2025年病歷書寫基本規(guī)范例題（附答案）患者張某某，男，56歲，漢族，已婚，農(nóng)民，住址：XX省XX市XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，于2023年10月15日14:30由家屬攙扶步入病房，病史陳述者為患者本人，可靠程度：可靠。主訴：發(fā)熱伴咳嗽、咳黃膿痰5天，加重伴胸悶1天?，F(xiàn)病史：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒，隨后發(fā)熱，自測體溫38.5℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃色膿痰，不易咳出，無痰中帶血，無胸痛、氣促。自行口服“感冒靈顆?！保ň唧w劑量不詳），體溫未下降，最高達39.2℃。3天前于村衛(wèi)生室就診，查血常規(guī)示白細胞12.8×10?/L，中性粒細胞78%，診斷為“上呼吸道感染”，給予“頭孢氨芐片0.5gtid”口服及“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”退熱，服藥后體溫可短暫降至37.5℃左右，但6-8小時后復(fù)升，咳嗽逐漸加重，痰量增多至每日約30ml，仍為黃膿痰。1天前患者出現(xiàn)活動后胸悶，爬2層樓梯即感氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，無胸痛及放射痛，無頭暈、頭痛。今日為進一步診治來院，門診查胸片示“右下肺可見斑片狀高密度影，邊界模糊”，以“肺炎”收入院。自發(fā)病以來，精神稍差，食欲減退，睡眠尚可，小便正常，大便2日未解，體重無明顯變化。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。2018年因“右側(cè)腹股溝疝”于XX縣人民醫(yī)院行疝修補術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認結(jié)核、肝炎等傳染病史。無食物過敏史，2020年因“急性胃腸炎”靜脈輸注“左氧氟沙星”時出現(xiàn)全身皮疹，停藥后自行消退，未特殊處理，此后未再使用喹諾酮類藥物。個人史：生于本地，久居原籍，無疫水接觸史。吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒20年，白酒約100ml/日，偶飲。已婚，育有1子1女，配偶及子女體健。否認冶游史。月經(jīng)婚育史（男性患者標注“無”）：無。家族史：父親已故（死因：肺癌），母親78歲，患“高血壓病”10年；否認家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神稍差，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，觸覺語顫右側(cè)下肺增強，叩診右下肺呈濁音，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm，無震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在（肱二頭肌反射、膝腱反射++），病理反射未引出（巴賓斯基征、奧本海姆征陰性）。輔助檢查（2023年10月15日門診）：血常規(guī)：白細胞14.2×10?/L，中性粒細胞85%，淋巴細胞12%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.3ng/ml（正常＜0.05ng/ml）；胸片：右下肺可見斑片狀高密度影，邊界模糊，余肺野清晰，心影大小形態(tài)正常，雙側(cè)膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心動過速，心率105次/分，余未見異常。初步診斷：1.右下肺肺炎（細菌性）2.藥物過敏史（喹諾酮類）診斷依據(jù)：1.右下肺肺炎（細菌性）：①中年男性，急性起病，發(fā)熱、咳嗽、咳黃膿痰5天，加重伴胸悶1天；②查體：T38.9℃，右下肺觸覺語顫增強、叩診濁音、聞及細濕啰音；③輔助檢查：白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP、PCT升高，胸片提示右下肺斑片狀高密度影。2.藥物過敏史（喹諾酮類）：2020年使用左氧氟沙星后出現(xiàn)全身皮疹，停藥后消退。處理措施：1.一般治療：一級護理，清淡飲食，多飲水，監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血氧飽和度（q4h）。2.抗感染治療：頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttqd（用藥前皮試），覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）；根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。3.祛痰治療：鹽酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid，促進排痰。4.退熱治療：對乙酰氨基酚片0.5gpo（體溫≥38.5℃時使用，間隔≥4小時，24小時不超過4次）。5.對癥支持：霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德混懸液1mg+特布他林霧化液2.5mg）bid，緩解氣道炎癥；鼓勵患者有效咳嗽，協(xié)助拍背排痰。6.進一步檢查：完善胸部CT（平掃）明確肺部病變范圍；痰涂片+革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；動脈血氣分析（必要時）。答案解析（病歷書寫規(guī)范要點對照）1.一般項目：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址、入院時間、病史陳述者及可靠程度均填寫完整，符合《病歷書寫基本規(guī)范》中“入院記錄一般項目需準確、全面”的要求（第二章第八條）。2.主訴：采用“癥狀+時間”的規(guī)范格式（“發(fā)熱伴咳嗽、咳黃膿痰5天，加重伴胸悶1天”），既描述了主要癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶），又明確了時間順序（5天及加重1天），避免了“發(fā)熱咳嗽幾天”的籠統(tǒng)表述，符合主訴“簡明扼要，能反映疾病主要矛盾”的原則（第三章第十三條）。3.現(xiàn)病史：-誘因與起病情況：明確“無明顯誘因”起病，記錄了畏寒→發(fā)熱的發(fā)展過程（“畏寒，隨后發(fā)熱”），符合“需描述起病的環(huán)境、時間、緩急及可能誘因”的要求。-主要癥狀特點：詳細描述了發(fā)熱的熱型（未明確熱型但記錄最高體溫39.2℃）、咳嗽的性質(zhì)（陣發(fā)性）、痰的量（“少量→增多至每日約30ml”）、顏色（黃色）、性狀（膿痰）及伴隨癥狀（無痰中帶血、胸痛等陰性癥狀），符合“癥狀特點需包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素”的規(guī)范（第三章第十四條）。-診療經(jīng)過：記錄了外院檢查（血常規(guī)結(jié)果）、診斷（上呼吸道感染）、用藥（頭孢氨芐、布洛芬）及療效（體溫短暫下降但反復(fù)），體現(xiàn)了“本次疾病診療的詳細過程及效果”的要求。-一般情況：補充了精神、食欲、睡眠、二便及體重變化（“精神稍差，食欲減退，睡眠尚可，小便正常，大便2日未解，體重無明顯變化”），反映了全身狀態(tài)，符合現(xiàn)病史需涵蓋“發(fā)病以來一般情況”的規(guī)定。4.既往史：-系統(tǒng)回顧了既往健康狀況（否認高血壓等慢性?。⑹中g(shù)史（2018年腹股溝疝修補術(shù)）、傳染病史（否認結(jié)核、肝炎），符合“需記錄過去疾病、手術(shù)、外傷、輸血史及預(yù)防接種史”的要求（第三章第十五條）。-重點記錄了藥物過敏史（左氧氟沙星致皮疹），并注明過敏反應(yīng)表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸（“全身皮疹，停藥后自行消退”），符合“過敏史需詳細記錄致敏藥物、反應(yīng)類型及處理結(jié)果”的規(guī)范。5.個人史：-記錄了出生地、久居地（無疫水接觸史）、生活習慣（吸煙、飲酒量及時間）、婚姻生育史（已婚，子女體健），符合“需包括社會經(jīng)歷、職業(yè)、生活習慣及有無冶游史”的要求（第三章第十六條）。-男性患者標注“月經(jīng)婚育史：無”，避免遺漏關(guān)鍵信息。6.家族史：-記錄了父母健康狀況（父親已故原因、母親高血壓病史），并明確“否認家族性遺傳病史及傳染病史”，符合“需包括父母、兄弟姐妹及子女健康狀況，重點關(guān)注遺傳相關(guān)疾病”的規(guī)范（第三章第十七條）。7.體格檢查：-按系統(tǒng)順序（一般情況→皮膚黏膜→淋巴結(jié)→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)）詳細記錄，無遺漏。例如：胸部檢查中，觸診（觸覺語顫右側(cè)下肺增強）、叩診（右下肺濁音）、聽診（右下肺細濕啰音）三部分均完整，符合“需全面、系統(tǒng)，重點部位詳細描述”的要求（第三章第十八條）。-生命體征（T、P、R、BP）及陽性體征（右下肺濕啰音）與主訴、現(xiàn)病史邏輯關(guān)聯(lián)（支持肺炎診斷），陰性體征（無發(fā)紺、無頸靜脈怒張等）排除其他疾?。ㄈ缧乃ィ?，符合“體征描述需與疾病診斷相關(guān)，體現(xiàn)鑒別診斷思路”的原則。8.輔助檢查：-記錄了門診已查項目（血常規(guī)、CRP、PCT、胸片、心電圖）的具體數(shù)值（如白細胞14.2×10?/L）及影像學描述（“右下肺斑片狀高密度影”），避免“外院檢查見異?！钡哪：硎?，符合“需記錄檢查時間、項目及結(jié)果，外院檢查需注明機構(gòu)”的規(guī)范（第三章第十九條）。-未遺漏重要陰性結(jié)果（如心電圖僅提示竇性心動過速），為鑒別診斷提供依據(jù)（排除心肌缺血等）。9.初步診斷：-主診斷（右下肺肺炎）明確病位（右下肺）、性質(zhì)（細菌性），符合“診斷需包括病名、部位、類型及分期（如有）”的要求（第三章第二十二條）。-合并診斷（藥物過敏史）單獨列出，體現(xiàn)對患者安全的關(guān)注（避免喹諾酮類藥物再次使用），符合“需列出所有相關(guān)診斷，順序按主次排列”的規(guī)范。10.診斷依據(jù)：-結(jié)合癥狀（發(fā)熱、咳嗽、黃痰）、體征（右下肺濕啰音）、輔助檢查（白細胞升高、胸片異常），邏輯清晰，每項依據(jù)均對應(yīng)診斷要點，符合“診斷依據(jù)需與診斷結(jié)論一一對應(yīng)，體現(xiàn)分析過程”的要求。11.處理措施：-涵蓋一般治療（護理級別、飲食）、病因治療（抗生素選擇及依據(jù)）、對癥治療（祛痰、退熱、霧化）、進一步檢查（胸部CT、痰培養(yǎng)等），內(nèi)容具體（如頭孢曲松