子癇前期個案護理一、案例背景與評估（一）基本信息患者張某，女性，30歲，孕2產(chǎn)1，末次月經(jīng)2024年10月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年7月22日。因“停經(jīng)34?2周，發(fā)現(xiàn)血壓升高伴雙下肢水腫1周，頭痛2天”于2025年6月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者于1周前常規(guī)產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高，達145/95mmHg，伴雙下肢水腫，當(dāng)時無頭痛、頭暈、視物模糊等不適，未予特殊處理。2天前出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，位于額部及雙側(cè)顳部，無惡心、嘔吐，無視力模糊、復(fù)視，無腹痛、陰道流血流液。今日來我院就診，測血壓165/105mmHg，尿常規(guī)提示尿蛋白（++），為進一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重較孕前增加12kg。（三）既往史患者平素身體健康，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認輸血史，預(yù)防接種按國家規(guī)定進行。（四）個人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，無冶游史。（五）婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健。2022年曾足月順產(chǎn)一女嬰，體重3200g，此次為第2次妊娠。（六）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/105mmHg。身高160cm，體重72kg，體質(zhì)指數(shù)28.1kg/m2。神志清楚，精神可，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈孕晚期腹型，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢凹陷性水腫（+++），從腳踝至大腿根部均有明顯水腫。（七）產(chǎn)科檢查宮高30cm，腹圍95cm，胎心率145次/分，胎位為頭位，未入盆。無宮縮，宮頸管未消，宮口未開。（八）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿比重1.025，尿糖陰性，尿酮體陰性。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿酸380μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L，凝血酶時間16秒。超聲檢查：胎兒雙頂徑8.5cm，股骨長6.2cm，羊水指數(shù)12cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ級，未見明顯異常。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)患者雙下肢出現(xiàn)凹陷性水腫（+++），從腳踝至大腿根部均有明顯水腫，且體重較孕前增加12kg，符合體液過多的表現(xiàn)。（二）急性疼痛：頭痛與血壓升高導(dǎo)致腦血管痙攣有關(guān)患者存在持續(xù)性額部及雙側(cè)顳部脹痛，且血壓高達165/105mmHg，可判斷頭痛與血壓升高導(dǎo)致的腦血管痙攣相關(guān)。（三）有受傷的風(fēng)險與血壓過高導(dǎo)致的頭暈、視物模糊及可能發(fā)生的子癇抽搐有關(guān)患者目前血壓較高，可能出現(xiàn)頭暈等不適，且子癇前期有可能進展為子癇，發(fā)生抽搐，存在受傷風(fēng)險。（四）焦慮與擔(dān)心疾病對自身及胎兒健康的影響有關(guān)患者因出現(xiàn)血壓升高、頭痛等癥狀入院，對自身病情及胎兒的安危存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。（五）知識缺乏與對先兆子癇的疾病知識、治療及護理要點不了解有關(guān)患者對自身所患子癇前期的病因、發(fā)展、治療方法及日常護理注意事項等缺乏認識。（六）潛在并發(fā)癥：子癇、胎盤早剝、心力衰竭、腎衰竭等子癇前期病情若控制不佳，可能引發(fā)子癇、胎盤早剝、心力衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，需密切關(guān)注。三、護理計劃與目標(biāo)（一）體液過多的護理計劃與目標(biāo)護理計劃（1）密切監(jiān)測患者體重變化，每日同一時間、同一體重計、同一穿著測量體重。（2）記錄24小時出入量，尤其是尿量的變化。（3）指導(dǎo)患者減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)，避免食用腌制食品。（4）遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。（5）抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。目標(biāo)（1）患者水腫程度在3天內(nèi)有所減輕，雙下肢水腫降至（++）以下。（2）24小時出入量保持平衡，尿量維持在1000ml以上。（二）急性疼痛：頭痛的護理計劃與目標(biāo)護理計劃（1）密切監(jiān)測血壓變化，每2小時測量一次血壓，記錄血壓波動情況。（2）遵醫(yī)囑使用降壓藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少聲光刺激，指導(dǎo)患者放松心情，緩解頭痛。（4）觀察頭痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，若頭痛加重及時報告醫(yī)生。目標(biāo)（1）患者血壓在24小時內(nèi)控制在150/100mmHg以下。（2）頭痛癥狀在48小時內(nèi)得到緩解或減輕。（三）有受傷的風(fēng)險的護理計劃與目標(biāo)護理計劃（1）將患者安置在單人病房，病房內(nèi)移除障礙物，保持地面干燥、整潔，防止患者跌倒。（2）床頭備好開口器、壓舌板等急救物品，以防子癇發(fā)作時患者受傷。（3）告知患者在改變體位時動作緩慢，避免突然起立導(dǎo)致頭暈而摔倒。（4）密切觀察患者有無頭暈、視物模糊等癥狀，一旦出現(xiàn)及時采取防護措施。目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生跌倒、撞傷等意外傷害。（四）焦慮的護理計劃與目標(biāo)護理計劃（1）主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理支持和安慰。（2）向患者講解子癇前期的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對疾病的恐懼。（3）鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。（4）指導(dǎo)患者通過聽音樂、閱讀等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。目標(biāo)患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到明顯緩解，能積極配合治療和護理。（五）知識缺乏的護理計劃與目標(biāo)護理計劃（1）向患者及家屬講解子癇前期的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預(yù)防措施。（2）指導(dǎo)患者正確測量血壓的方法，告知其在家中自我監(jiān)測血壓的重要性。（3）講解常用降壓藥物的作用、用法、注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。（4）告知患者飲食、休息、活動等方面的注意事項。目標(biāo)患者及家屬在出院前能掌握子癇前期的相關(guān)知識及自我護理要點。（六）潛在并發(fā)癥的護理計劃與目標(biāo)護理計劃（1）密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及自覺癥狀，如有無頭痛加重、視物模糊、惡心嘔吐、腹痛等。（2）定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。（3）監(jiān)測胎心、胎動變化，定期進行超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)情況。（4）遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用藥物，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（5）做好急救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進行搶救。目標(biāo)患者住院期間不發(fā)生子癇、胎盤早剝、心力衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理干預(yù)每日早上空腹、穿著同樣衣物的情況下，使用同一臺體重計為患者測量體重，并記錄數(shù)據(jù)。入院第1天體重72kg，第2天71.5kg，第3天71kg，體重逐漸下降，說明水腫情況有所改善。指導(dǎo)患者及家屬準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲食、飲水、輸液量及尿量等。入院第1天入量2000ml，出量1500ml；第2天入量1900ml，出量1600ml；第3天入量1800ml，出量1700ml，出入量逐漸趨于平衡。向患者及家屬強調(diào)低鹽飲食的重要性，為患者制定飲食計劃，避免食用咸菜、腌肉等腌制食品。每日檢查患者的飲食情況，確保其遵守低鹽飲食原則。遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥后觀察患者的尿量變化及有無不良反應(yīng)，如有無乏力、惡心等低鉀癥狀。患者用藥后尿量明顯增加，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，高于心臟水平，促進靜脈回流。定時協(xié)助患者改變體位，避免長時間保持同一姿勢。（二）急性疼痛：頭痛的護理干預(yù)每2小時為患者測量一次血壓，使用電子血壓計測量右上臂血壓，測量前患者休息5-10分鐘。入院時血壓165/105mmHg，30分鐘后復(fù)測160/100mmHg，遵醫(yī)囑給予拉貝洛爾100mg口服，每8小時一次。用藥后1小時測量血壓155/95mmHg，2小時后150/90mmHg，血壓逐漸下降。之后持續(xù)監(jiān)測血壓，記錄波動情況，及時調(diào)整用藥劑量。保持病房安靜，光線柔和，減少探視人員，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者采用深呼吸、冥想等放松方法緩解頭痛?；颊弑硎驹诎察o環(huán)境下頭痛癥狀有所減輕。密切觀察頭痛的變化情況，每4小時詢問患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度。入院第1天患者頭痛評分為6分（采用數(shù)字評分法，0-10分），第2天降至4分，第3天降至2分，頭痛癥狀明顯緩解。（三）有受傷的風(fēng)險的護理干預(yù)將患者安排在靠近護士站的單人病房，病房內(nèi)移除熱水瓶、椅子等障礙物，在床旁設(shè)置護欄，地面鋪防滑墊。告知患者病房內(nèi)的安全注意事項，如夜間起床需呼叫護士協(xié)助。在床頭抽屜內(nèi)備好開口器、壓舌板、吸引器等急救物品，定期檢查物品的完好性和有效期，確保在緊急情況下能正常使用。指導(dǎo)患者在改變體位時，先緩慢坐起，停留1-2分鐘后再緩慢站起，避免突然改變體位導(dǎo)致體位性低血壓而摔倒。協(xié)助患者進行日常活動，如洗漱、進食等，減少獨立活動的風(fēng)險。密切觀察患者有無頭暈、視物模糊等癥狀，一旦出現(xiàn)，立即協(xié)助患者臥床休息，并報告醫(yī)生處理?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)頭暈、視物模糊加重的情況，也未發(fā)生跌倒、撞傷等意外傷害。（四）焦慮的護理干預(yù)每日與患者溝通至少2次，每次不少于15分鐘，了解其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂?；颊弑硎緭?dān)心疾病會影響胎兒的發(fā)育，害怕發(fā)生子癇。針對患者的顧慮，向其詳細講解子癇前期的治療方法和預(yù)后，告知目前胎兒情況良好，只要積極配合治療，大部分患者都能順利分娩健康的寶寶。邀請病情好轉(zhuǎn)的子癇前期患者與張某交流，分享治療經(jīng)驗和感受，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。張某與其他患者交流后，表示心情放松了許多。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。患者丈夫每天都來陪伴，照顧其飲食起居，患者感受到家人的關(guān)愛，焦慮情緒有所緩解。指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂、閱讀育兒書籍等，轉(zhuǎn)移注意力。患者表示聽音樂后心情比較平靜，睡眠質(zhì)量也有所提高。（五）知識缺乏的護理干預(yù)制作子癇前期健康教育手冊，發(fā)放給患者及家屬，手冊內(nèi)容包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點等。采用通俗易懂的語言，配合圖片進行講解，便于患者理解。示范正確測量血壓的方法，讓患者及家屬進行操作練習(xí)，直至其能熟練掌握。告知患者在家中每天測量血壓2次，分別在早上起床后和晚上睡覺前，并記錄測量結(jié)果。向患者及家屬講解拉貝洛爾等降壓藥物的作用機制、用法用量、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。告知患者要按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者合理飲食，除了低鹽飲食外，還要保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如多吃瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。告知患者要保證充足的睡眠，每天休息不少于10小時，避免勞累和情緒激動。通過提問、讓患者復(fù)述等方式評估其掌握情況，患者及家屬能基本回答出相關(guān)問題，表明對知識的掌握程度較好。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)密切監(jiān)測患者的生命體征，每小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察意識狀態(tài)和瞳孔變化。使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。每日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，觀察血小板計數(shù)、肝酶、肌酐等指標(biāo)的變化。入院第1天血小板計數(shù)180×10?/L，第3天175×10?/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，第3天32U/L，指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。每日監(jiān)測胎心、胎動情況，使用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心2次，每次20-30分鐘，指導(dǎo)患者自數(shù)胎動，每日3次，每次1小時，記錄胎動次數(shù)。胎兒胎心正常，胎動每小時3-5次，未出現(xiàn)異常情況。遵醫(yī)囑給予硫酸鎂靜脈滴注，預(yù)防子癇發(fā)作。硫酸鎂首次劑量為4g，加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢，之后以1-2g/h的速度維持靜脈滴注。用藥期間密切觀察患者的膝腱反射、呼吸、尿量等情況，每小時記錄一次?；颊呦ル旆瓷浯嬖冢粑?0-22次/分，尿量每小時50ml以上，未出現(xiàn)硫酸鎂中毒的跡象。做好急救準(zhǔn)備，制定子癇發(fā)作應(yīng)急預(yù)案，組織護士進行演練，確保在子癇發(fā)作時能迅速、有效地進行搶救?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生子癇、胎盤早剝等并發(fā)癥。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液過多的效果評價水腫程度：入院時雙下肢水腫（+++），第3天降至（+），達到了3天內(nèi)水腫程度減輕至（++）以下的目標(biāo)。體重變化：入院時體重72kg，第3天71kg，體重下降1kg，說明水鈉潴留情況得到改善。出入量平衡：入院第1天出入量差值500ml，第2天300ml，第3天100ml，逐漸趨于平衡，達到了24小時出入量保持平衡，尿量維持在1000ml以上的目標(biāo)。（二）急性疼痛：頭痛的效果評價血壓控制：入院時血壓165/105mmHg，24小時內(nèi)控制在150/90mmHg以下，達到了預(yù)期目標(biāo)。之后持續(xù)監(jiān)測血壓，波動在140-150/85-95mmHg之間，血壓控制穩(wěn)定。頭痛緩解：入院第1天頭痛評分為6分，第2天4分，第3天2分，48小時內(nèi)頭痛癥狀明顯減輕，達到了目標(biāo)。（三）有受傷的風(fēng)險的效果評價患者住院期間未發(fā)生跌倒、撞傷等意外傷害，實現(xiàn)了住院期間不發(fā)生意外傷害的目標(biāo)。（四）焦慮的效果評價通過與患者溝通交流、給予心理支持等干預(yù)措施，患者焦慮情緒明顯緩解。采用焦慮自評量表（SAS）進行評估，入院時SAS評分65分（中度焦慮），第3天降至45分（無焦慮），達到了3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解的目標(biāo)?；颊吣芊e極配合治療和護理，對治療充滿信心。（五）知識缺乏的效果評價出院前對患者及家屬進行知識掌握情況的考核，包括子癇前期的相關(guān)知識、自我護理要點等，考核合格率為100%。患者及家屬能正確測量血壓，描述常用藥物的作用和注意事項，掌握飲食、休息等方面的注意事項，達到了預(yù)期目標(biāo)。（六）潛在并發(fā)癥的效果評價患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)頭痛加重、視物模糊、惡心嘔吐等癥狀。血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，胎心、胎動正常，未發(fā)生子癇、胎盤早剝、心力衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，實現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo)。六、護理反思與改進（一）護理反思成功經(jīng)驗（1）密切監(jiān)測患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有效控制了患者的血壓，緩解了頭痛癥狀，減輕了水腫，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（2）注重心理護理，通過與患者溝通交流、給予心