一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，農(nóng)民，因“頸肩部疼痛伴左上肢麻木無力3個(gè)月，加重1周”于2025年2月15日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頸肩部疼痛，呈持續(xù)性酸脹痛，伴左上肢麻木，以左手拇指、食指為著，偶有左上肢無力，持物時(shí)偶有掉落，未予重視。1周前上述癥狀明顯加重，頸肩部疼痛劇烈，影響睡眠，左上肢麻木范圍擴(kuò)大至前臂，無力癥狀加重，不能自主完成扣紐扣、持筷等動(dòng)作，遂來我院就診。入院時(shí)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，痛苦面容。頸椎生理曲度變直，頸3-6椎體棘突及椎旁肌肉壓痛明顯，左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，左上肢肌力：三角肌肌力3級(jí)，肱二頭肌肌力3級(jí)，肱三頭肌肌力4級(jí)，腕屈肌、指屈肌肌力2級(jí)，握力1級(jí)；右上肢肌力正常（5級(jí)）。左上肢痛覺、觸覺減退，左手兩點(diǎn)辨別覺消失。雙側(cè)Hoffmann征：左側(cè)陽性，右側(cè)陰性。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。（三）輔助檢查數(shù)據(jù)頸椎X線片（2025年2月14日）：頸椎生理曲度變直，頸3-6椎體邊緣骨質(zhì)增生，頸5/6椎間隙變窄。頸椎CT（2025年2月14日）：頸5/6椎間盤向后突出，壓迫硬膜囊，椎體后緣骨贅形成，椎管矢狀徑約8mm，黃韌帶肥厚。頸椎MRI（2025年2月15日）：頸5/6椎間盤突出，壓迫脊髓，脊髓信號(hào)異常，T2WI呈高信號(hào)，脊髓受壓節(jié)段約1.5cm，脊髓橫截面積約65mm2（正常參考值＞80mm2）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，纖維蛋白原2.8g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。肌電圖（2025年2月15日）：左上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；左肱二頭肌、指屈肌見纖顫電位。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與脊髓及神經(jīng)根受壓、炎癥刺激有關(guān)患者頸肩部疼痛劇烈，視覺模擬評(píng)分（VAS）為8分，夜間因疼痛難以入睡，疼痛影響患者的日常生活和情緒。（二）軀體活動(dòng)障礙：與神經(jīng)受壓導(dǎo)致左上肢肌力減退有關(guān)左上肢肌力下降，無法完成日常精細(xì)動(dòng)作，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，依賴他人協(xié)助。（三）感覺紊亂：與脊髓及神經(jīng)根受壓導(dǎo)致左上肢感覺減退有關(guān)左上肢痛覺、觸覺減退，左手兩點(diǎn)辨別覺消失，存在受傷風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)患者因癥狀加重、對(duì)手術(shù)不了解，出現(xiàn)情緒緊張、失眠，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)問題。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染患者因疼痛和肢體活動(dòng)障礙，活動(dòng)減少，長(zhǎng)期臥床或保持固定體位，存在上述并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)脊髓壓迫癥的病因、發(fā)展、治療方法及術(shù)前注意事項(xiàng)知曉甚少，主動(dòng)詢問較少。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：入院3天內(nèi)將患者VAS評(píng)分控制在4分以下，保證患者充足睡眠，提高舒適度。措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用物理止痛方法，如冷敷、按摩等；調(diào)整患者體位，避免頸部過度活動(dòng)。（二）軀體活動(dòng)功能改善計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)前患者左上肢肌力較入院時(shí)提高1級(jí)，能夠完成簡(jiǎn)單的自主活動(dòng)，如自行進(jìn)食、洗漱等。措施：指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢功能鍛煉，如肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)等；協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，避免過度依賴。（三）感覺功能護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：患者未發(fā)生因感覺減退導(dǎo)致的意外傷害，如燙傷、擦傷等。措施：加強(qiáng)對(duì)患者的安全宣教，告知其感覺減退區(qū)域的注意事項(xiàng)；保持患者生活環(huán)境安全，避免放置危險(xiǎn)物品。（四）心理護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)前患者焦慮評(píng)分（漢密爾頓焦慮量表，HAMA）降至14分以下，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。措施：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴說；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及成功案例，減輕其顧慮；鼓勵(lì)家屬給予患者心理支持。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)前患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。措施：定期協(xié)助患者翻身、叩背，保持皮膚清潔干燥；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓；鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染。（六）健康教育計(jì)劃目標(biāo)：患者及家屬能夠復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，掌握至少2種術(shù)前功能鍛煉方法。措施：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式進(jìn)行健康教育；定期評(píng)估患者及家屬的掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物止痛：入院后遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊（200mg/次，2次/日）口服，疼痛劇烈時(shí)臨時(shí)肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg。用藥后密切觀察患者疼痛變化及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適、頭暈等。2月16日患者VAS評(píng)分降至6分，2月17日降至4分，夜間睡眠改善，未再因疼痛醒來。物理止痛：指導(dǎo)患者用冰袋冷敷頸肩部疼痛部位，每次15-20分鐘，每日3次，注意避免凍傷。同時(shí)，由護(hù)士進(jìn)行頸肩部肌肉輕柔按摩，每日2次，每次10-15分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。體位調(diào)整：協(xié)助患者取舒適體位，避免長(zhǎng)時(shí)間低頭或仰頭，睡眠時(shí)使用高度適宜的頸椎枕（高度約8-10cm），保持頸椎正常生理曲度，減輕對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫。（二）軀體活動(dòng)功能干預(yù)功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者左上肢肌力情況，制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃。肌肉收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，如握拳、松拳，每次10-15次，每日3-4次，以增強(qiáng)肌肉力量。關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，每日2-3次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。日常生活能力訓(xùn)練：協(xié)助患者進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、洗漱等日常活動(dòng)，鼓勵(lì)其盡量自主完成，必要時(shí)給予輔助，如使用改良的餐具、穿衣輔助工具等。2月18日評(píng)估左上肢肌力：三角肌肌力3+級(jí)，肱二頭肌肌力3+級(jí)，腕屈肌、指屈肌肌力3級(jí)，握力2級(jí)。安全防護(hù)：在患者活動(dòng)區(qū)域設(shè)置扶手、防滑墊等安全設(shè)施，協(xié)助患者移動(dòng)時(shí)注意保護(hù)，避免跌倒。指導(dǎo)患者使用健側(cè)肢體協(xié)助患側(cè)肢體活動(dòng)，提高活動(dòng)安全性。（三）感覺功能護(hù)理干預(yù)安全宣教：向患者詳細(xì)說明左上肢感覺減退的情況，告知其避免接觸高溫、低溫物體，防止?fàn)C傷、凍傷；避免使用患側(cè)肢體提重物或進(jìn)行精細(xì)操作，防止受傷。環(huán)境調(diào)整：將患者常用物品放在健側(cè)肢體易取到的位置，移除病房?jī)?nèi)可能導(dǎo)致受傷的障礙物，如尖銳物品、濕滑地面等。定期檢查：每日檢查患者左上肢皮膚情況，觀察有無紅腫、破損、壓瘡等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）心理護(hù)理干預(yù)建立信任關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受和擔(dān)憂，給予理解和安慰，讓患者感受到被關(guān)心和重視。信息支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹脊髓壓迫癥的病因、發(fā)展過程、治療方法及手術(shù)的必要性、安全性和預(yù)期效果，展示類似病例的成功案例，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解緊張焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2月19日采用漢密爾頓焦慮量表評(píng)估，患者焦慮評(píng)分降至12分，情緒較前穩(wěn)定。（五）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持床鋪平整、干燥、清潔，及時(shí)更換潮濕的床單被褥。對(duì)骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部等進(jìn)行按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，必要時(shí)使用氣墊床。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，每次10-15分鐘，每日3-4次。鼓勵(lì)患者多飲水，降低血液黏稠度。觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助其翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出。保持病房空氣流通，定期開窗通風(fēng)，每日2-3次，每次30分鐘。（六）健康教育干預(yù)疾病知識(shí)教育：通過發(fā)放圖文手冊(cè)、一對(duì)一講解等方式，向患者及家屬介紹脊髓壓迫癥的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、診斷方法、治療原則等，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程。術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：告知患者術(shù)前需要進(jìn)行的各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）、皮膚準(zhǔn)備（頸部及術(shù)區(qū)皮膚清潔，備皮）、藥物準(zhǔn)備（術(shù)前停用抗凝藥物等）等。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬講解術(shù)后體位要求、傷口護(hù)理、功能鍛煉的方法和時(shí)間安排等，使其提前做好心理準(zhǔn)備，為術(shù)后康復(fù)奠定基礎(chǔ)。效果評(píng)估：每日通過提問、演示等方式評(píng)估患者及家屬的掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解和指導(dǎo)。2月20日評(píng)估顯示，患者及家屬能夠復(fù)述大部分疾病相關(guān)知識(shí)和術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，掌握了左上肢肌肉收縮訓(xùn)練和下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者VAS評(píng)分為8分，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，2月16日降至6分，2月17日降至4分，2月20日評(píng)估為3分?；颊咛弁疵黠@緩解，夜間睡眠質(zhì)量提高，能夠連續(xù)睡眠6-7小時(shí)，未再因疼痛影響睡眠。藥物治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（二）軀體活動(dòng)功能改善效果評(píng)價(jià)入院時(shí)左上肢肌力：三角肌肌力3級(jí)，肱二頭肌肌力3級(jí)，肱三頭肌肌力4級(jí)，腕屈肌、指屈肌肌力2級(jí)，握力1級(jí)。經(jīng)過功能鍛煉后，2月18日評(píng)估：三角肌肌力3+級(jí)，肱二頭肌肌力3+級(jí)，腕屈肌、指屈肌肌力3級(jí)，握力2級(jí)；2月20日評(píng)估：三角肌肌力4級(jí)，肱二頭肌肌力4級(jí)，腕屈肌、指屈肌肌力3+級(jí)，握力3級(jí)。患者能夠自行完成進(jìn)食、洗漱等簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)，軀體活動(dòng)能力明顯改善。（三）感覺功能護(hù)理效果評(píng)價(jià)在護(hù)理期間，患者未發(fā)生因感覺減退導(dǎo)致的意外傷害，如燙傷、擦傷等。左上肢皮膚完好，無紅腫、破損等情況?；颊呒凹覍賹?duì)感覺減退的注意事項(xiàng)掌握良好，能夠主動(dòng)采取防護(hù)措施。（四）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院時(shí)患者漢密爾頓焦慮量表評(píng)分為22分，存在明顯焦慮情緒。經(jīng)過心理護(hù)理干預(yù)后，2月19日評(píng)分降至12分，2月20日評(píng)分降至10分，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理，對(duì)手術(shù)充滿信心，主動(dòng)向護(hù)士詢問術(shù)后康復(fù)相關(guān)問題。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)術(shù)前護(hù)理期間，患者未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥。皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；下肢皮膚溫度、顏色正常，無腫脹；呼吸平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀。（六）健康教育效果評(píng)價(jià)通過健康教育，患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)及術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)的知曉率明顯提高。2月20日采用問卷調(diào)查方式評(píng)估，知曉率達(dá)到90%以上?；颊吣軌蛘_演示左上肢肌肉收縮訓(xùn)練和下肢踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法，掌握率達(dá)到100%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與物理治療相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。同時(shí)，密切觀察藥物不良反應(yīng)，確保了治療的安全性。功能鍛煉計(jì)劃制定合理，根據(jù)患者的肌力情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，使患者的軀體活動(dòng)能力得到了明顯改善，為術(shù)后康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。心理護(hù)理及時(shí)有效，通過與患者及家屬的溝通交流，減輕了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的配合度。（二）存在的問題與不足疼痛評(píng)估的頻率不夠高，有時(shí)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者疼痛程度的變化，影響了止痛措施的及時(shí)調(diào)整。功能鍛煉的指導(dǎo)方式較為單一，主要以口頭講解和示范為主，部分患者理解和掌握較慢，影響了鍛煉效果。健康教育的內(nèi)容雖然全面，但針對(duì)性不夠強(qiáng)，沒有充分考慮患者的文化程度和接受能力，導(dǎo)致部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。（三）改進(jìn)措施增加疼痛評(píng)估的頻率，改為每4小時(shí)評(píng)估一次，同時(shí)教會(huì)患者及家屬正確使用VAS評(píng)分量表，以便及時(shí)反饋疼痛情況，根據(jù)