(hù)理：若患者痰液黏稠不易咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺等情況，及時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后給予高流量吸氧1-2分鐘，防止缺氧。（三）體溫過高的護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫變化情況。若體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服。物理降溫：對(duì)于低熱患者，給予溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時(shí)間為15-20分鐘。擦浴時(shí)注意保暖，避免患者受涼。補(bǔ)液護(hù)理：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。對(duì)于不能進(jìn)食或飲水的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液。（四）活動(dòng)無耐力的護(hù)理活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的肺功能情況和耐受程度，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。入院第1-2天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，如屈伸四肢、翻身等；第3-5天，協(xié)助患者下床在床邊活動(dòng)，每次活動(dòng)5-10分鐘；逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和范圍，如在病房?jī)?nèi)散步等。日常生活護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活護(hù)理，減少患者的體力消耗。將常用物品放在患者容易取到的地方，方便患者使用。活動(dòng)后評(píng)估：每次活動(dòng)后，評(píng)估患者的呼吸、心率、血氧飽和度及自覺癥狀，若出現(xiàn)胸悶、氣促、心率加快等情況，立即停止活動(dòng)，讓患者休息，并給予吸氧。（五）焦慮的護(hù)理溝通交流：每日與患者進(jìn)行至少2次溝通交流，了解其心理狀態(tài)和需求。耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵(lì)，讓患者感受到關(guān)心和支持。疾病知識(shí)宣教：向患者介紹肺結(jié)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解疾病的特點(diǎn)，減輕其對(duì)疾病的恐懼。向患者介紹成功治愈的案例，增強(qiáng)其治療信心。家屬支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒。心理疏導(dǎo)：若患者焦慮情緒較為嚴(yán)重，及時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物。（六）知識(shí)缺乏的護(hù)理健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹肺結(jié)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)。講解內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療藥物的作用及不良反應(yīng)、自我護(hù)理要點(diǎn)等。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)，告知患者要按時(shí)按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。出院指導(dǎo)：出院前，向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括休息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)診等方面的注意事項(xiàng)。告知患者定期復(fù)診的時(shí)間和重要性，如有不適及時(shí)就診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況經(jīng)過14天的護(hù)理干預(yù)，患者呼吸困難癥狀明顯減輕，口唇發(fā)紺消失。血氧飽和度在靜息狀態(tài)下維持在96-98%之間，活動(dòng)后維持在93-95%之間。復(fù)查肺功能：FVC2.5L，占預(yù)計(jì)值78%，較入院時(shí)提高13%；FEV11.8L，占預(yù)計(jì)值70%，較入院時(shí)提高12%；DLco占預(yù)計(jì)值55%，較入院時(shí)提高10%。各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（二）呼吸道通暢情況患者能有效咳出痰液，雙肺濕性啰音消失。住院期間未發(fā)生窒息等并發(fā)癥。護(hù)理干預(yù)有效，實(shí)現(xiàn)了清理呼吸道有效的目標(biāo)。（三）體溫控制情況入院后第2天，患者體溫恢復(fù)正常，波動(dòng)在36.2-37.0℃之間，之后持續(xù)保持正常。體溫控制效果良好，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（四）活動(dòng)耐力提升情況患者活動(dòng)耐力逐漸提高，入院第7天能獨(dú)立完成穿衣、洗漱等日常生活活動(dòng)，活動(dòng)后無明顯胸悶、氣促。第14天能在病房?jī)?nèi)散步15-20分鐘，活動(dòng)后心率、呼吸基本恢復(fù)正常。活動(dòng)耐力達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（五）焦慮情緒改善情況通過與患者的溝通交流、疾病知識(shí)宣教及家屬的支持，患者焦慮情緒明顯減輕。患者能積極配合治療和護(hù)理，情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病的治療充滿信心。（六）知識(shí)掌握情況出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行知識(shí)掌握情況評(píng)估，采用問答的方式，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)、自我護(hù)理要點(diǎn)等?；颊呒凹覍倩卮饻?zhǔn)確率達(dá)到90%以上，說明患者及家屬已基本掌握了肺結(jié)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)，能較好地配合治療和護(hù)理。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療贏得了時(shí)間。護(hù)理措施到位：針對(duì)患者的護(hù)理問題，制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施，并嚴(yán)格按照計(jì)劃執(zhí)行，保證了護(hù)理效果。溝通交流有效：與患者及家屬保持良好的溝通交流，及時(shí)了解其需求和心理狀態(tài)，給予了有效的心理支持和健康指導(dǎo)。（二）存在的問題與不足對(duì)患者的心理護(hù)理不夠深入：雖然對(duì)患者進(jìn)行了焦慮情緒的護(hù)理，但未能根據(jù)患者的個(gè)體差異制定更個(gè)性化的心理護(hù)理方案，心理疏導(dǎo)的方法較為單一?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：在患者的活動(dòng)耐力訓(xùn)練方面，雖然制定了活動(dòng)計(jì)劃，但缺乏對(duì)患者呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練的系統(tǒng)指導(dǎo)，如腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練方法未得到充分應(yīng)用。出院后的延續(xù)護(hù)理不足：出院時(shí)雖然進(jìn)行了出院指導(dǎo)，但未建立有效的出院后隨訪機(jī)制，不能及時(shí)了解患者的康復(fù)情況并給予指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)心理護(hù)理：在今后的護(hù)理工作中，要更加注重患者的心理狀態(tài)評(píng)估，根據(jù)患者的年齡、文化程度、性格