特發(fā)性血小板減少性紫癜病案講義一、引言特發(fā)性血小板減少性紫癜（IdiopathicThrombocytopenicPurpura,ITP）是一種常見的自身免疫性出血性疾病，以孤立性血小板減少（血小板計數(shù)<100×10?/L）、血小板破壞增加（自身抗體介導(dǎo)）及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙為核心特征。其流行病學(xué)顯示，ITP好發(fā)于育齡期女性（男女比例約1:3）及老年人群，兒童發(fā)病率約為4-5/10萬，成人約為3-4/10萬。ITP的臨床意義在于：若未及時診斷和治療，嚴(yán)重血小板減少（<20×10?/L）可導(dǎo)致致命性出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血），但多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療可實現(xiàn)緩解。本講義通過典型病例，系統(tǒng)梳理ITP的診斷思路、鑒別要點(diǎn)、治療策略及長期管理，為臨床實踐提供參考。二、病例呈現(xiàn)（一）基本信息患者女性，32歲，公司職員，因“雙下肢瘀斑1周，牙齦出血2天”就診。（二）現(xiàn)病史1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑（直徑1-3cm），壓之不褪色，無瘙癢、疼痛；2天前刷牙時出現(xiàn)牙齦出血，持續(xù)5分鐘自行止血，伴輕度乏力。無發(fā)熱、咳嗽、腹痛、黑便、血尿、頭痛、嘔吐等不適。（三）既往史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病、自身免疫病病史；近1個月未使用新藥物（如阿司匹林、磺胺類），無疫苗接種史；月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，本次月經(jīng)剛結(jié)束（經(jīng)量無增多）；無家族出血性疾病史。（四）體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg；一般情況：神志清楚，精神可，無貧血貌；皮膚黏膜：雙下肢散在紫紅色瘀斑（非融合性），壓之不褪色；牙齦輕度滲血，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白；心肺腹：心肺聽診無異常，腹部平軟，肝脾肋下未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)：無陽性體征。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：血小板計數(shù)（PLT）12×10?/L（參考值____×10?/L），白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L，血紅蛋白（Hb）120g/L，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）4.0×1012/L（均正常）；2.凝血功能：PT（11秒）、APTT（35秒）、纖維蛋白原（2.5g/L）均正常；3.自身抗體譜：抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗Sm抗體、抗磷脂抗體均陰性；4.感染指標(biāo)：乙肝五項、丙肝抗體、HIV抗體、結(jié)核菌素試驗（PPD）均陰性；5.骨髓穿刺：骨髓增生活躍，粒紅比例正常；巨核細(xì)胞數(shù)量增多（120個/片，正常參考值15-50個/片），以幼稚巨核細(xì)胞（占60%）為主，成熟巨核細(xì)胞（產(chǎn)板型）減少（占10%），血小板少見。三、病例分析（一）診斷思路ITP的診斷遵循“排除性診斷”原則，核心標(biāo)準(zhǔn)包括：1.孤立性血小板減少：血小板計數(shù)<100×10?/L，且白細(xì)胞、血紅蛋白正常（排除三系減少性疾病，如再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)）；2.排除繼發(fā)性因素：無明確誘因（如藥物、感染、自身免疫病、腫瘤）；3.骨髓特征：巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，伴成熟障礙（幼稚巨核細(xì)胞比例升高，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞減少），無其他造血系統(tǒng)異常（如白血病細(xì)胞浸潤）。結(jié)合本病例：患者為育齡期女性，表現(xiàn)為皮膚瘀斑+牙齦出血（ITP常見出血癥狀）；血常規(guī)示孤立性血小板減少（PLT12×10?/L），其他血細(xì)胞正常；自身抗體、感染指標(biāo)均陰性，排除繼發(fā)性ITP（如SLE、藥物性血小板減少）；骨髓穿刺顯示巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙，符合ITP的骨髓特征。最終診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜（新診斷型，重癥）。（二）鑒別診斷ITP需與以下引起血小板減少的疾病鑒別，關(guān)鍵鑒別點(diǎn)如下：疾病類型核心鑒別點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多系統(tǒng)受累（皮疹、關(guān)節(jié)痛、腎損害）；自身抗體陽性（ANA、dsDNA）；本病例無上述表現(xiàn)。藥物性血小板減少近期使用可疑藥物（如阿司匹林、氯霉素、磺胺類）；停藥后血小板可恢復(fù)；本病例無用藥史。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）典型“五聯(lián)征”（血小板減少、溶血性貧血、神經(jīng)癥狀、腎功能損害、發(fā)熱）；本病例無溶血性貧血（Hb正常）、神經(jīng)/腎損害。Evans綜合征自身免疫性溶血性貧血+ITP；表現(xiàn)為黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、Hb降低；本病例無溶血性貧血證據(jù)。脾功能亢進(jìn)三系減少（WBC、RBC、PLT均降低）；脾腫大；本病例三系正常，脾未觸及。骨髓增生異常綜合征（MDS）三系異常（如紅細(xì)胞形態(tài)異常、原始細(xì)胞增多）；骨髓活檢示病態(tài)造血；本病例骨髓無病態(tài)造血。四、治療決策ITP的治療目標(biāo)是提升血小板計數(shù)至安全水平（避免致命性出血），而非追求血小板計數(shù)完全正常。治療方案需根據(jù)血小板計數(shù)、出血嚴(yán)重程度及患者個體情況（如年齡、生育需求、合并癥）制定。（一）一線治療（新診斷ITP的首選）一線治療適用于血小板計數(shù)<20×10?/L或有明顯出血癥狀（如牙齦出血、消化道出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險）的患者，常用藥物包括：1.糖皮質(zhì)激素（首選）藥物選擇：潑尼松（1mg/kg/d，晨起頓服）或甲潑尼龍（0.8mg/kg/d，靜脈滴注）；作用機(jī)制：（1）抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗血小板自身抗體（如抗GPⅡb/Ⅲa抗體）；（2）減少單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞（封閉Fc受體）；（3）促進(jìn)骨髓巨核細(xì)胞成熟及血小板釋放。療程與減量：（1）初始治療：4-6周（血小板計數(shù)恢復(fù)正常后）；（2）減量：每周減5mg（如從60mg/d減至55mg/d），直至停藥（避免突然停藥導(dǎo)致反跳）；（3）注意：若減量過程中血小板計數(shù)下降，需延長激素使用時間或加用其他藥物。2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）適用場景：（1）重癥ITP（PLT<10×10?/L，伴嚴(yán)重出血）；（2）糖皮質(zhì)激素禁忌或不耐受（如糖尿病、嚴(yán)重高血壓）；（3）需要快速提升血小板（如術(shù)前準(zhǔn)備）。用法用量：0.4g/kg/d，靜脈滴注，連用5天；或1g/kg/d，連用2天（起效更快，但不良反應(yīng)更多）；作用機(jī)制：封閉單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體，減少血小板破壞；優(yōu)勢：起效快（24-48小時內(nèi)血小板計數(shù)上升），但維持時間短（療效可持續(xù)2-4周）。3.聯(lián)合治療對于重癥ITP（如本病例PLT12×10?/L，伴牙齦出血），糖皮質(zhì)激素+IVIG聯(lián)合治療可快速提升血小板計數(shù)，降低出血風(fēng)險。（二）二線治療（一線治療無效或依賴時）若一線治療4-6周后血小板計數(shù)仍<50×10?/L（無效），或減量后血小板計數(shù)下降至<30×10?/L（依賴），需考慮二線治療：1.脾切除作用機(jī)制：脾臟是血小板破壞的主要場所（約70%的血小板在脾臟被吞噬），切除脾臟可減少血小板破壞；適用人群：（1）慢性ITP（病程>12個月）；（2）糖皮質(zhì)激素依賴或無效；（3）無手術(shù)禁忌證（如嚴(yán)重心臟病、凝血功能障礙）；療效：約70%的患者術(shù)后血小板計數(shù)可恢復(fù)正常，長期緩解率約50%。2.促血小板生成藥物（TPO受體激動劑）藥物選擇：艾曲泊帕（口服，25-75mg/d）、羅米司亭（皮下注射，1-5μg/kg/周）；作用機(jī)制：激活骨髓巨核細(xì)胞表面的TPO受體，促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟及血小板生成；優(yōu)勢：起效快（1-2周內(nèi)血小板計數(shù)上升），不良反應(yīng)少（如輕度肝功能異常、惡心）；適用人群：慢性ITP、難治性ITP（一線+脾切除無效）。3.免疫抑制劑藥物選擇：硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）、環(huán)磷酰胺（____mg/d）、環(huán)孢素A（3-5mg/kg/d）；作用機(jī)制：抑制T細(xì)胞功能，減少自身抗體產(chǎn)生；注意：不良反應(yīng)較多（如骨髓抑制、肝腎功能損害），僅用于難治性ITP（一線+二線藥物無效）。（三）支持治療1.止血治療：牙齦出血：冷水漱口、局部應(yīng)用云南白藥或凝血酶；消化道出血：禁食、靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；顱內(nèi)出血：立即輸注血小板（1-2U）+IVIG+糖皮質(zhì)激素（緊急處理）。2.避免誘因：禁用影響血小板功能的藥物（如阿司匹林、布洛芬、肝素）；避免劇烈運(yùn)動、碰撞（防止外傷出血）；預(yù)防感染（感染可誘發(fā)ITP加重）。五、隨訪與預(yù)后（一）隨訪計劃ITP患者需長期隨訪，重點(diǎn)監(jiān)測血小板計數(shù)、出血癥狀及藥物不良反應(yīng)：階段隨訪頻率監(jiān)測項目治療初期（1-3個月）每周1次血常規(guī)（血小板計數(shù)）、肝腎功能（糖皮質(zhì)激素副作用）減量/維持期每2-4周1次血常規(guī)、血壓、血糖（糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的高血壓、糖尿病）緩解期（停藥后）每3-6個月1次血常規(guī)（警惕復(fù)發(fā)）、骨密度（長期激素治療者，預(yù)防骨質(zhì)疏松）（二）預(yù)后評估ITP的預(yù)后與病程類型密切相關(guān)：新診斷ITP（病程<3個月）：約80%的患者經(jīng)一線治療后血小板計數(shù)可恢復(fù)正常，緩解率高；慢性ITP（病程>12個月）：約20%的患者轉(zhuǎn)為慢性，需長期治療（如促血小板生成藥物）；難治性ITP（一線+二線治療無效）：約5%的患者預(yù)后較差，需考慮脾切除或免疫抑制劑。（三）患者教育1.出血識別：若出現(xiàn)鼻出血不止、黑便、頭痛嘔吐（顱內(nèi)出血），需立即就醫(yī)；2.藥物管理：糖皮質(zhì)激素需逐漸減量（避免反跳），不可自行停藥；促血小板生成藥物需按時服用（如艾曲泊帕需空腹服用）；3.生活注意：避免劇烈運(yùn)動（如跑步、籃球），選擇溫和運(yùn)動（如散步、瑜伽）；避免使用硬毛牙刷（防止牙齦出血）；4.生育指導(dǎo)：育齡期女性患者需在血小板計數(shù)>50×10?/L時備孕，孕期需密切監(jiān)測血小板計數(shù)（防止產(chǎn)后出血）。六、關(guān)鍵知識點(diǎn)總結(jié)1.ITP診斷核心：孤立性血小板減少+排除繼發(fā)性因素+骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙；2.一線治療首選：糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d），重癥患者聯(lián)合IVIG；3.鑒別診斷重點(diǎn)：排除SLE、藥物性血小板減少、TTP等繼發(fā)性疾病，依賴病史、實驗室檢查；4.隨訪關(guān)鍵：定期監(jiān)測血小板計數(shù)、藥物副作用，識別出血癥狀；5.預(yù)后提示：新診斷ITP緩解率高，慢性ITP需長期管理。七、思考題1.某男性患者，45歲，因“鼻出血1天”就診，血常規(guī)示PLT8×10?/L，WBC、Hb正常，凝血功能正常，自身抗體陰性。請問：（1）該患者的初步診斷是什么？需要與哪些疾病鑒別？（2）若患者拒絕使用糖皮質(zhì)激素，可選擇哪些治療方案？2.某女性患者，30歲，診斷為慢性ITP（病程2年），潑尼松治療后血小板計數(shù)維持在30-50×10?/L，減量后下降至15×10?/L。請問：（1）該患者的治療方案需要調(diào)整嗎？（2）若選擇促血小板生成藥物，應(yīng)注意哪些不良反應(yīng)？答案提示：1.（1）初步診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜（重癥）；需鑒別TTP、藥物性血小板減少、SLE。