2025年中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.下列關于中醫(yī)主訴的描述，正確的是（）A.主訴應包含癥狀、體征及持續(xù)時間，一般不超過20字B.主訴可以直接使用病名（如“咳嗽3天”）C.主訴中癥狀描述可使用“自覺不適”等模糊表述D.主訴時間描述可省略具體單位（如“反復腰痛一段時間”）2.現(xiàn)病史中“起病情況”不包括（）A.發(fā)病的具體時間（年、月、日、時）B.發(fā)病時的環(huán)境（如受涼、勞累）C.最初出現(xiàn)的癥狀及性質(zhì)（如“突發(fā)左胸刺痛”）D.癥狀的演變過程（如“發(fā)熱2天后出現(xiàn)咳嗽”）3.中醫(yī)四診記錄中，舌象的正確描述應為（）A.“舌苔白”B.“舌紅，苔薄白”C.“舌淡紅，苔薄白微膩”D.“舌正?！?.住院病歷中“中醫(yī)辨證分析”的核心內(nèi)容不包括（）A.病因病機分析（如“外感風寒，肺失宣肅”）B.證型判斷（如“風寒束肺證”）C.西醫(yī)疾病診斷依據(jù)D.四診資料的綜合歸納（如“脈浮緊支持風寒表證”）5.門診病歷中“處理意見”的書寫要求不包括（）A.中藥處方需注明煎服方法（如“水煎服，日1劑，分2次溫服”）B.可簡寫檢查項目（如“查血常規(guī)”）C.需記錄患者拒絕的檢查或治療（如“患者拒絕胃鏡檢查，已告知風險”）D.外治法需注明操作部位及頻率（如“艾灸雙側(cè)足三里，每日1次”）6.病歷書寫的“及時”原則要求，門（急）診病歷應在（）完成A.接診后即時B.接診后2小時內(nèi)C.接診后24小時內(nèi)D.患者離院后3個工作日內(nèi)7.下列關于中醫(yī)既往史的描述，錯誤的是（）A.需記錄既往患過的疾?。ㄈ纭?018年診斷為糖尿病”）B.需記錄預防接種史（如“2020年接種新冠疫苗2劑”）C.需記錄手術史（如“2021年行闌尾切除術”）D.無需記錄食物或藥物過敏史（如“否認青霉素過敏史”）8.首次病程記錄中“中醫(yī)辨病辨證依據(jù)”的書寫要求是（）A.僅需列出四診摘要，無需分析B.需結(jié)合中醫(yī)理論，分析病因、病位、病性及病機轉(zhuǎn)化C.可直接引用教材原文，無需結(jié)合患者具體情況D.只需判斷證型，無需闡述依據(jù)9.病歷修改時，正確的做法是（）A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.在錯誤內(nèi)容上劃雙線，注明修改時間并簽名C.直接刪除錯誤內(nèi)容，在空白處補寫D.由實習醫(yī)師修改后，無需上級醫(yī)師審核10.中醫(yī)診斷的正確格式是（）A.病名（證型）B.證型（病名）C.西醫(yī)病名（中醫(yī)證型）D.中醫(yī)病名；中醫(yī)證型二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.中醫(yī)住院病歷的組成部分包括（）A.入院記錄B.病程記錄C.輔助檢查報告D.體溫單2.中醫(yī)四診記錄需遵循的原則有（）A.客觀真實，避免主觀推斷（如“患者自述口干，而非‘患者有內(nèi)熱’”）B.詳細具體，癥狀需描述性質(zhì)、程度、持續(xù)時間（如“夜間咳嗽加重，咯白稀痰，量約5ml/次”）C.術語規(guī)范，使用中醫(yī)病名、證型及舌脈描述（如“舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑；脈沉細”）D.四診內(nèi)容可合并記錄（如“神清，精神差，面色蒼白（望診）；自述乏力、畏寒（問診）”）3.既往史應包括（）A.既往健康狀況（如“平素體健”或“長期體弱”）B.傳染病史（如“2015年患甲型肝炎，已治愈”）C.外傷史（如“2019年車禍致左下肢骨折”）D.家族遺傳病史（如“父親患高血壓”）4.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍黑或碳素墨水書寫（需復寫的可用藍或黑色油水筆）D.實習醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核5.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點（中西醫(yī)四診摘要）B.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷C.西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷D.診療計劃（中西醫(yī)結(jié)合治療方案）三、填空題（每空1分，共15分）1.主訴是患者就診的主要（）或（）及其持續(xù)時間，一般不超過（）字，最多不超過（）字。2.現(xiàn)病史中“病情演變”需記錄癥狀的（）、（）、（）及（）情況（如“發(fā)熱由37.5℃升至39℃，伴寒戰(zhàn)”）。3.中醫(yī)舌診記錄應包括（）和（），如“（），（）”；脈診需記錄（）、（）等，如“（）”。4.門診病歷中“初步診斷”應按（）順序書寫，先（）后（），先（）后（）。四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述中醫(yī)主訴的定義及書寫要求。2.現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別是什么？請舉例說明。3.中醫(yī)四診記錄的具體要求有哪些？請從望、聞、問、切四方面分別闡述。4.中醫(yī)辨證分析的書寫要點包括哪些內(nèi)容？五、案例分析題（18分）案例：患者張某，女，45歲，2023年10月8日10:00就診。主訴：“反復上腹痛3年，加重1周”?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，偶有反酸，未系統(tǒng)治療。1周前因飲食不節(jié)（食火鍋后）腹痛加重，呈脹痛，飯后明顯，伴噯氣，無惡心嘔吐。既往史：“有胃炎史”。望診：神清，面色萎黃；聞診：無異常氣味；問診：口干不欲飲，大便稀溏，日2次；切診：腹軟，上腹部輕壓痛，舌淡暗，苔白膩，脈弦滑。要求：1.指出門診病歷書寫中的不規(guī)范之處（至少4處）。2.補充完整現(xiàn)病史中缺失的關鍵內(nèi)容。3.完成中醫(yī)初步診斷（病名、證型）及辨證分析。參考答案一、單項選擇題1.A（解析：主訴需包含癥狀/體征+時間，一般≤20字，不超過30字；不可使用模糊表述或省略時間單位；病名需結(jié)合癥狀，如“胃脘痛3年，加重1周”）2.B（解析：“起病情況”指發(fā)病的時間、地點、初始癥狀及性質(zhì)；發(fā)病誘因?qū)儆凇鞍l(fā)病原因”）3.C（解析：舌象需具體描述舌質(zhì)（顏色、形態(tài)）和舌苔（顏色、質(zhì)地），如“舌淡紅，苔薄白微膩”；“舌紅，苔白”未描述質(zhì)地，“舌苔白”遺漏舌質(zhì)，“舌正?！辈灰?guī)范）4.C（解析：辨證分析聚焦中醫(yī)內(nèi)容，西醫(yī)診斷依據(jù)屬于“西醫(yī)診斷”部分）5.B（解析：檢查項目需規(guī)范全稱，如“血常規(guī)檢查”，不可簡寫為“查血常規(guī)”）6.A（解析：門急診病歷需即時完成，急診搶救記錄可在6小時內(nèi)補記）7.D（解析：過敏史屬于既往史必填項）8.B（解析：需結(jié)合患者具體四診資料，運用中醫(yī)理論分析病機）9.B（解析：修改需劃雙線，保留原記錄，注明修改時間、簽名）10.D（解析：中醫(yī)診斷格式為“中醫(yī)病名；中醫(yī)證型”，如“胃脘痛；肝胃不和證”）二、多項選擇題1.ABCD（解析：住院病歷包括入院記錄、病程記錄、檢查報告、體溫單等所有醫(yī)療記錄）2.ABC（解析：四診需分述，不可合并，如望診、問診應分開記錄）3.ABC（解析：家族史屬于“家族史”部分，不屬于既往史）4.ABC（解析：實習醫(yī)師病歷需上級醫(yī)師審核簽名）5.ABCD（解析：首次病程記錄需涵蓋病例特點、中西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃）三、填空題1.癥狀；體征；20；302.發(fā)展；演變；加重；緩解3.舌質(zhì)；舌苔；舌淡暗；苔白膩；頻率；節(jié)律；脈弦滑4.主次；中醫(yī)；西醫(yī)；本科；他科四、簡答題1.主訴定義及書寫要求：主訴是患者就診時最主要的癥狀、體征及持續(xù)時間。要求：①癥狀/體征+時間（如“反復胃脘脹痛3年，加重1周”）；②語言簡潔，一般不超過20字，最多不超過30字；③避免使用病名替代癥狀（如“胃炎3年”不規(guī)范，應為“反復上腹痛3年”）；④時間描述具體（如“加重2天”而非“加重一段時間”）；⑤癥狀描述明確（如“頭痛”需補充性質(zhì)“脹痛”或“刺痛”）。2.現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別：現(xiàn)病史是本次疾病從起病到就診前的詳細演變過程，包括起病情況、病因誘因、病情演變、診療經(jīng)過及目前癥狀；既往史是患者過去健康狀況及疾病史（與本次疾病無直接關聯(lián)）。舉例：患者因“反復咳嗽1月”就診，現(xiàn)病史應記錄“1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為干咳，3天后咯白痰，自行服用‘止咳藥’（具體名稱不詳）后稍緩解，近3天因勞累咳嗽加重，伴胸悶”；既往史應記錄“2010年患肺結(jié)核，已治愈；否認高血壓、糖尿病史”。3.中醫(yī)四診記錄的具體要求：-望診：記錄神色（如“神清，精神萎靡”）、形態(tài)（如“形體偏瘦”）、面色（如“面色萎黃”）、舌象（如“舌淡紅，苔薄白”）、分泌物/排泄物（如“痰白質(zhì)稀”“大便稀溏”）等，需客觀描述，避免主觀判斷（如“面色蒼白”而非“氣血不足”）。-聞診：記錄語言（如“語音低微”）、咳嗽（如“咳嗽聲重”）、氣味（如“口中酸腐味”）等，需具體（如“咳嗽頻作，聲重濁”）。-問診：記錄主訴、現(xiàn)病史（起病、誘因、癥狀演變等）、既往史、個人史（如“飲食偏嗜辛辣”）、過敏史、家族史等，癥狀需描述性質(zhì)（如“灼痛”“隱痛”）、程度（如“疼痛評分5分”）、時間（如“夜間加重”）、緩解/加重因素（如“進食后緩解”）。-切診：記錄脈象（如“脈弦滑”）、腹診（如“上腹部壓痛，無反跳痛”）、其他部位觸診（如“關節(jié)無腫脹壓痛”），脈象需描述頻率（如“脈數(shù)”）、節(jié)律（如“脈結(jié)代”）、力度（如“脈沉細無力”）。4.中醫(yī)辨證分析的書寫要點：①歸納四診資料（如“患者反復胃脘脹痛，伴噯氣、大便稀溏，舌淡暗，苔白膩，脈弦滑”）；②分析病因病機（如“飲食不節(jié)損傷脾胃，脾失健運，濕濁內(nèi)生，阻滯中焦，氣機不暢，故見胃脘脹痛、噯氣；濕濁下注則大便稀溏；舌淡暗為脾虛夾瘀，苔白膩、脈弦滑為濕阻氣滯之象”）；③明確病位（如“病位在脾、胃”）；④判斷病性（如“本虛標實，脾虛為本，濕阻氣滯為標”）；⑤確定證型（如“脾虛濕阻，氣滯血瘀證”）。五、案例分析題1.不規(guī)范之處（至少4處）：①主訴未描述癥狀性質(zhì)（“上腹痛”應補充“脹痛”）；②現(xiàn)病史未記錄“發(fā)病誘因”（僅提到“飲食不節(jié)”，需具體“食火鍋后”）；③既往史記錄籠統(tǒng)（“有胃炎史”應補充“具體診斷時間、治療經(jīng)過”，如“2020年診斷為慢性非萎縮性胃炎，未規(guī)律治療”）；④四診記錄不完整（問診遺漏“飲食、睡眠、口渴程度”；切診未記錄“是否拒按”“痛處固定與否”）；⑤輔助檢查未記錄（如“是否行胃鏡、幽門螺桿菌檢測”）。2.現(xiàn)病史補充內(nèi)容：“3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，偶伴反酸，未行胃鏡等檢查，自行服用‘胃藥’（具體名稱不詳）后癥狀緩解，此后每因飲食不節(jié)或勞累復發(fā)。1周前因進食火鍋（辛辣油膩）后，上腹脹痛加重，飯后1小時明顯，持續(xù)約2小時，伴噯氣頻作，無惡心嘔吐、燒心?，F(xiàn)癥：口干不欲飲，納呆，大便稀溏