2025年CRRT相關(guān)理論知識(shí)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的核心機(jī)制，以下描述正確的是：A.以彌散作用為主清除小分子物質(zhì)，對(duì)流作用清除中大分子B.以對(duì)流作用為主清除中大分子物質(zhì)，彌散作用清除小分子C.僅通過吸附作用清除炎癥介質(zhì)D.主要依賴超濾作用實(shí)現(xiàn)容量平衡，無溶質(zhì)清除功能答案：B解析：CRRT通過對(duì)流（依賴跨膜壓驅(qū)動(dòng)液體和溶質(zhì)移動(dòng)）清除中大分子物質(zhì)（如炎癥因子、肌紅蛋白），彌散（濃度梯度驅(qū)動(dòng)）清除小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐）。吸附作用是部分膜材料的輔助機(jī)制，但非核心。超濾是容量管理的主要方式，但同時(shí)伴隨溶質(zhì)清除。2.患者因膿毒癥合并急性腎損傷（AKI）行CRRT治療，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓85/50mmHg），最適宜選擇的CRRT模式是：A.連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（CVVH）B.連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）C.連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）D.緩慢連續(xù)超濾（SCUF）答案：A解析：CVVH以對(duì)流為主，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小（每小時(shí)超濾量小，液體平衡更平穩(wěn)），適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；CVVHD依賴彌散，需較高血流速（可能增加循環(huán)負(fù)擔(dān)）；CVVHDF結(jié)合對(duì)流和彌散，清除效率高但對(duì)容量管理要求更高；SCUF僅用于單純?nèi)萘控?fù)荷過重，無溶質(zhì)清除，不適用于AKI。3.某CRRT患者活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）目標(biāo)值設(shè)定為基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍，最可能采用的抗凝方案是：A.無肝素抗凝B.普通肝素全身抗凝C.低分子肝素抗凝D.局部枸櫞酸抗凝答案：B解析：普通肝素抗凝需監(jiān)測(cè)APTT（目標(biāo)為基礎(chǔ)值1.5-2.0倍）；低分子肝素監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性（目標(biāo)0.3-0.5IU/ml）；局部枸櫞酸抗凝監(jiān)測(cè)離子鈣（濾器后0.2-0.4mmol/L，全身0.9-1.2mmol/L）；無肝素抗凝無需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。4.置換液配置時(shí)，碳酸氫鹽緩沖體系的優(yōu)勢(shì)不包括：A.避免乳酸蓄積（尤其肝功能不全患者）B.直接補(bǔ)充堿儲(chǔ)備，糾正代謝性酸中毒C.降低濾器膜生物相容性要求D.減少治療中pH波動(dòng)答案：C解析：碳酸氫鹽緩沖液需現(xiàn)配現(xiàn)用（易分解），對(duì)管路和濾器的生物相容性無特殊影響；其優(yōu)勢(shì)在于避免乳酸代謝依賴肝臟（適用于肝功能不全）、直接補(bǔ)充HCO??、維持穩(wěn)定pH。5.CRRT治療中，前稀釋置換液輸入方式的特點(diǎn)是：A.濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)降低，但溶質(zhì)清除效率下降B.濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)升高，但溶質(zhì)清除效率提高C.對(duì)濾器凝血無影響，溶質(zhì)清除效率與后稀釋相同D.需更高置換液流速以達(dá)到相同清除效率答案：A解析：前稀釋將置換液輸入濾器前（動(dòng)脈端），降低血液濃縮度（濾器內(nèi)血液黏度降低），減少凝血風(fēng)險(xiǎn)；但因血液被稀釋，溶質(zhì)濃度降低，對(duì)流清除效率下降（需增加置換液流速或延長(zhǎng)治療時(shí)間以彌補(bǔ)）。6.評(píng)估CRRT濾器凝血程度的Kramer分級(jí)中，“濾器靜脈端可見條紋狀凝血，跨膜壓（TMP）進(jìn)行性升高”屬于：A.0級(jí)（無凝血）B.1級(jí)（輕度凝血）C.2級(jí)（中度凝血）D.3級(jí)（重度凝血）答案：C解析：Kramer分級(jí)：0級(jí)（濾器內(nèi)無凝血，TMP正常）；1級(jí)（纖維束內(nèi)少量凝血絲，TMP輕度升高）；2級(jí)（靜脈端條紋狀凝血，TMP進(jìn)行性升高）；3級(jí)（濾器內(nèi)廣泛凝血，TMP＞400mmHg或報(bào)警）。7.患者行CRRT時(shí)出現(xiàn)低血壓（血壓70/40mmHg），首先應(yīng)采取的措施是：A.立即停止治療并回血B.加快置換液輸注速度C.降低超濾速度（UF率）D.靜脈推注去甲腎上腺素答案：C解析：CRRT中低血壓最常見原因?yàn)槿萘恳瞥^快（超濾率過高），首先應(yīng)降低UF率（減少容量丟失），同時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)（如中心靜脈壓、乳酸），必要時(shí)補(bǔ)充晶體液；緊急停藥或使用血管活性藥物為后續(xù)措施。8.關(guān)于CRRT中電解質(zhì)監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵點(diǎn)，錯(cuò)誤的是：A.高鉀血癥患者需將置換液鉀濃度設(shè)置為0mmol/LB.嚴(yán)重低鈣血癥（離子鈣＜1.0mmol/L）需額外靜脈補(bǔ)鈣C.乳酸鹽緩沖液可能導(dǎo)致高乳酸血癥（尤其乳酸清除障礙時(shí)）D.高鈉血癥患者可通過置換液鈉濃度（130-135mmol/L）緩慢糾正答案：A解析：高鉀血癥患者置換液鉀濃度通常設(shè)為0-2mmol/L，避免血鉀快速下降導(dǎo)致心律失常（每小時(shí)血鉀下降不超過1mmol/L）；嚴(yán)重低鈣時(shí)需靜脈補(bǔ)鈣（濾器會(huì)清除游離鈣）；乳酸鹽緩沖液依賴肝臟代謝，肝功能不全時(shí)可能蓄積；高鈉血癥需緩慢糾正（每日血鈉下降＜10mmol/L），避免腦水腫。9.以下哪種情況不屬于CRRT的絕對(duì)禁忌癥？A.無法建立血管通路（如嚴(yán)重外周血管閉塞）B.嚴(yán)重出血傾向（血小板＜20×10?/L且未糾正）C.多器官功能衰竭終末期（預(yù)期生存＜24小時(shí)）D.嚴(yán)重高鎂血癥（血鎂＞4mmol/L）答案：D解析：CRRT絕對(duì)禁忌癥包括無法建立通路、不可逆終末期疾病、無法耐受抗凝（如活動(dòng)性腦出血且無局部抗凝條件）；高鎂血癥是CRRT適應(yīng)癥（鎂可通過對(duì)流/彌散清除）。10.患者CRRT治療中出現(xiàn)濾器后壓力（PBF）進(jìn)行性升高，跨膜壓（TMP）正常，最可能的原因是：A.濾器凝血B.靜脈端管路受壓C.動(dòng)脈端管路堵塞（如血栓）D.置換液泵故障答案：C解析：PBF（濾器前壓力）升高提示動(dòng)脈端阻力增加（如管路扭曲、血栓、穿刺針貼壁）；濾器凝血會(huì)導(dǎo)致TMP升高；靜脈端受壓會(huì)導(dǎo)致靜脈壓（PV）升高；置換液泵故障影響置換液流速，與壓力無直接關(guān)聯(lián)。二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共40分）1.簡(jiǎn)述CRRT與普通血液透析（IHD）的核心差異。答案：CRRT與IHD的核心差異體現(xiàn)在以下5方面：（1）治療模式：CRRT為連續(xù)性（24小時(shí)/天），IHD為間斷性（3-4小時(shí)/次，每周3次）；（2）血流動(dòng)力學(xué)影響：CRRT超濾率低（通常＜35ml/kg/h），容量變化緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響?。ㄟm合休克、心衰患者）；IHD超濾率高（可達(dá)1000ml/h），易導(dǎo)致低血壓；（3）溶質(zhì)清除機(jī)制：CRRT以對(duì)流為主（清除中大分子如炎癥因子），IHD以彌散為主（清除小分子如尿素）；（4）適應(yīng)癥：CRRT適用于多器官功能障礙（MODS）、膿毒癥、嚴(yán)重水鈉潴留伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)；IHD主要用于穩(wěn)定的終末期腎病或急性腎損傷；（5）代謝調(diào)控：CRRT可緩慢糾正電解質(zhì)/酸堿紊亂（避免快速變化導(dǎo)致心律失常），IHD可能因溶質(zhì)濃度驟變引發(fā)失衡綜合征。2.列舉CRRT抗凝方案的選擇依據(jù)及常用方案。答案：抗凝方案選擇需綜合評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能、肝腎功能及濾器壽命需求：（1）無出血風(fēng)險(xiǎn)（如擇期AKI）：首選普通肝素（首劑30-50U/kg，維持5-15U/kg/h，監(jiān)測(cè)APTT）或低分子肝素（如達(dá)肝素5000Uq12h，監(jiān)測(cè)抗Xa因子）；（2）高出血風(fēng)險(xiǎn)（如消化道出血、術(shù)后24小時(shí)）：首選局部枸櫞酸抗凝（枸櫞酸輸入動(dòng)脈端，葡萄糖酸鈣輸入靜脈端，維持濾器后離子鈣0.2-0.4mmol/L，全身離子鈣0.9-1.2mmol/L）；無枸櫞酸條件時(shí)采用無肝素抗凝（每30-60分鐘生理鹽水100-200ml沖管）；（3）肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）：禁用肝素類，選擇阿加曲班（0.1-0.3μg/kg/min，監(jiān)測(cè)APTT）或比伐盧定；（4）肝功能不全：避免乳酸鹽緩沖液（改用碳酸氫鹽），枸櫞酸需減量（避免枸櫞酸中毒）；（5）腎功能衰竭：低分子肝素需減量（依賴腎臟代謝）。3.說明CRRT置換液的配置原則及常用配方參數(shù)。答案：置換液配置需滿足以下原則：（1）電解質(zhì)接近正常血漿水平（避免內(nèi)環(huán)境紊亂）；（2）緩沖體系選擇（乳酸鹽/碳酸氫鹽）需匹配患者肝功能；（3）無菌配置（避免感染）；（4）根據(jù)患者具體情況調(diào)整（如高鉀血癥降低鉀濃度）。常用配方參數(shù)：-鈉離子（Na?）：135-145mmol/L（高鈉血癥患者可降至130mmol/L）；-鉀離子（K?）：0-4mmol/L（根據(jù)血鉀調(diào)整，高鉀設(shè)0-2mmol/L）；-鈣離子（Ca2?）：1.25-1.75mmol/L（游離鈣需結(jié)合患者是否補(bǔ)鈣）；-鎂離子（Mg2?）：0.5-0.75mmol/L（接近正常血漿水平）；-氯離子（Cl?）：100-115mmol/L（避免高氯性酸中毒）；-緩沖劑：乳酸鹽（30-35mmol/L，適用于肝功能正常者）或碳酸氫鹽（25-30mmol/L，適用于肝功能不全或乳酸升高者）；-葡萄糖：5-10mmol/L（糖尿病患者需調(diào)整或不加）。4.簡(jiǎn)述CRRT容量管理的關(guān)鍵指標(biāo)及調(diào)整策略。答案：容量管理的核心是維持有效循環(huán)血容量（ECV）平衡，關(guān)鍵指標(biāo)及策略如下：（1）臨床指標(biāo)：血壓（MAP≥65mmHg）、心率（HR＜110次/分）、中心靜脈壓（CVP8-12cmH?O）、尿量（目標(biāo)0.5-1ml/kg/h）；（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血乳酸（＜2mmol/L提示灌注良好）、血紅蛋白/血細(xì)胞比容（持續(xù)升高提示容量不足）；（3）超聲指標(biāo)：下腔靜脈變異度（＜50%提示容量充足）、左心室舒張末期面積（評(píng)估前負(fù)荷）；調(diào)整策略：-容量不足：降低超濾率（UF率），補(bǔ)充晶體液（如生理鹽水）或膠體（如白蛋白）；-容量超負(fù)荷：提高UF率（目標(biāo)每日體重下降＜0.5kg），但需避免UF率＞35ml/kg/h（否則增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)）；-血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：采用前稀釋置換（減少血液濃縮），降低血流速（150-200ml/min），必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持MAP）；-利尿劑抵抗：通過CRRT持續(xù)超濾替代利尿劑，避免大劑量利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。三、案例分析題（共40分）案例背景：患者男性，56歲，因“發(fā)熱、少尿3天”入院。診斷：膿毒癥（肺炎鏈球菌感染）、急性腎損傷（AKI3期，血肌酐580μmol/L，血鉀6.2mmol/L，血乳酸4.5mmol/L）、休克（血壓80/50mmHg，去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持）。擬行CRRT治療。問題1：該患者CRRT模式、血流速、置換液流速如何選擇？（10分）答案：（1）模式選擇：膿毒癥合并AKI需清除炎癥因子（中大分子）及代謝廢物，首選CVVH（對(duì)流為主）或CVVHDF（對(duì)流+彌散，清除效率更高）。因患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需去甲腎上腺素維持），CVVH對(duì)容量影響更小，優(yōu)先選擇CVVH。（2）血流速：目標(biāo)150-200ml/min（避免過高血流速增加循環(huán)負(fù)擔(dān)），初始設(shè)置150ml/min（患者血壓低，需減少管路血流對(duì)循環(huán)的影響）。（3）置換液流速：根據(jù)體重（假設(shè)患者60kg），目標(biāo)20-40ml/kg/h（兼顧清除效率與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定）。患者為膿毒癥高分解代謝狀態(tài)，選擇較高流速35ml/kg/h（60kg×35=2100ml/h）。前稀釋輸入（降低濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)），后稀釋可提高清除效率但需評(píng)估凝血風(fēng)險(xiǎn)（患者無明顯出血傾向時(shí)可后稀釋）。問題2：患者既往有“胃潰瘍出血史”，目前大便潛血（+），抗凝方案如何選擇？需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？（10分）答案：（1）抗凝方案：患者有出血風(fēng)險(xiǎn)（大便潛血+，胃潰瘍史），禁忌全身抗凝（如普通肝素），首選局部枸櫞酸抗凝（RCA）。枸櫞酸通過絡(luò)合濾器內(nèi)鈣離子（阻止凝血），同時(shí)靜脈補(bǔ)充鈣劑（維持全身鈣平衡），避免全身抗凝導(dǎo)致出血加重。（2）監(jiān)測(cè)指標(biāo)：-濾器后離子鈣（目標(biāo)0.2-0.4mmol/L，確?？鼓Ч?；-全身離子鈣（目標(biāo)0.9-1.2mmol/L，避免低鈣血癥）；-血?dú)夥治觯ūO(jiān)測(cè)pH、HCO??，枸櫞酸代謝可能導(dǎo)致代謝性堿中毒）；-血清總鈣、磷（高磷可能影響鈣平衡）；-凝血功能（APTT、INR，評(píng)估是否存在枸櫞酸過量導(dǎo)致的凝血異常）；-觀察大便顏色、血紅蛋白變化（監(jiān)測(cè)出血進(jìn)展）。問題3：治療2小時(shí)后，跨膜壓（TMP）從120mmHg升至280mmHg，濾器可見少量凝血絲，如何處理？（10分）答案：（1）評(píng)估凝血程度：根據(jù)Kramer分級(jí)，濾器少量凝血絲、TMP升高（未達(dá)400mmHg）為1級(jí)輕度凝血。（2）處理措施：-增加血流速（從150ml/min升至180ml/min，降低血液滯留時(shí)間）；-調(diào)整抗凝劑量（若為枸櫞酸抗凝，檢查枸櫞酸輸注速度，目標(biāo)濾器后離子鈣0.2-0.4mmol/L；若為無肝素抗凝，增加生理鹽水沖管頻率至每30分鐘100ml）；-檢查管路是否扭曲、穿刺針是否貼壁（排除機(jī)械性阻力）；-評(píng)估患者凝血功能（如血小板、D-二聚體，若高凝狀態(tài)可短期追加小劑量普通肝素500U）；-若TMP持續(xù)升高（＞350mmHg）或?yàn)V器凝血加重（Kramer2級(jí)），需更換濾器（避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞）。問題4：治療4小時(shí)后，患者血壓降至70/40mmHg（去甲腎上腺素已加至0.5μg/kg/min），乳酸升至6.8mmol/L，如何調(diào)整CRRT參數(shù)并處理？（10分）答案：（1）分析原因：低血壓可能原因?yàn)槿萘坎蛔悖ǔ瑸V率過高）或膿毒癥休克加重（血管阻力下降）。乳酸升高提示組織灌注不足。（2）調(diào)整措施：-立即降低超濾率（UF率從初