2025年股骨頸骨折病歷模板范文一、一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是需說(shuō)明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴摔倒后左（右）髖部疼痛、活動(dòng)受限[X]小時(shí)/天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]在家中行走時(shí)不慎摔倒，左（右）髖部著地，當(dāng)即感左（右）髖部劇烈疼痛，活動(dòng)受限，不能站立及行走。傷后無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)胸痛、腹痛，無(wú)肢體麻木、抽搐等不適。于當(dāng)?shù)卦\所簡(jiǎn)單處理（具體處理措施不詳）后效果不佳，為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。急診行左（右）髖部X線檢查提示：左（右）股骨頸骨折。以“左（右）股骨頸骨折”收入我科?；颊咦允軅詠?lái)，精神欠佳，未進(jìn)食，未解大小便，體重?zé)o明顯變化。四、既往史患者既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。五、個(gè)人史出生并居住于本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。適齡結(jié)婚，育有[子女?dāng)?shù)量]子[女兒數(shù)量]女，配偶及子女均體健。六、家族史家族中無(wú)遺傳性、傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。3.胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。5.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，各棘突無(wú)壓痛及叩擊痛。左（右）髖部腫脹，壓痛明顯，可觸及骨擦感，左（右）下肢呈外旋、短縮畸形，左（右）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左（右）下肢皮膚感覺(jué)正常，肌力、肌張力正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。右（左）下肢未見(jiàn)明顯異常。6.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、專(zhuān)科檢查左（右）髖部腫脹明顯，局部皮膚可見(jiàn)瘀斑，壓痛（++），可觸及骨擦感，左（右）下肢呈外旋約[X]°、短縮約[X]cm畸形，左（右）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均引起劇痛。左（右）下肢皮膚感覺(jué)正常，肌力、肌張力正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)正常。右（左）髖部及下肢未見(jiàn)明顯異常。九、輔助檢查1.X線檢查左（右）髖部正位及側(cè)位X線片顯示：左（右）股骨頸骨折，骨折線清晰，斷端有移位，Garden分型為[具體分型]。2.CT檢查進(jìn)一步行左（右）髖部CT平掃+三維重建檢查，更清晰地顯示骨折的部位、類(lèi)型及移位情況，為手術(shù)方案的制定提供重要依據(jù)。CT結(jié)果提示：左（右）股骨頸骨折，骨折累及關(guān)節(jié)面，股骨頭血運(yùn)可能受到影響。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）[X]秒，纖維蛋白原（FIB）[X]g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等檢查基本正常。血型鑒定為[具體血型]。十、初步診斷左（右）股骨頸骨折（Garden[具體分型]）十一、診斷依據(jù)1.有明確的外傷史，摔倒后左（右）髖部著地。2.左（右）髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，左（右）下肢呈外旋、短縮畸形。3.專(zhuān)科檢查：左（右）髖部壓痛明顯，可觸及骨擦感，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。4.輔助檢查：X線及CT檢查提示左（右）股骨頸骨折，骨折線清晰，斷端有移位。十二、鑒別診斷1.股骨粗隆間骨折兩者均有髖部外傷史及疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)。但股骨粗隆間骨折患者的下肢外旋畸形更為明顯，可達(dá)90°，局部腫脹、瘀斑更顯著。X線檢查可明確骨折部位，有助于鑒別。2.髖關(guān)節(jié)脫位髖關(guān)節(jié)脫位也可因外傷引起髖部疼痛、活動(dòng)障礙。但髖關(guān)節(jié)脫位患者常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)彈性固定，有典型的畸形，如后脫位時(shí)下肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，前脫位時(shí)下肢呈屈曲、外展、外旋畸形。X線檢查可發(fā)現(xiàn)股骨頭位置異常，無(wú)股骨頸骨折線，可與股骨頸骨折相鑒別。3.髖臼骨折髖臼骨折同樣會(huì)出現(xiàn)髖部疼痛、活動(dòng)受限。但髖臼骨折患者疼痛主要集中在髖臼部位，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，可伴有髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。X線及CT檢查可顯示髖臼骨折的部位及類(lèi)型，與股骨頸骨折相區(qū)分。十三、診療計(jì)劃1.一般治療（1）臥床休息，左（右）下肢行皮牽引或骨牽引，維持骨折的位置，減輕疼痛，防止骨折進(jìn)一步移位。牽引重量根據(jù)患者體重及骨折情況確定，一般為體重的1/7-1/10。（2）抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。（3）密切觀察患者生命體征、患肢血運(yùn)及感覺(jué)情況，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。2.藥物治療（1）止痛：給予非甾體類(lèi)抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]口服，每日[次數(shù)]次，以緩解疼痛。（2）消腫：使用脫水消腫藥物，如甘露醇注射液[具體劑量]靜脈滴注，每日[次數(shù)]次，減輕患肢腫脹。（3）預(yù)防感染：根據(jù)患者情況，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素，如頭孢呋辛鈉[具體劑量]靜脈滴注，每日[次數(shù)]次，防止感染。（4）促進(jìn)骨折愈合：給予鈣劑及維生素D，如碳酸鈣D?片[具體劑量]口服，每日[次數(shù)]次，促進(jìn)骨折愈合。3.手術(shù)治療患者身體狀況允許，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，待腫脹消退、身體條件改善后，擬行手術(shù)治療。手術(shù)方式根據(jù)骨折類(lèi)型、患者年齡及身體狀況等因素綜合考慮，可選擇以下手術(shù)方式：（1）閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于GardenⅠ、Ⅱ型骨折或部分GardenⅢ型骨折，且患者年齡較輕、骨質(zhì)較好者。在C臂機(jī)透視下進(jìn)行骨折復(fù)位，然后采用空心螺釘或動(dòng)力髖螺釘（DHS）等進(jìn)行內(nèi)固定。手術(shù)創(chuàng)傷小，能較好地保留股骨頭血運(yùn)。手術(shù)步驟：①患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患側(cè)臀部稍墊高。②在C臂機(jī)透視下，采用手法復(fù)位骨折，使骨折斷端達(dá)到良好的對(duì)位對(duì)線。③在股骨大粗隆下方做一長(zhǎng)約[X]cm的切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，顯露股骨近端。④經(jīng)皮鉆入導(dǎo)針，通過(guò)導(dǎo)針置入空心螺釘或DHS，固定骨折斷端。⑤再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，沖洗切口，逐層縫合。（2）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，尤其是年齡較大、股骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重、預(yù)計(jì)骨折愈合困難或有股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)較高的患者?？蛇x擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)步驟（以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為例）：①患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。②采用后外側(cè)入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，分離臀大肌，顯露髖關(guān)節(jié)。③切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，切除股骨頭。④使用髖臼銼磨銼髖臼，安裝髖臼假體及內(nèi)襯。⑤使用髓腔銼擴(kuò)大股骨髓腔，安裝股骨柄假體及股骨頭。⑥復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。4.康復(fù)治療（1）術(shù)后早期（術(shù)后1-2周）①指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，即患者仰臥位，繃緊大腿前方肌肉，持續(xù)[時(shí)間]秒后放松，重復(fù)進(jìn)行，每日[次數(shù)]組，每組[個(gè)數(shù)]次。②進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。③在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)患者情況，逐漸開(kāi)始進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致骨折移位或關(guān)節(jié)脫位。（2）術(shù)后中期（術(shù)后2-6周）①繼續(xù)加強(qiáng)股四頭肌收縮訓(xùn)練及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。②增加髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，如直腿抬高訓(xùn)練，患者仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢抬高患肢至與床面成[角度]，保持[時(shí)間]秒后放下，重復(fù)進(jìn)行，每日[次數(shù)]組，每組[個(gè)數(shù)]次。③在助行器輔助下逐漸進(jìn)行部分負(fù)重行走訓(xùn)練，行走時(shí)間及距離根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加。（3）術(shù)后后期（術(shù)后6周-3個(gè)月）①進(jìn)一步加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度訓(xùn)練，可進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收等活動(dòng)，以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能。②逐漸增加負(fù)重行走的時(shí)間和距離，直至棄拐完全負(fù)重行走。③進(jìn)行平衡訓(xùn)練和本體感覺(jué)訓(xùn)練，如單腿站立、走平衡木等，提高患者的平衡能力和下肢的穩(wěn)定性。（4）術(shù)后3個(gè)月后根據(jù)患者的恢復(fù)情況，可逐漸恢復(fù)正常的生活和工作，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，定期復(fù)查，觀察骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。十四、病情評(píng)估患者為老年女性（或男性），因摔倒致左（右）股骨頸骨折入院。目前患者生命體征平穩(wěn)，但骨折斷端有移位，且患者年齡較大，可能存在股骨頭血運(yùn)破壞及骨折不愈合、股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療是主要的治療方法，但患者可能存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如心腦血管意外、感染、深靜脈血栓形成等。術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，積極處理合并癥，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后需密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)康復(fù)治療，促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。十五、預(yù)后股骨頸骨折的預(yù)后與骨折類(lèi)型、治療方法、患者年齡及身體狀況等因素密切相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者經(jīng)及時(shí)有效的治療，骨折愈合率較高，髖關(guān)節(jié)