XX醫(yī)院202X年度質(zhì)量管理自查報告一、引言為全面落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委員會令第10號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)要求，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與安全水平，保障患者合法權(quán)益，我院于202X年X月X日至X月X日組織開展了本年度質(zhì)量管理全面自查工作。本次自查以“規(guī)范流程、查找隱患、持續(xù)改進(jìn)”為目標(biāo)，覆蓋醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等核心領(lǐng)域，旨在梳理質(zhì)量管理現(xiàn)狀，識別存在的問題與不足，為后續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。現(xiàn)將自查情況報告如下：二、自查范圍與方法（一）自查范圍本次自查覆蓋全院所有臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等）、醫(yī)技科室（檢驗科、放射科、超聲科等）、護(hù)理部、藥劑科、院感科、設(shè)備科、行政后勤部門（后勤保障科、安全保衛(wèi)科等），重點檢查醫(yī)療核心制度執(zhí)行、護(hù)理質(zhì)量控制、院感防控、藥事管理、設(shè)備運(yùn)維、患者安全等12個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（二）自查方法1.文件查閱：審核各類質(zhì)量管理文件（如制度、流程、記錄、臺賬），包括《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》執(zhí)行記錄、護(hù)理病歷、院感監(jiān)測報告、藥品處方、設(shè)備維護(hù)日志等，共計查閱文件資料XX份。2.現(xiàn)場檢查：深入臨床科室、醫(yī)技部門、藥房、設(shè)備庫房等現(xiàn)場，檢查制度落實情況（如手衛(wèi)生執(zhí)行、藥品擺放、設(shè)備使用），共計檢查XX個部門/崗位。3.人員訪談：與臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、設(shè)備管理員、患者及家屬進(jìn)行訪談，了解其對質(zhì)量管理工作的認(rèn)知與反饋，共計訪談XX人次。4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計：收集202X年度醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如手術(shù)并發(fā)癥率、護(hù)理不良事件發(fā)生率、抗菌藥物使用率）、患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)等，進(jìn)行統(tǒng)計分析。三、各領(lǐng)域質(zhì)量管理自查結(jié)果與問題分析（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.核心制度執(zhí)行情況我院已制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施目錄》，涵蓋18項核心制度（如首診負(fù)責(zé)、三級查房、手術(shù)安全核查等）。本次自查重點檢查了三級查房制度《手術(shù)安全核查制度》的執(zhí)行情況：三級查房制度：抽查100份住院病歷，85份病歷的查房記錄符合要求（涵蓋病情變化、診療計劃調(diào)整、醫(yī)患溝通內(nèi)容）；15份病歷存在記錄不及時（如術(shù)后3天未進(jìn)行主任查房記錄）、內(nèi)容不完整（未提及患者對治療的反應(yīng)）的問題。手術(shù)安全核查制度：抽查50臺手術(shù)的核查記錄，48臺手術(shù)的核查表填寫完整（患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息一致）；2臺手術(shù)存在“手術(shù)部位標(biāo)識未在術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生與患者共同確認(rèn)”的問題。2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況202X年度醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)均達(dá)到或超過行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：住院患者死亡率：X%（國家標(biāo)準(zhǔn)≤X%）；手術(shù)并發(fā)癥率：X%（國家標(biāo)準(zhǔn)≤X%）；病歷書寫合格率：92%（目標(biāo)值≥90%）；患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度：91%（目標(biāo)值≥90%）。3.存在的主要問題部分年輕醫(yī)生對核心制度的理解不夠深入，如在手術(shù)安全核查中，未嚴(yán)格執(zhí)行“暫?！背绦颍词中g(shù)開始前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同核對患者信息）；病歷書寫的規(guī)范性有待提高，如部分病歷的“病程記錄”未及時記錄患者的病情變化（如術(shù)后發(fā)熱的處理過程），抽查100份病歷，有12份病歷的病程記錄存在“補(bǔ)記”現(xiàn)象（即記錄時間晚于實際發(fā)生時間24小時以上）；疑難病例討論的針對性不夠，部分討論僅局限于病情描述，未深入分析診療難點及解決方案，抽查20例疑難病例討論記錄，有8例記錄未涵蓋“鑒別診斷”“治療方案調(diào)整依據(jù)”等關(guān)鍵內(nèi)容。（二）護(hù)理質(zhì)量管理1.護(hù)理核心制度執(zhí)行情況護(hù)理部制定了《護(hù)理核心制度匯編》，包括查對制度、分級護(hù)理制度、護(hù)理交接班制度等10項制度。自查顯示：查對制度：抽查100次輸液操作，98次做到了“三查七對”（查藥品、查配伍禁忌、查輸液裝置；對患者姓名、對床號、對藥名、對劑量、對濃度、對用法、對時間）；2次未核對患者姓名（僅核對床號）；分級護(hù)理制度：抽查50名住院患者的護(hù)理記錄，45名患者的護(hù)理級別與病情相符（如一級護(hù)理患者每1小時巡視一次）；5名患者的護(hù)理記錄未體現(xiàn)“巡視內(nèi)容”（如未記錄患者的意識狀態(tài)、皮膚情況）。2.護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成情況患者對護(hù)理工作滿意度：93%（目標(biāo)值≥90%）；護(hù)理不良事件發(fā)生率：0.5%（目標(biāo)值≤1%）；輸液治療合格率：96%（目標(biāo)值≥95%）。3.存在的主要問題部分護(hù)士對分級護(hù)理的內(nèi)涵理解不足，如對一級護(hù)理患者的巡視僅關(guān)注“輸液是否通暢”，未重視“病情觀察”（如未監(jiān)測患者的血壓、心率變化）；護(hù)理病歷書寫存在“同質(zhì)化”問題，如部分護(hù)理記錄僅復(fù)制模板內(nèi)容，未體現(xiàn)患者的個體差異（如糖尿病患者的飲食指導(dǎo)未針對其血糖水平調(diào)整）；護(hù)理不良事件上報的主動性不夠，部分護(hù)士擔(dān)心“被處罰”，對輕微不良事件（如輸液外滲）未及時上報，抽查30例護(hù)理不良事件，有5例是在護(hù)士長督促下才上報的。（三）醫(yī)院感染管理1.院感防控制度執(zhí)行情況院感科制定了《醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》，包括手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容。自查顯示：手衛(wèi)生：抽查100名醫(yī)護(hù)人員，85名做到了“六步洗手法”（掌心相對、手指交叉、手心對手背、手指關(guān)節(jié)、拇指、指尖）；15名未按規(guī)范執(zhí)行（如僅搓洗10秒，未達(dá)到20秒的要求）；消毒隔離：抽查50件醫(yī)療器械（如注射器、輸液管），48件達(dá)到了“滅菌合格”標(biāo)準(zhǔn)（細(xì)菌培養(yǎng)陰性）；2件未按要求消毒（如復(fù)用的器械未經(jīng)過高溫滅菌）；醫(yī)療廢物管理：抽查20個醫(yī)療廢物桶，18個做到了“分類收集”（感染性廢物用黃色袋、病理性廢物用紅色袋、損傷性廢物用銳器盒）；2個存在“混裝”問題（感染性廢物與生活垃圾混放）。2.院感質(zhì)量指標(biāo)完成情況醫(yī)院感染發(fā)生率：2.1%（目標(biāo)值≤3%）；手術(shù)部位感染率：1.2%（目標(biāo)值≤1.5%）；消毒滅菌合格率：98%（目標(biāo)值≥95%）。3.存在的主要問題部分醫(yī)護(hù)人員對院感防控的重視程度不夠，如在接觸患者前后未及時洗手，尤其是在門診診室，部分醫(yī)生為了“節(jié)省時間”，僅用快速手消毒液搓洗5秒；醫(yī)療廢物處理的“最后一公里”存在漏洞，如部分保潔人員在轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物時，未密封黃色垃圾袋，導(dǎo)致少量液體滲漏；耐藥菌防控措施落實不到位，如對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）患者的隔離病房，未定期進(jìn)行環(huán)境消毒（如桌面、地面的消毒頻率未達(dá)到每日2次）。（四）藥事管理與藥物治療1.藥事管理制度執(zhí)行情況藥劑科制定了《藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度》《處方管理辦法實施細(xì)則》等制度。自查顯示：處方審核：抽查100張門診處方，95張符合“四查十對”要求（查藥品、查配伍禁忌、查合理用藥、查用藥安全；對患者姓名、對性別、對年齡、對藥名、對劑量、對規(guī)格、對用法、對數(shù)量、對臨床診斷、對醫(yī)師簽名）；5張存在“用藥不適宜”問題（如感冒患者開具了抗菌藥物，無細(xì)菌感染證據(jù)）；藥品管理：抽查50種藥品，48種做到了“效期管理”（近效期藥品（有效期≤6個月）單獨(dú)擺放，并標(biāo)注“近效期”）；2種藥品未按要求儲存（如胰島素未放在冰箱冷藏層，而是放在常溫下）。2.藥事質(zhì)量指標(biāo)完成情況處方合格率：95%（目標(biāo)值≥90%）；抗菌藥物使用率：42%（目標(biāo)值≤45%）；藥物不良反應(yīng)報告率：0.8%（目標(biāo)值≥0.5%）。3.存在的主要問題部分醫(yī)生對合理用藥的認(rèn)識不足，如對無細(xì)菌感染證據(jù)的患者開具抗菌藥物，導(dǎo)致抗菌藥物使用率雖符合標(biāo)準(zhǔn)，但仍有下降空間；藥品儲存管理存在漏洞，如部分病房的備用藥品（如急救藥品）未定期檢查效期，抽查10個病房的備用藥品柜，有2個病房的急救藥品（如腎上腺素）有效期已不足1個月；藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的覆蓋面不夠，部分護(hù)士對“藥物不良反應(yīng)”的識別能力不足，如將“輸液反應(yīng)”（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)）誤認(rèn)為是“病情變化”，未及時上報。（五）醫(yī)療設(shè)備與器械管理1.設(shè)備管理制度執(zhí)行情況設(shè)備科制定了《醫(yī)療設(shè)備采購與管理辦法》《醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度》等制度。自查顯示：設(shè)備采購：抽查10臺新購設(shè)備（如CT機(jī)、呼吸機(jī)），9臺做到了“三證齊全”（生產(chǎn)許可證、經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證）；1臺未按要求進(jìn)行“驗收”（如未核對設(shè)備的型號、規(guī)格與合同一致）；設(shè)備維護(hù)：抽查50臺在用設(shè)備（如心電圖機(jī)、輸液泵），45臺做到了“定期維護(hù)”（每季度檢查一次）；5臺未按要求校準(zhǔn)（如心電圖機(jī)的電壓參數(shù)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值）。2.設(shè)備質(zhì)量指標(biāo)完成情況設(shè)備完好率：97%（目標(biāo)值≥95%）；設(shè)備使用正確率：96%（目標(biāo)值≥95%）；設(shè)備不良事件報告率：0.3%（目標(biāo)值≥0.2%）。3.存在的主要問題部分設(shè)備操作人員未經(jīng)過“崗前培訓(xùn)”，如部分護(hù)士對新引進(jìn)的輸液泵的“報警功能”不熟悉，導(dǎo)致設(shè)備報警時未能及時處理；設(shè)備維護(hù)的“預(yù)防性”不夠，如部分設(shè)備（如X線機(jī)）僅在出現(xiàn)故障時才進(jìn)行維修，未定期進(jìn)行“巡檢”（如檢查設(shè)備的線路、部件磨損情況）；設(shè)備不良事件上報的“及時性”不夠，部分操作人員對“設(shè)備不良事件”的定義不清楚，如將“設(shè)備故障導(dǎo)致的治療延遲”未視為不良事件，未及時上報。（六）行政后勤保障管理1.后勤服務(wù)制度執(zhí)行情況后勤保障科制定了《后勤服務(wù)管理制度》，包括環(huán)境清潔、餐飲服務(wù)、水電供應(yīng)等內(nèi)容。自查顯示：環(huán)境清潔：抽查20個病房，18個做到了“每日清潔2次”（地面、桌面無灰塵、無雜物）；2個病房的衛(wèi)生間存在“異味”（未及時清理）；餐飲服務(wù)：抽查100份患者餐，95份符合“營養(yǎng)搭配”要求（如葷素搭配、低鹽低脂）；5份存在“涼飯”問題（未及時送達(dá)病房）；水電供應(yīng)：抽查10次設(shè)備故障（如水管漏水、電路跳閘），8次做到了“30分鐘內(nèi)響應(yīng)”（維修人員到達(dá)現(xiàn)場）；2次響應(yīng)時間超過1小時（因維修人員不在崗）。2.后勤質(zhì)量指標(biāo)完成情況患者對后勤服務(wù)滿意度：88%（目標(biāo)值≥85%）；設(shè)備故障處理及時率：80%（目標(biāo)值≥85%）；環(huán)境清潔合格率：90%（目標(biāo)值≥90%）。3.存在的主要問題后勤服務(wù)的“個性化”不夠，如部分糖尿病患者的飲食未針對其血糖水平調(diào)整（如仍提供含糖量高的食物）；水電供應(yīng)的“穩(wěn)定性”不夠，如部分病房的電路存在“老化”問題，導(dǎo)致偶爾跳閘；安全保衛(wèi)工作存在“漏洞”，如部分外來人員未登記就進(jìn)入病房，抽查10次外來人員進(jìn)入，有3次未出示身份證登記。（七）患者安全管理1.患者安全制度執(zhí)行情況醫(yī)院制定了《患者安全管理辦法》，包括患者身份識別、跌倒/墜床預(yù)防、用藥安全等內(nèi)容。自查顯示：患者身份識別：抽查100次護(hù)理操作（如輸液、采血），95次做到了“雙識別”（核對姓名+床號，或姓名+身份證號）；5次僅核對了“床號”（未核對姓名）；跌倒/墜床預(yù)防：抽查50名高?；颊撸ㄈ缋夏昊颊?、行動不便者），45名患者佩戴了“防跌倒”標(biāo)識；5名患者未佩戴（護(hù)士未提醒）；用藥安全：抽查100次用藥操作，98次做到了“雙人核對”（護(hù)士與患者共同核對藥名、劑量）；2次未核對（護(hù)士單獨(dú)操作）。2.患者安全指標(biāo)完成情況患者身份識別正確率：95%（目標(biāo)值≥95%）；跌倒/墜床發(fā)生率：0.3%（目標(biāo)值≤0.5%）；手術(shù)部位標(biāo)識正確率：98%（目標(biāo)值≥95%）。3.存在的主要問題部分醫(yī)護(hù)人員對患者身份識別的“重要性”認(rèn)識不足，如在輸液時，僅喊患者的床號，未核對姓名；跌倒/墜床預(yù)防的“針對性”不夠，如對老年患者（尤其是有高血壓、糖尿病的患者）未進(jìn)行“跌倒風(fēng)險評估”（如使用Morse跌倒風(fēng)險評估量表）；用藥安全的“教育”不夠，如部分患者對“藥物的不良反應(yīng)”不了解（如服用降壓藥后可能出現(xiàn)頭暈），未及時告知患者。四、改進(jìn)措施與落實計劃針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，我院制定了以下改進(jìn)措施，并明確了責(zé)任部門、完成時間：（一）針對醫(yī)療質(zhì)量管理問題的改進(jìn)措施1.完善核心制度執(zhí)行細(xì)則：由醫(yī)療質(zhì)量控制科牽頭，制定《三級查房制度實施細(xì)則》《手術(shù)安全核查制度實施細(xì)則》，明確查房記錄的內(nèi)容要求（如病情評估、診療措施效果評價、下一步計劃）、手術(shù)安全核查的“暫?！背绦颍ㄈ缡中g(shù)開始前，必須由三方共同核對患者信息，并簽字確認(rèn)）；202X年X月前完成細(xì)則制定。2.加強(qiáng)核心制度培訓(xùn)：由教育科組織，對臨床醫(yī)生進(jìn)行“核心制度”專項培訓(xùn)，解讀細(xì)則要求，結(jié)合案例分析（如因未執(zhí)行手術(shù)安全核查導(dǎo)致的醫(yī)療差錯），提高醫(yī)生的重視程度；202X年X月前完成培訓(xùn)。3.強(qiáng)化病歷質(zhì)量考核：由醫(yī)療質(zhì)量控制科負(fù)責(zé)，每月抽查100份病歷，重點檢查三級查房記錄、病程記錄的規(guī)范性，對不符合要求的病歷進(jìn)行通報批評，并納入個人績效考核（扣減當(dāng)月績效的5%）；202X年X月起實施。（二）針對護(hù)理質(zhì)量管理問題的改進(jìn)措施1.深化分級護(hù)理內(nèi)涵：由護(hù)理部牽頭，制定《分級護(hù)理實施指南》，明確不同護(hù)理級別的“巡視內(nèi)容”（如一級護(hù)理患者需監(jiān)測血壓、心率、意識狀態(tài)等）；組織護(hù)士進(jìn)行專項培訓(xùn)，結(jié)合模擬病例（如糖尿病患者的護(hù)理），提高護(hù)士的病情觀察能力；202X年X月前完成指南制定與培訓(xùn)。2.規(guī)范護(hù)理病歷書寫：由護(hù)理質(zhì)量控制組負(fù)責(zé)，制定《護(hù)理病歷書寫模板》，要求護(hù)理記錄體現(xiàn)“個體差異”（如糖尿病患者的飲食指導(dǎo)需針對其血糖水平調(diào)整）；每月抽查50份護(hù)理病歷，對“同質(zhì)化”問題進(jìn)行點評，納入護(hù)士績效考核；202X年X月起實施。3.提高不良事件上報主動性：由護(hù)理部制定《護(hù)理不良事件上報激勵機(jī)制》，對主動上報輕微不良事件的護(hù)士，給予“表揚(yáng)”并獎勵當(dāng)月績效的3%；對隱瞞不報的護(hù)士，加重處罰（扣減當(dāng)月績效的10%）；202X年X月起實施。（三）針對醫(yī)院感染管理問題的改進(jìn)措施1.加強(qiáng)院感防控培訓(xùn)：由院感科組織，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“手衛(wèi)生”“消毒隔離”專項培訓(xùn)，采用“情景模擬”方式（如模擬接觸患者前后的洗手流程），提高培訓(xùn)效果；202X年X月前完成培訓(xùn)。2.完善醫(yī)療廢物管理流程：由后勤保障科負(fù)責(zé)，對保潔人員進(jìn)行“醫(yī)療廢物分類收集”培訓(xùn)，明確“黃色垃圾袋必須密封”“轉(zhuǎn)運(yùn)時必須使用專用車輛”等要求；每月抽查20個醫(yī)療廢物桶，對“混裝”“滲漏”問題進(jìn)行通報批評，并扣減保潔人員當(dāng)月績效的5%；202X年X月起實施。3.強(qiáng)化耐藥菌防控：由院感科牽頭，制定《耐藥菌防控實施方案》，明確“隔離病房的環(huán)境消毒頻率”（如MRSA患者的病房每日消毒2次，使用含氯消毒液）；每月對隔離病房進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測（如空氣、物體表面的細(xì)菌培養(yǎng)），確保消毒效果；202X年X月起實施。（四）針對藥事管理問題的改進(jìn)措施1.促進(jìn)合理用藥：由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會牽頭，制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，明確“抗菌藥物的使用指征”（如只有在有細(xì)菌感染證據(jù)時才能使用）；組織醫(yī)生進(jìn)行專項培訓(xùn)，解讀指導(dǎo)原則；每月抽查100張門診處方，對“無指征使用抗菌藥物”的醫(yī)生進(jìn)行通報批評，并扣減當(dāng)月績效的5%；202X年X月起實施。2.加強(qiáng)藥品儲存管理：由藥劑科負(fù)責(zé)，制定《藥品效期管理辦法》，明確“近效期藥品的標(biāo)識要求”（如用紅色標(biāo)簽標(biāo)注“近效期”）、“備用藥品的檢查頻率”（如病房備用藥品每周檢查1次）；每月抽查50種藥品，對“未按要求儲存”“效期過期”的問題進(jìn)行處理（如更換過期藥品，扣減責(zé)任人當(dāng)月績效的3%）；202X年X月起實施。3.提高藥物不良反應(yīng)上報率：由藥劑科組織，對護(hù)士進(jìn)行“藥物不良反應(yīng)識別與上報”培訓(xùn)，明確“藥物不良反應(yīng)的定義”（如輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)均屬于不良反應(yīng)）；制定《藥物不良反應(yīng)上報流程》，簡化上報手續(xù)（如通過電子系統(tǒng)在線上報）；對主動上報的護(hù)士，給予“表揚(yáng)”并獎勵當(dāng)月績效的2%；202X年X月起實施。（五）針對設(shè)備管理問題的改進(jìn)措施1.加強(qiáng)設(shè)備操作培訓(xùn)：由設(shè)備科牽頭，制定《醫(yī)療設(shè)備操作培訓(xùn)計劃》，對新引進(jìn)的設(shè)備（如輸液泵、CT機(jī)），組織操作人員進(jìn)行“崗前培訓(xùn)”（包括設(shè)備的功能、操作流程、故障處理）；培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核合格后方可操作設(shè)備；202X年X月前完成培訓(xùn)。2.完善設(shè)備維護(hù)流程：由設(shè)備科負(fù)責(zé)，制定《醫(yī)療設(shè)備預(yù)防性維護(hù)計劃》，明確“巡檢”頻率（如X線機(jī)每季度巡檢1次，檢查線路、部件磨損情況）；建立設(shè)備“維護(hù)檔案”，記錄設(shè)備的維護(hù)時間、內(nèi)容、責(zé)任人；每月抽查50臺設(shè)備，對“未定期維護(hù)”的問題進(jìn)行通報批評，并扣減設(shè)備管理員當(dāng)月績效的5%；202X年X月起實施。3.提高不良事件上報及時性：由設(shè)備科制定《醫(yī)療設(shè)備不良事件上報制度》，明確“不良事件的定義”（如設(shè)備故障導(dǎo)致的治療延遲、患者受傷）、上報流程（如24小時內(nèi)通過電子系統(tǒng)上報）；對及時上報的操作人員，給予“表揚(yáng)”并獎勵當(dāng)月績效的3%；202X年X月起實施。（六）針對行政后勤問題的改進(jìn)措施1.提供個性化后勤服務(wù)：由后勤保障科牽頭，制定《患者飲食個性化服務(wù)方案》，對糖尿病、高血壓等特殊患者，根據(jù)其病情調(diào)整飲食（如糖尿病患者提供低糖、低脂餐）；每月征求患者意見，調(diào)整飲食方案；202X年X月前完成方案制定。2.加強(qiáng)水電供應(yīng)穩(wěn)定性：由后勤保障科負(fù)責(zé)，對病房的電路、水管進(jìn)行“全面檢修”（如更換老化的線路、水管）；建立“水電故障應(yīng)急處理小組”，確保故障發(fā)生后30分鐘內(nèi)響應(yīng)；202X年X月前完成檢修。3.強(qiáng)化安全保衛(wèi)工作：由安全保衛(wèi)科負(fù)責(zé)，制定《外來人員登記管理制度》，明確“外來人員必須出示身份證登記，領(lǐng)取訪客證后方可進(jìn)入病房”；安排保安人員“每小時巡邏一次”