腦干出血、糖尿病

護(hù)理疑難病例討論重癥醫(yī)學(xué)科Loremipsumdolorsitamet討論目的疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷及護(hù)理措施疑難病例討論病例現(xiàn)場(chǎng)查看壓瘡評(píng)分細(xì)則討論的目的1.掌握腦干出血的病情觀察，急救處理2.討論腦出血、糖尿病患者的護(hù)理3.分析腦干出血的臨床癥狀與體征4.討論危重患者護(hù)理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)5.解決年輕護(hù)士在危重患者護(hù)理中遇到的問(wèn)題疾病相關(guān)知識(shí)腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血量在3ml以下，死亡率70％左右；出血量在5ml以上的，死亡率90％左右；出血量超過(guò)10ml以上的死亡率幾乎100％。腦干的生理功能腦干是腦的一部分，位于大腦的下面，腦干的延髓部分下連脊髓。呈不規(guī)則的柱狀形。腦干由延髓、腦橋、中腦三部分組成。腦干的生理功能01中腦支配眼球的運(yùn)動(dòng)，參與瞳孔反射和錐體外系運(yùn)動(dòng)的控制。03延髓

接受味覺(jué)和各種內(nèi)臟感覺(jué)的傳入，參與調(diào)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)與唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)，并對(duì)維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動(dòng)起著極其重要的作用，被稱(chēng)之為“生命中樞”腦橋02接受頭面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和前庭覺(jué)的傳入，支配頭、面部肌肉和眼外肌的運(yùn)動(dòng)。腦出血的病因病因因高血壓溶栓并發(fā)癥薄弱血管破裂基礎(chǔ)病變腦血腫動(dòng)脈樣硬化1.意識(shí)障礙出現(xiàn)早、深和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2.瞳孔變化多樣，如針尖樣瞳孔、眼球活動(dòng)受限等3.病情變化多而快；可由偏癱發(fā)展為四肢癱，病理征由一側(cè)發(fā)展為雙側(cè)臨床表現(xiàn)4.重癥者并發(fā)癥多：如呼吸衰竭、體溫不升和高熱、肺部感染、血糖升高5.預(yù)后差6.除少數(shù)腦干出血出血量大破入腦室，引起急性梗塞性腦積水者，需行腦室外分流術(shù)外，多數(shù)主要用保守治療

臨床表現(xiàn)調(diào)整血壓，改善循環(huán)控制腦水腫，減低顱內(nèi)壓手術(shù)治療加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥治療原則治療新進(jìn)展

傳統(tǒng)的方法：保守治療即對(duì)癥治療。新方法：微創(chuàng)血腫清除術(shù)、定向穿刺治療。手術(shù)治療對(duì)部分腦干出血患者有明顯的治療作用，但是證據(jù)不充分，需要前瞻性研究數(shù)據(jù)和進(jìn)一步的深入研究。

預(yù)防是關(guān)鍵！!健康教育1.疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因、主要危險(xiǎn)因素，掌握本病的康復(fù)治療知識(shí)與自我護(hù)理方法，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實(shí)康復(fù)計(jì)劃。鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持鍛煉。家屬應(yīng)關(guān)心體貼病人，給予精神支持和生活照顧，鼓勵(lì)和督促病人堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)自我照顧的能力。健康教育2.合理飲食：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)和豆類(lèi)，能量的攝入和需要達(dá)到平衡，戒煙、限酒。健康教育3.避免誘因：指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過(guò)分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等不良心理和驚嚇等刺激；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力的過(guò)度勞累和突然用力過(guò)猛；養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便。健康教育4.控制血壓：遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定，減少血壓波動(dòng)對(duì)血管的損傷。病史匯報(bào)

姓名：鄒傳敏性別：男年齡：75歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休文化程度：中專(zhuān)民族：漢族報(bào)帳方式：縣醫(yī)保病史陳述者：配偶（李正蘭）入院時(shí)間：2018年4月13日17時(shí)05分代訴：發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙2小時(shí)余病史匯報(bào)診斷：

1、腦干出血

2、高血壓1級(jí)，極高危組

3、糖尿病病史匯報(bào)現(xiàn)病史：

4月13日17：05家屬代訴患者于2小時(shí)前出現(xiàn)意識(shí)障礙，歪倒在地，呼之不應(yīng)，大小便失禁，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呼吸急促，四肢無(wú)力，無(wú)抽搐，在院外未行任何治療，由我院急診科醫(yī)生護(hù)送至我院門(mén)診，行頭顱CT后以“腦干出血”收入我科。病史匯報(bào)既往史：

患者有高血壓、糖尿病病史，院外間斷口服降壓藥，近期未口服，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)“心臟病、乙肝史”，無(wú)外傷、手術(shù)、藥物過(guò)敏史。病史匯報(bào)婚育史：適齡結(jié)婚，配偶健康狀況良好，育2子３女，子女均體健，關(guān)系和睦。家族史：父母均亡，無(wú)家族遺傳傾向疾病史。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：入院查體：T:36.0℃，P：61次/分，R：21次/分，BP：153/90mmHg，SPO2=96%,GCS=E1+V1+M3=5分，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射減弱，四肢肌力2級(jí)。護(hù)理評(píng)估

生活自理能力評(píng)分：0分跌倒墜床評(píng)分：6分壓瘡評(píng)分：13分管道評(píng)分：12分深靜脈血栓評(píng)分：16分不存在自殺、走失的危險(xiǎn)輔助檢查4-13：頭顱CT示：腦干出血.血?dú)夥治觯篕:3.1mmol/L4-14：頭顱CT示：腦干出血,出血量較前增加。白細(xì)胞：11.99*10^9/L↑,血小板76*10^9/L↓K：3.3mmol/L4-19;頭顱CT示：腦干出血，肺部CT示：雙下肺感染4-23：白細(xì)胞：15.19*10^9/L↑，白蛋白：29.4g/L,轉(zhuǎn)氨酶：105u/L，肌酐：157mmol/L

4-13CT出血部位4-14CT4-19CT主要治療措施神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理，病危保持呼吸道通暢持續(xù)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)觀察神志瞳孔變化Q30min-1h床頭抬高30-45°記24小時(shí)出入量

測(cè)血糖Q4h震動(dòng)排痰、霧化吸入、膀胱灌注主要治療經(jīng)過(guò)4-1317:15患者呼吸急促，氧飽和度下降，給立即給予氣管插管。

19:30患者心率低于50次每分，呼吸慢，12次/分，給予阿托品0.5mg靜推，并接呼吸機(jī)輔助呼吸。

20:00患者心率仍慢，準(zhǔn)醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉+異丙腎上腺素1mg持續(xù)泵入，于4-150:00停用

20:40在床邊局麻下行雙側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。術(shù)中留置2根雙側(cè)腦室引流管（于4-219:00拔出）4-149:40行中心靜脈穿刺術(shù)。4-1514:00停用呼吸機(jī)，給予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧4-169：00給予鼻飼流質(zhì)飲食4-1811:00給予鼻飼非洛地平、貝那普利4-23患者出現(xiàn)抽搐，給予咪達(dá)唑侖持續(xù)鎮(zhèn)靜。主要藥物治療主要靜脈用藥：1、甘露醇125ml靜滴Q8h(脫水，降顱壓）2、0.9%NS100ml+頭孢哌酮他唑巴坦鈉3g，靜滴tid；（消炎）3、0.9%NS50ml+奧美拉唑80mg，靜滴，bid；（抑制胃酸分泌）4、0.9%NS20ml+還原型谷胱甘肽1.8g，靜推，BID；（保肝降酶）5、0.9%NS100ml+依達(dá)拉奉20ml，靜滴，bid（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)）6、0.9%NS100ml+腦苷肌肽5ml，靜滴，qd；（腦保護(hù)）7、氨基酸、轉(zhuǎn)化糖（營(yíng)養(yǎng)支持）8、0.9%NS50ml+胰島素50u持續(xù)泵入患者目前情況入住ICU13天，留置尿管13天，胃管13天，中心靜脈第12天，氣管插管第13天，患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左=2.5mm，右=3mm，對(duì)光反射減弱。雙上肢肌力0級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)。心率在65--90次/分，呼吸在18-25次/分，血壓在120/60--160/90mmHg，血糖在4.6--10.3mmol/L。生活自理能力評(píng)分：0分；跌倒墜床評(píng)分：6分；壓瘡評(píng)分：9分；管道評(píng)分：17分；深靜脈血栓評(píng)分：20分。P1清理呼吸道無(wú)效P2有皮膚完整性受損的可能（壓瘡）P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)P4有感染的危險(xiǎn)P5低效性呼吸型態(tài)P6意識(shí)障礙P7潛在的并發(fā)癥：腦疝、

廢用綜合征、DVT、低血糖、多器官功能衰竭主要護(hù)理診斷P1清理呼吸道無(wú)效與氣管插管，痰液粘稠有關(guān)I1、持續(xù)氣道濕化

2、定時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢

3、給予霧化吸入

4、定時(shí)翻身拍背，刺激咳痰

5、密切觀察呼吸機(jī)血氧情況，并定時(shí)聽(tīng)診肺部痰鳴音護(hù)理診斷及措施P2有皮膚完整性受損的可能（壓瘡）與意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床有關(guān)I1、定期評(píng)估患者是否是壓瘡高?；颊?，予相應(yīng)的預(yù)警措施

2、保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突處。3、定時(shí)翻身，2小時(shí)一次，高熱時(shí)需每小時(shí)翻身

4、嚴(yán)格交接班，并做好記錄護(hù)理診斷及措施P3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I1、每天定時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食

2、靜脈給予營(yíng)養(yǎng)藥物，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡

3、指導(dǎo)患者家屬準(zhǔn)備有營(yíng)養(yǎng)的食物4、監(jiān)測(cè)白蛋白及血紅蛋白等值（白蛋白低，家屬要求不使用白蛋白并簽字）護(hù)理診斷及措施P4有感染的可能肺部感染（VAP）、尿路感染與氣管插管及長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)I1、提供安全舒適的環(huán)境，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，溫度在20-22℃，相對(duì)濕度55%-60%，限制或減少人員探視。

2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好導(dǎo)管護(hù)理

3.按醫(yī)囑使用抗生素，并密切觀察藥物療效護(hù)理診斷及措施

3、臥位：抬高床30~45°4、及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作5、保持口腔清潔，及時(shí)清除口腔分泌物和食物殘?jiān)皣I吐物護(hù)理診斷及措施P5低效性呼吸型態(tài)與腦干出血呼吸抑制有關(guān)

I

1、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸

2、給予舒適的臥位，有利于呼吸

3、保持供氧通暢4、遵醫(yī)囑給予抗生素5、必要時(shí)刺激病人有效地咳嗽，吸痰，保持氣道通暢護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施

P6意識(shí)障礙與腦干出血有關(guān)I1、抬高床頭，以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫2、使用亞低溫治療，減少腦細(xì)胞的耗氧量3、翻身、吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等動(dòng)作輕柔，以免加重出血4、遵醫(yī)囑快速使用脫水劑等藥物P7潛在并發(fā)癥一：再出血、腦疝I1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過(guò)高

2、密切觀察意識(shí)、生命體征及瞳孔變化

3、遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水機(jī)、利尿劑及止血等藥物

4、保持病室安靜，避免情緒刺激5、嚴(yán)密觀察病人有無(wú)血壓升高、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等腦疝先兆

6、保持呼吸道通暢，按需吸痰，持續(xù)吸氧護(hù)理診斷及措施P7潛在并發(fā)癥二：廢用綜合征意識(shí)不清或肢

體功能障礙引起關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。I1、按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床2、盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺、測(cè)血壓等

3、保持肢體功能位，給予矯正鞋，防止足下垂4、病情穩(wěn)定后及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉

5、每日2-3次被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肌肉按摩護(hù)理診斷及措施P7潛在并發(fā)癥三：深靜脈血栓I1、定期測(cè)量雙下肢腿圍，觀察雙下肢遠(yuǎn)端循環(huán)，及早發(fā)現(xiàn)血栓早期癥狀

2、予空氣波治療儀，促進(jìn)血液循環(huán)3、行雙下肢康復(fù)鍛煉，肌肉按摩

護(hù)理診斷及措施P7潛在并發(fā)癥四：低血糖I1、一般設(shè)每小時(shí)2單位微量泵持續(xù)泵入

2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖

，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素用量

3、每小時(shí)下降不能

超過(guò)3.9-5mmol/L護(hù)理診斷及措施1.腦出血的臨床表現(xiàn)有哪些？2.腦干出血、糖尿病病人的觀察要點(diǎn)？3.昏迷病人如何判斷是否發(fā)生低血糖？4.腦干出血的病人行功能鍛煉最佳時(shí)機(jī)？5.如何預(yù)防膠布粘傷皮膚？需探討問(wèn)題問(wèn)題解答1絕大多數(shù)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷及偏癱等共性癥狀。但因出血部位不同,其臨床表現(xiàn)并非都一樣。最常見(jiàn)以下幾種(1)大腦基底區(qū)出血

病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱,偏身感覺(jué)障礙和偏盲,病理反射陽(yáng)性。雙眼球常偏向病灶側(cè)?？捎惺дZ(yǔ)、失用等癥狀。問(wèn)題解答1(2)腦葉性出血

多為病灶對(duì)側(cè)單癱或輕偏癱,或?yàn)榫植恐w抽搐和感覺(jué)障礙。(3)腦室出血

多數(shù)昏迷較深,常伴強(qiáng)直性抽搐,可分為繼發(fā)性和原發(fā)性?xún)深?lèi)。腦室出血本身無(wú)局限性神經(jīng)癥狀,僅第三腦室出血影響丘腦時(shí),可見(jiàn)雙眼球向下方凝視,臨床診斷較為困難,多依靠頭顱CT檢查確診。問(wèn)題解答1(4)橋腦出血

常見(jiàn)出血側(cè)周?chē)悦姘c和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。若出血波及兩側(cè)時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)周?chē)悦姘c和四肢癱,少數(shù)可呈去大腦性強(qiáng)直。兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣,兩眼球向病灶對(duì)側(cè)偏視。(5)小腦出血

一側(cè)或兩側(cè)后部疼痛、眩暈、視物不清、惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn),如無(wú)昏迷者可檢出眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、周?chē)悦姘c、錐體束征以及頸項(xiàng)強(qiáng)直等。問(wèn)題解答2腦干出血、糖尿病病人觀察要點(diǎn)：密切觀察病人的意識(shí)及瞳孔變化、生命體征及尿量；有無(wú)腦疝前兆；觀察肢體活動(dòng)情況；監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，調(diào)整胰島素用量。當(dāng)血糖下降幅度3.9-5mmol/L，胰島素的用量應(yīng)減半；當(dāng)總血糖低于13.9mmol/L，胰島素的用量應(yīng)減半；危重病人的血糖應(yīng)維持在8.3-10mmol/L之間；根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)泵速，發(fā)現(xiàn)血糖值異常及時(shí)通知醫(yī)生并調(diào)整。問(wèn)題解答3昏迷病人低血糖觀察：主要依據(jù)癥狀發(fā)作