癌癥治療協(xié)議書鑒于患者__________（以下簡稱“患者”）因癌癥需要接受治療，患者與__________（以下簡稱“醫(yī)療機構(gòu)”）經(jīng)充分溝通和協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、患者基本信息患者姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________住址：__________二、病情診斷患者所患癌癥類型：__________診斷時間：__________診斷依據(jù)：__________三、治療方案1.治療方式：__________（如手術(shù)、化療、放療、靶向治療等）2.治療周期：__________3.具體用藥及劑量：__________四、費用及支付方式1.治療總費用預估：__________2.預付費用：__________，支付方式：__________3.余額支付：__________，支付方式：__________4.如有額外費用，醫(yī)療機構(gòu)應提前告知患者，患者確認后方可進行下一步治療。五、風險告知患者已知悉癌癥治療的潛在風險，包括但不限于治療過程中的副作用、感染、并發(fā)癥等?；颊咄庠谥委熯^程中積極配合醫(yī)療機構(gòu)，如出現(xiàn)任何不良反應，應及時告知醫(yī)療機構(gòu)。六、醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務1.醫(yī)療機構(gòu)應按照國家相關(guān)醫(yī)療標準和規(guī)范為患者提供治療服務。2.醫(yī)療機構(gòu)應確保治療過程中的醫(yī)療安全，采取必要的措施預防并發(fā)癥。3.醫(yī)療機構(gòu)應向患者提供詳細的病情告知和治療方案說明。七、患者的權(quán)利與義務1.患者有權(quán)了解自己的病情和治療方案，醫(yī)療機構(gòu)有義務提供相關(guān)信息。2.患者應積極配合醫(yī)療機構(gòu)的治療，遵循醫(yī)囑，按時服藥。3.患者應支付治療費用，如需預付費用，應在約定時間內(nèi)支付。八、協(xié)議的變更與解除1.如治療方案需變更，醫(yī)療機構(gòu)應與患者協(xié)商一致后方可進行。2.如患者因故無法繼續(xù)接受治療，應提前告知醫(yī)療機構(gòu)，并協(xié)商處理后續(xù)事宜。九、爭議解決如雙方在治療過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。十、其他1.本協(xié)議一式兩份，患者和醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決?；颊撸ê炞郑篲_________日期：__________醫(yī)