2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)醫(yī)保政策應(yīng)用一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用B.急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用C.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用D.按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用答案：C解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由（）承擔(dān)。A.醫(yī)保基金B(yǎng).參保人員C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.政府答案：B解析：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用通常由參保人員自行承擔(dān)，這是醫(yī)保制度中為了合理分擔(dān)費(fèi)用、避免過度醫(yī)療設(shè)置的一項(xiàng)機(jī)制。3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金可以用于（）。A.支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用B.購買商業(yè)保險(xiǎn)C.借給他人使用D.投資理財(cái)產(chǎn)品答案：A解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可以用于支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等符合規(guī)定的費(fèi)用。不能用于購買商業(yè)保險(xiǎn)、借給他人使用或投資理財(cái)產(chǎn)品。4.異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件不包括（）。A.參保人員已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)C.參保人員所在地區(qū)與就醫(yī)地區(qū)已建立醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)D.參保人員必須在異地連續(xù)居住滿6個(gè)月答案：D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要參保人員辦理異地就醫(yī)備案，就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通相關(guān)服務(wù)，且參保地與就醫(yī)地建立醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)。并沒有要求參保人員必須在異地連續(xù)居住滿6個(gè)月。5.醫(yī)保藥品目錄中的甲類藥品（）。A.全部由醫(yī)保基金支付B.先由參保人員自付一定比例，剩余部分再由醫(yī)保基金支付C.醫(yī)保基金不予支付D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)費(fèi)用答案：A解析：甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。6.參保人員患有重大疾病，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按照一定比例由（）支付。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金B(yǎng).大病保險(xiǎn)資金C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.參保人員答案：B解析：大病保險(xiǎn)是對(duì)參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)上的再次補(bǔ)償，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定比例支付。7.以下關(guān)于醫(yī)保患者權(quán)益的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.醫(yī)?；颊哂袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單B.醫(yī)?；颊呖梢噪S意選擇就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不受任何限制C.醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果有異議時(shí)，有權(quán)申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟D.醫(yī)?；颊哂袡?quán)了解自己的醫(yī)保待遇和報(bào)銷政策答案：B解析：醫(yī)?；颊呔歪t(yī)需要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇，并非可以隨意選擇所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，通常會(huì)明確規(guī)定（）。A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利目標(biāo)C.醫(yī)?；鸬耐顿Y方向D.參保人員的個(gè)人隱私保護(hù)答案：A解析：服務(wù)協(xié)議主要是規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利和義務(wù)，會(huì)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利目標(biāo)、醫(yī)?；鸬耐顿Y方向不屬于服務(wù)協(xié)議規(guī)定范疇，參保人員個(gè)人隱私保護(hù)是普遍的法律要求，并非服務(wù)協(xié)議特有的明確內(nèi)容。9.參保人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月起，（）。A.停止享受醫(yī)保待遇B.繼續(xù)享受醫(yī)保待遇3個(gè)月C.繼續(xù)享受醫(yī)保待遇6個(gè)月D.終身不能再享受醫(yī)保待遇答案：A解析：參保人員中斷繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從中斷繳費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。重新繳費(fèi)后，按規(guī)定恢復(fù)醫(yī)保待遇。10.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式是（）。A.個(gè)人繳費(fèi)為主B.政府補(bǔ)貼為主C.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合D.用人單位繳費(fèi)為主答案：C解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，鼓勵(lì)居民積極參保。11.醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)過程中，有權(quán)拒絕（）。A.過度檢查B.正常的醫(yī)療檢查C.醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的治療D.醫(yī)生的合理建議答案：A解析：醫(yī)?；颊哂袡?quán)拒絕過度檢查、過度治療等不合理的醫(yī)療行為，但對(duì)于正常的醫(yī)療檢查、醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的治療以及醫(yī)生的合理建議，應(yīng)積極配合。12.以下哪種藥品不能納入醫(yī)保藥品目錄？（）A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.治療高血壓的常用藥品C.急救藥品D.兒童專用藥品答案：A解析：主要起滋補(bǔ)作用的藥品不能納入醫(yī)保藥品目錄，而治療高血壓的常用藥品、急救藥品、兒童專用藥品等符合條件的可以納入。13.參保人員辦理門診慢性病認(rèn)定后，可以享受（）。A.門診慢性病專項(xiàng)報(bào)銷待遇B.住院費(fèi)用全免待遇C.免費(fèi)購買所有藥品待遇D.提高醫(yī)保報(bào)銷比例待遇答案：A解析：辦理門診慢性病認(rèn)定后，參保人員可享受門診慢性病專項(xiàng)報(bào)銷待遇，在規(guī)定范圍內(nèi)的門診費(fèi)用按一定比例報(bào)銷。并非住院費(fèi)用全免、免費(fèi)購買所有藥品或單純提高醫(yī)保報(bào)銷比例。14.醫(yī)保欺詐行為不包括（）。A.參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?；餋.參保人員正常就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用D.藥店串換藥品騙取醫(yī)?；鸫鸢福篊解析：參保人員正常就醫(yī)并按規(guī)定報(bào)銷費(fèi)用是合法合規(guī)行為，不屬于醫(yī)保欺詐。而冒用他人醫(yī)?？ā⑻摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、串換藥品等都是常見的醫(yī)保欺詐行為。15.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)通常是（）。A.當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資B.參保人員的實(shí)際工資收入C.當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)D.以上都不對(duì)答案：B解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)一般是參保人員的實(shí)際工資收入，但有上下限規(guī)定，通常上限為當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%，下限為60%。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)保患者的權(quán)益包括（）。A.知情權(quán)B.選擇權(quán)C.隱私權(quán)D.申訴權(quán)答案：ABCD解析：醫(yī)保患者享有知情權(quán)，有權(quán)了解醫(yī)保政策、費(fèi)用明細(xì)等；享有選擇權(quán)，如選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)、治療方式等；享有隱私權(quán)，其個(gè)人醫(yī)療信息應(yīng)得到保護(hù)；享有申訴權(quán)，對(duì)醫(yī)保相關(guān)處理結(jié)果有異議時(shí)可進(jìn)行申訴。2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群包括（）。A.企業(yè)職工B.機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員C.城鄉(xiāng)居民D.靈活就業(yè)人員答案：ABCD解析：企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，靈活就業(yè)人員可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。3.醫(yī)保政策中，關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的原則有（）。A.符合醫(yī)保目錄范圍B.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.按規(guī)定的報(bào)銷比例和限額D.先由個(gè)人自付一定比例答案：ABC解析：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需符合醫(yī)保目錄范圍，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。并不是所有情況都先由個(gè)人自付一定比例，如甲類藥品是全部由醫(yī)?；鹬Ц?。4.異地就醫(yī)備案的類型有（）。A.長期異地居住備案B.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案C.臨時(shí)異地就醫(yī)備案D.異地工作備案答案：ABC解析：常見的異地就醫(yī)備案類型包括長期異地居住備案、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案、臨時(shí)異地就醫(yī)備案。異地工作備案通常包含在長期異地居住備案等類型中。5.以下屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施的有（）。A.日常監(jiān)督檢查B.智能監(jiān)控C.飛行檢查D.社會(huì)監(jiān)督答案：ABCD解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管采取多種措施，日常監(jiān)督檢查是常規(guī)工作；智能監(jiān)控利用信息技術(shù)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測；飛行檢查是不打招呼的突擊檢查；社會(huì)監(jiān)督鼓勵(lì)公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。6.醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整原則包括（）。A.臨床必需B.安全有效C.價(jià)格合理D.中西藥并重答案：ABCD解析：醫(yī)保藥品目錄調(diào)整需遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、中西藥并重等原則，以保障參保人員用藥需求和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。7.參保人員在醫(yī)保報(bào)銷過程中，需要提供的材料可能包括（）。A.身份證B.醫(yī)?？–.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票D.病歷資料答案：ABCD解析：參保人員醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，通常需要提供身份證、醫(yī)?？ㄒ宰C明身份和參保情況，醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票作為費(fèi)用憑證，病歷資料用于審核醫(yī)療服務(wù)的合理性。8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇包括（）。A.門診統(tǒng)籌待遇B.住院待遇C.大病保險(xiǎn)待遇D.生育醫(yī)療待遇答案：ABCD解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋門診統(tǒng)籌待遇、住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇，部分地區(qū)還將生育醫(yī)療待遇納入其中。9.醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)，遇到以下哪些情況可以向醫(yī)保部門投訴？（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù)B.醫(yī)保報(bào)銷流程繁瑣且不透明C.醫(yī)生誘導(dǎo)患者使用高價(jià)藥品D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員態(tài)度惡劣答案：ABCD解析：以上情況均會(huì)影響醫(yī)保患者的權(quán)益和就醫(yī)體驗(yàn)，患者可以向醫(yī)保部門投訴，以維護(hù)自身合法權(quán)益。10.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的用途包括（）。A.支付門診醫(yī)療費(fèi)用B.支付住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自付部分C.支付在定點(diǎn)藥店購買藥品的費(fèi)用D.支付體檢費(fèi)用答案：ABC解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶可用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用。目前大部分地區(qū)個(gè)人賬戶不能用于支付體檢費(fèi)用。三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保患者可以在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)?；颊咝柙诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，并非任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.參保人員繳納的醫(yī)保費(fèi)用越多，醫(yī)保報(bào)銷比例就越高。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保報(bào)銷比例是由醫(yī)保政策規(guī)定的，與參保人員繳納的醫(yī)保費(fèi)用多少?zèng)]有直接關(guān)系。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算只能結(jié)算住院費(fèi)用，不能結(jié)算門診費(fèi)用。（）答案：錯(cuò)誤解析：目前部分地區(qū)已經(jīng)開展了異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，并非只能結(jié)算住院費(fèi)用。4.醫(yī)保藥品目錄每年都會(huì)進(jìn)行調(diào)整。（）答案：正確解析：為了適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和參保人員用藥需求，醫(yī)保藥品目錄通常每年進(jìn)行調(diào)整。5.參保人員可以將自己的醫(yī)?？ń杞o家人使用。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保卡是參保人員享受醫(yī)保待遇的憑證，不得轉(zhuǎn)借他人使用，轉(zhuǎn)借行為可能構(gòu)成醫(yī)保欺詐。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提高收入，可以誘導(dǎo)醫(yī)?；颊哌M(jìn)行不必要的檢查和治療。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)保政策和醫(yī)療規(guī)范，不得誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查和治療，這種行為損害了醫(yī)?；鸷突颊叩睦妗?.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷政策完全相同。（）答案：錯(cuò)誤解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資方式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、待遇范圍等方面存在差異。8.醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議時(shí)，可以直接向法院提起訴訟。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保患者對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議時(shí)，應(yīng)先向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)查或申訴，對(duì)復(fù)查結(jié)果仍不服的，才可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。9.醫(yī)?；鹂梢杂糜谕顿Y股票等金融產(chǎn)品以實(shí)現(xiàn)增值。（）答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)?；鸬墓芾碜裱踩?、穩(wěn)健的原則，嚴(yán)禁用于投資股票等金融產(chǎn)品，以確?；鸬陌踩头€(wěn)定。10.參保人員辦理門診慢性病認(rèn)定后，在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)都可以享受門診慢性病待遇。（）答案：錯(cuò)誤解析：參保人員辦理門診慢性病認(rèn)定后，需在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受門診慢性病待遇。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)過程中享有的主要權(quán)益。答：醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)過程中享有的主要權(quán)益包括：（1）知情權(quán)：有權(quán)了解醫(yī)保政策、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息，以便清楚知曉自己的醫(yī)保待遇和就醫(yī)費(fèi)用情況。（2）選擇權(quán)：可以在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，在符合規(guī)定的情況下選擇治療方式和藥品等。（3）隱私權(quán)：其個(gè)人醫(yī)療信息、健康狀況等隱私應(yīng)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門的保護(hù)，不得隨意泄露。（4）申訴權(quán)：當(dāng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理決定等有異議時(shí)，有權(quán)進(jìn)行申訴，通過合法途徑維護(hù)自己的權(quán)益。（5）獲得合理醫(yī)療服務(wù)權(quán)：有權(quán)獲得符合醫(yī)療規(guī)范、合理有效的醫(yī)療服務(wù)，拒絕過度檢查、過度治療等不合理醫(yī)療行為。2.請(qǐng)說明異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程。答：異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程如下：（1）備案：參保人員根據(jù)自身情況選擇合適的異地就醫(yī)備案類型，如長期異地居住備案、異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案、臨時(shí)異地就醫(yī)備案等?？梢酝ㄟ^線上（醫(yī)保部門指定的手機(jī)APP、網(wǎng)