2025年中醫(yī)心律過緩門診病歷書寫模板范文一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚育狀況：[婚育情況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]就診日期：[具體日期]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]二、主訴反復(fù)心悸、胸悶伴頭暈[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者自述于[具體時(shí)間]無明顯誘因下開始出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作頻率不定，發(fā)作時(shí)自覺心跳緩慢，伴有頭暈、乏力，活動(dòng)后癥狀稍加重，休息后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過緩，心率約[具體心率]次/分，未予系統(tǒng)治療。此后上述癥狀時(shí)有發(fā)作，患者未規(guī)律服藥。近[X]天來，因勞累后上述癥狀加重，心悸、胸悶頻繁發(fā)作，頭暈明顯，時(shí)有黑矇，無暈厥，遂來我院門診就診?，F(xiàn)癥見：心悸，胸悶，氣短，頭暈，神疲乏力，面色蒼白，形寒肢冷，納差，眠差，多夢(mèng)，二便調(diào)。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，工作環(huán)境一般，精神壓力較大。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無類似疾病史，無遺傳病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[具體體溫]℃；脈搏：[具體心率]次/分，節(jié)律不齊；呼吸：[具體呼吸頻率]次/分；血壓：[收縮壓]/[舒張壓]mmHg。（二）一般情況神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作。（三）頭面五官頭顱無畸形，頭發(fā)花白，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇淡白，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白滑，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。（四）頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺無腫大。（五）胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，搏動(dòng)較弱，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率[具體心率]次/分，節(jié)律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（六）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。（七）四肢脊柱脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。（八）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）心電圖1.竇性心動(dòng)過緩，心率約[具體心率]次/分。2.頻發(fā)室性早搏。3.部分ST-T改變。（二）動(dòng)態(tài)心電圖1.24小時(shí)總心率[具體數(shù)值]次，平均心率[具體心率]次/分，最低心率[具體最低心率]次/分，最高心率[具體最高心率]次/分。2.室性早搏[具體數(shù)量]次，其中單發(fā)室早[具體數(shù)量]次，成對(duì)室早[具體數(shù)量]次，短陣室速[具體數(shù)量]陣。3.可見長RR間期，最長達(dá)[具體時(shí)長]秒。（三）心臟超聲心臟各腔室大小正常，室壁厚度及運(yùn)動(dòng)正常，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及啟閉正常，未見心包積液，左室射血分?jǐn)?shù)[具體數(shù)值]%。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖均正常。心肌酶譜：肌酸激酶[具體數(shù)值]U/L，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L，乳酸脫氫酶[具體數(shù)值]U/L，均在正常范圍。十、中醫(yī)診斷（一）病名心悸（二）證型心腎陽虛證（三）辨證依據(jù)患者以心悸、胸悶為主癥，故診斷為心悸。患者年老體弱，久病耗傷陽氣，致心腎陽虛。心陽不足，鼓動(dòng)無力，則心悸、胸悶、氣短；腎陽虧虛，不能溫煦形體，則形寒肢冷；陽虛不能運(yùn)化水谷，氣血生化不足，不能上榮于面，則面色蒼白；清竅失養(yǎng)，則頭暈；心脾兩虛，氣血不足，心神失養(yǎng)，則神疲乏力、眠差、多夢(mèng)；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲結(jié)代均為心腎陽虛之象。十一、西醫(yī)診斷（一）主要診斷1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征2.頻發(fā)室性早搏（二）診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)心悸、胸悶伴頭暈癥狀，心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，動(dòng)態(tài)心電圖顯示有長RR間期及頻發(fā)室性早搏等心律失常表現(xiàn)，結(jié)合患者癥狀及檢查結(jié)果，考慮病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷成立。2.心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖均提示頻發(fā)室性早搏，故可診斷。十二、鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷1.與胸痹鑒別：胸痹以胸部悶痛為主癥，可伴有心悸，疼痛性質(zhì)多樣，如刺痛、絞痛、悶痛等，疼痛部位主要在胸部，可放射至肩背、咽喉等部位。而心悸以自覺心中悸動(dòng)不安為主癥，可伴有胸悶，但一般無明顯胸痛。該患者以心悸為主要表現(xiàn)，無明顯胸痛，故可與之鑒別。2.與真心痛鑒別：真心痛是胸痹的重癥，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)半小時(shí)以上，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫等癥狀，甚者可出現(xiàn)暈厥、死亡。該患者雖有胸悶，但疼痛不劇烈，持續(xù)時(shí)間短，無汗出、肢冷等重癥表現(xiàn)，故可與之鑒別。（二）西醫(yī)鑒別診斷1.與生理性竇性心動(dòng)過緩鑒別：生理性竇性心動(dòng)過緩常見于運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)等，一般無癥狀，心率多在50次/分以上，且活動(dòng)后心率可正常增快。該患者有明顯心悸、胸悶、頭暈等癥狀，心率較慢，且動(dòng)態(tài)心電圖有長RR間期及頻發(fā)室性早搏等異常表現(xiàn)，故可與之鑒別。2.與藥物性心律失常鑒別：某些藥物如β-受體阻滯劑、洋地黃等可引起心動(dòng)過緩及心律失常。該患者無服用相關(guān)藥物史，故可排除藥物性心律失常。十三、診療計(jì)劃（一）中醫(yī)治療1.治則：溫補(bǔ)心腎，安神定悸。2.方藥：參附湯合右歸飲加減。人參[具體用量]g、附子（先煎）[具體用量]g、黃芪[具體用量]g、熟地[具體用量]g、山藥[具體用量]g、山茱萸[具體用量]g、枸杞子[具體用量]g、杜仲[具體用量]g、肉桂[具體用量]g、炙甘草[具體用量]g、龍骨（先煎）[具體用量]g、牡蠣（先煎）[具體用量]g。方解：人參大補(bǔ)元?dú)猓阶訙匮a(bǔ)腎陽，二者合用溫補(bǔ)心腎之陽，共為君藥；黃芪補(bǔ)氣升陽，熟地、山藥、山茱萸、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以陰中求陽，共為臣藥；杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，肉桂溫通經(jīng)脈，助陽散寒，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，共為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏溫補(bǔ)心腎、安神定悸之功。3.煎服法：上方加水1000ml，浸泡30分鐘，先煎附子、龍骨、牡蠣30分鐘，再納入其余藥物，煎煮40分鐘，取汁200ml，二煎加水600ml，煎煮30分鐘，取汁200ml，兩煎混合，分早晚兩次溫服，每日一劑。4.針灸治療-選穴：內(nèi)關(guān)、神門、心俞、厥陰俞、腎俞、關(guān)元。-針法：毫針針刺，采用補(bǔ)法，留針30分鐘，每日一次。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，通陰維脈，可寧心安神、理氣止痛；神門為手少陰心經(jīng)之原穴，可養(yǎng)心安神；心俞、厥陰俞為背俞穴，可調(diào)理心氣；腎俞可補(bǔ)腎益精；關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可溫補(bǔ)腎陽。諸穴合用，共奏溫補(bǔ)心腎、安神定悸之效。（二）西醫(yī)治療1.改善心肌代謝：給予輔酶Q10膠囊，每次[具體用量]mg，每日三次口服，以改善心肌能量代謝，營養(yǎng)心肌。2.抗心律失常：考慮患者頻發(fā)室性早搏，給予穩(wěn)心顆粒，每次[具體用量]g，每日三次沖服，以調(diào)節(jié)心律失常。同時(shí)密切觀察患者心率、心律變化，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。3.對(duì)癥治療：患者有頭暈癥狀，可適當(dāng)給予改善腦循環(huán)藥物，如甲磺酸倍他司汀片，每次[具體用量]mg，每日三次口服，以緩解頭暈癥狀。（三）護(hù)理與調(diào)攝1.囑患者注意休息，避免勞累、熬夜及劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠。2.飲食宜清淡、易消化，忌食生冷、油膩、辛辣等刺激性食物，可適當(dāng)食用溫補(bǔ)之品，如羊肉、桂圓等。3.調(diào)暢情志，避免情緒激動(dòng)、緊張、焦慮等不良情緒，保持心情舒暢。4.囑患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等檢查，如有不適及時(shí)就診。十四、隨診記錄（一）第一次隨診（就診后1周）患者自述心悸、胸悶癥狀較前稍有緩解，頭暈減輕，仍感神疲乏力，形寒肢冷。查體：心率[具體心率]次/分，節(jié)律仍不齊。舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈沉遲結(jié)代?？紤]藥已起效，但心腎陽虛之象仍存，上方繼續(xù)服用，同時(shí)加強(qiáng)保暖措施。繼續(xù)觀察病情變化。（二）第二次隨診（就診后2周）患者心悸、胸悶明顯減輕，頭暈基本消失，神疲乏力及形寒肢冷癥狀改善。心率[具體心率]次/分，早搏較前減少。舌淡，苔白，脈沉緩。調(diào)整方藥，在原方基礎(chǔ)上適當(dāng)減少附子用量，繼續(xù)服用以鞏固療效。（三）第三次隨診（就診后1個(gè)月）患者癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好，心率恢復(fù)至[具體心率]次/分，節(jié)律基本整齊。心電圖復(fù)查示竇性心律，心率[具體心率]次/分，偶發(fā)室性早搏。繼續(xù)給予