牙摔斷賠償協(xié)議書范本一、協(xié)議背景

甲方（以下簡稱“甲方”）與乙方（以下簡稱“乙方”）因甲方在乙方處接受口腔醫(yī)療服務過程中，發(fā)生牙摔斷事件，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成以下賠償協(xié)議：

1.事件經(jīng)過：甲方于[[今天日期]]在乙方開設的口腔診所接受牙齒修復服務。在治療過程中，由于手術(shù)操作不當，導致甲方的牙齒在修復過程中意外摔斷。

2.協(xié)商結(jié)果：雙方本著公平、公正、友好的原則，就牙摔斷事件的賠償事宜達成一致意見，簽訂本賠償協(xié)議。

二、賠償范圍及金額

1.醫(yī)療費用賠償：乙方同意承擔甲方因牙齒摔斷產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，包括但不限于復查、拍攝X光片、修復手術(shù)費用等。具體金額以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為準。

2.精神損害賠償：乙方承認在此次事件中的責任，同意向甲方支付一定數(shù)額的精神損害賠償金，以彌補甲方的精神痛苦。經(jīng)雙方協(xié)商，精神損害賠償金為人民幣[[金額]]元。

3.誤工費賠償：甲方因牙齒摔斷事件導致無法正常工作，乙方同意按照甲方提供的有效工作證明，按日支付誤工費。誤工費標準為人民幣[[金額]]元/天，賠償期限為[[天數(shù)]]天。

4.交通費賠償：甲方因治療牙齒摔斷事件而產(chǎn)生的合理交通費用，乙方同意予以報銷。具體報銷金額以實際發(fā)生費用為準。

三、協(xié)議履行及爭議解決

1.協(xié)議履行：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。乙方應在協(xié)議生效后[[天數(shù)]]內(nèi)，按照本協(xié)議約定支付各項賠償費用。

2.爭議解決：本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

四、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。

3.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至甲方接受完全部賠償后終止。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.甲方提供的有效工作證明

2.甲方產(chǎn)生的醫(yī)療費用單據(jù)

3.甲方產(chǎn)生的交通費用單據(jù)

四、其他約定（續(xù)）

4.保密條款：雙方對本協(xié)議內(nèi)容及履行情況負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

5.不可抗力條款：因不可抗力導致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔責任。不可抗力包括但不限于自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為、社會異常事件等。

6.法律適用及管轄：本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行、終止以及爭議的解決，均適用中華人民共和國法律。本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲乙雙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

五、協(xié)議解除

1.協(xié)議解除條件：在協(xié)議履行過程中，如一方違反協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求賠償因此造成的損失。

2.協(xié)議解除程序：一方要求解除協(xié)議時，應提前[[天數(shù)]]天書面通知對方。自通知送達對方之日起，本協(xié)議解除。

六、協(xié)議附件

本賠償協(xié)議的附件如下：

1.甲乙雙方的身份證明文件

2.甲乙雙方簽訂的醫(yī)療服務合同

3.甲乙雙方確認的醫(yī)療費用清單

4.甲乙雙方確認的交通費用清單

5.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

七、協(xié)議生效

本賠償協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為[[年數(shù)]]年。在協(xié)議有效期內(nèi)，如無特殊約定，本協(xié)議條款對所有相關(guān)事項具有約束力。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

八、協(xié)議變更與終止

1.協(xié)議變更：在協(xié)議履行期間，如因國家法律法規(guī)的調(diào)整、政策變化或其他不可預見因素，導致本協(xié)議內(nèi)容需要變更的，雙方應協(xié)商一致，簽訂補充協(xié)議，作為本協(xié)議的組成部分。

2.協(xié)議終止：本協(xié)議在以下情形下終止：

a.雙方協(xié)商一致，簽訂終止協(xié)議；

b.本協(xié)議約定的全部義務履行完畢；

c.因不可抗力導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行；

d.一方嚴重違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方在合理期限內(nèi)仍未糾正其違約行為。

九、通知與送達

1.通知：本協(xié)議項下的通知，應以書面形式進行。通知可以通過以下方式送達：

a.郵寄：以掛號信方式發(fā)送至對方提供的地址，自投遞之日起視為送達；

b.面交：直接交付對方或其授權(quán)的收件人，自交付之日起視為送達；

c.電子郵件：以電子郵件形式發(fā)送至對方提供的電子郵箱，自發(fā)送成功之日起視為送達。

2.送達地址：本協(xié)議簽訂后，雙方應提供準確的送達地址，任何一方變更地址的，應在變更后[[天數(shù)]]天內(nèi)書面通知對方。

十、協(xié)議解除后的處理

1.協(xié)議解除后，雙方應按照協(xié)議約定支付尚未支付的全部費用。

2.雙方應立即停止與本協(xié)議相關(guān)的一切活動，并妥善處理與本協(xié)議相關(guān)的所有事宜。

3.協(xié)議解除后，雙方不再承擔本協(xié)議約定的任何權(quán)利義務。

十一、協(xié)議的執(zhí)行與解釋

1.本協(xié)議的執(zhí)行應遵循誠實信用原則，雙方應本著公平、公正、友好的原則履行各自義務。

2.本協(xié)議的條款如有歧義，應按照協(xié)議的目的和條款的整體意圖進行解釋。

十二、協(xié)議附件

本賠償協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.甲方提供的有效工作證明文件；

2.乙方開具的醫(yī)療費用收據(jù)；

3.甲方因治療產(chǎn)生的其他相關(guān)費用證明；

4.乙方提供的醫(yī)療服務合同副本；

5.任何其他與本協(xié)議相關(guān)的文件或資料。

十三、協(xié)議簽署

本賠償協(xié)議由甲乙雙方代表在充分了解協(xié)議內(nèi)容后，自愿簽署。以下為甲乙雙方的簽名：

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

十四、協(xié)議生效后的權(quán)利和義務

1.甲方權(quán)利：

a.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付賠償金。

b.甲方有權(quán)要求乙方提供治療過程中產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療證明文件。

c.甲方有權(quán)在協(xié)議履行期間，要求乙方提供必要的協(xié)助和解釋。

2.乙方義務：

a.乙方應按照本協(xié)議約定，及時、足額支付賠償金。

b.乙方應配合甲方提供治療過程中產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療證明文件。

c.乙方應在本協(xié)議履行期間，積極解決甲方提出的合理要求。

十五、協(xié)議的解除與終止

1.協(xié)議解除：在本協(xié)議履行期間，如發(fā)生以下情形之一，任何一方均有權(quán)解除本協(xié)議：

a.一方違約，經(jīng)對方書面通知后，違約方未在合理期限內(nèi)糾正其違約行為；

b.因不可抗力導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行；

c.雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議。

2.協(xié)議終止：協(xié)議解除后，本協(xié)議自動終止，雙方不再承擔協(xié)議項下的任何權(quán)利和義務。

十六、爭議解決

1.本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

十七、協(xié)議的附件

本賠償協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.甲方提供的有效工作證明文件；

2.乙方開具的醫(yī)療費用收據(jù)；

3.甲方因治療產(chǎn)生的其他相關(guān)費用證明；

4.乙方提供的醫(yī)療服務合同副本；

5.任何其他與本協(xié)議相關(guān)的文件或資料。

十八、協(xié)議的簽署和生效

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

十九、協(xié)議的補充和修改

1.本協(xié)議的補充和修改，必須以書面形式進行，并由甲乙雙方共同簽署。

2.未經(jīng)甲乙雙方共同簽署的補充和修改，不具有法律效力。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.甲方提供的有效工作證明文件；

2.乙方開具的醫(yī)療費用收據(jù)；

3.甲方因治療產(chǎn)生的其他相關(guān)費用證明；

4.乙方提供的醫(yī)療服務合同副本；

5.任何其他與本協(xié)議相關(guān)的文件或資料。

二十、協(xié)議的執(zhí)行監(jiān)督

1.本協(xié)議的執(zhí)行情況，由甲乙雙方共同監(jiān)督。

2.任何一方發(fā)現(xiàn)對方違反協(xié)議約定時，應立即通知對方，并要求對方采取措施糾正。

3.如一方發(fā)現(xiàn)對方未按協(xié)議約定履行義務，有權(quán)采取法律手段維護自身合法權(quán)益。

二十一、協(xié)議的歸檔與管理

1.本協(xié)議簽署后，甲乙雙方應將協(xié)議正本及附件歸檔保存，以備日后查閱。

2.歸檔的協(xié)議文件應妥善保管，防止丟失或損壞。

二十二、協(xié)議的終止條件

1.協(xié)議履行完畢：雙方按照協(xié)議約定的賠償金額和方式履行完畢后，本協(xié)議自動終止。

2.法律法規(guī)變化：因國家法律法規(guī)的變更導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行時，本協(xié)議自動終止。

3.雙方協(xié)商一致：甲乙雙方協(xié)商一致決定終止本協(xié)議時，本協(xié)議終止。

二十三、協(xié)議的最終解釋權(quán)

本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲乙雙方共同所有。

二十四、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

二