2025年病歷書寫與病案首頁填寫規(guī)范試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.24D.482.首次病程記錄的完成時間應(yīng)為患者入院后（）。A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)3.上級醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.1周4.病案首頁中“主要診斷”的選擇原則是（）。A.對健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病B.患者入院時主訴的疾病C.本次住院手術(shù)治療的疾病D.出院時病情最重的疾病5.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄（）。A.患者飲食情況B.生命體征、病情變化、診療措施C.家屬陪護(hù)情況D.患者心理狀態(tài)6.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.第一助手；24小時B.術(shù)者；24小時C.住院醫(yī)師；12小時D.主治醫(yī)師；48小時7.病案首頁中“新生兒出生體重”應(yīng)填寫（）。A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.磅8.根據(jù)規(guī)范，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間。A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時9.病案首頁中“離院方式”不包括（）。A.醫(yī)囑離院B.轉(zhuǎn)院C.死亡D.自動出院（未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)）10.病歷書寫中，對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。A.患者本人B.患者家屬C.實(shí)習(xí)醫(yī)師D.值班護(hù)士二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、及時、完整、規(guī)范的原則。2.入院記錄的“主訴”應(yīng)簡明扼要，用（）字以內(nèi)的語句描述，體現(xiàn)（）和（）。3.病程記錄包括（）、（）、上級醫(yī)師查房記錄、（）、會診記錄、（）、搶救記錄等。4.病案首頁中“住院天數(shù)”是指患者從（）到（）的實(shí)際天數(shù)，入院當(dāng)日（），出院當(dāng)日（）。5.手術(shù)及操作編碼應(yīng)按照（）進(jìn)行分類編碼，其中手術(shù)編碼采用（），診斷編碼采用（）。6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，由（）書寫，經(jīng)（）審閱并簽字。三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改病歷時可直接覆蓋原記錄，無需保留修改痕跡。（）2.門（急）診病歷中，急診患者因搶救未及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)補(bǔ)記。（）3.病案首頁中“主要診斷”為患者本次住院接受手術(shù)治療的疾病時，應(yīng)選擇手術(shù)治療的疾病作為主要診斷。（）4.入院記錄中的“現(xiàn)病史”應(yīng)包括患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過及效果，需與既往史嚴(yán)格區(qū)分。（）5.手術(shù)同意書中，若患者為無民事行為能力人，可由其近親屬簽署，無需其他證明。（）6.病案首頁中“新生兒出生體重”若為多胎，需分別填寫每個新生兒的體重。（）7.病程記錄中，日常病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但需經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字。（）8.患者住院期間發(fā)生醫(yī)院感染時，應(yīng)在病案首頁“醫(yī)院感染名稱”欄填寫感染名稱及編碼。（）9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）10.病案首頁中“費(fèi)用類別”應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際支付方式填寫，如“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”“自費(fèi)”等。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述病歷書寫中“客觀、真實(shí)”原則的具體要求。2.病案首頁中“主要診斷”選擇的總則包括哪些內(nèi)容？3.入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別是什么？五、案例分析題（16分）患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重伴氣促1周”入院。既往有“高血壓病”病史10年，規(guī)律服用氨氯地平；“2型糖尿病”病史5年，口服二甲雙胍。入院后查心電圖提示“ST段壓低”，心肌酶譜升高，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”。住院第3日行“冠狀動脈造影+支架置入術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。住院期間發(fā)現(xiàn)“肺部感染”（經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)）。出院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病3級（極高危）；③2型糖尿病；④肺部感染。問題：1.該患者病案首頁的“主要診斷”應(yīng)選擇哪項(xiàng)？依據(jù)是什么？2.若患者住院期間因“支架置入術(shù)”出現(xiàn)“穿刺部位血腫”（經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)），是否需要在病案首頁中單獨(dú)填寫？說明理由。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.A5.B6.B7.A8.D9.D10.A二、填空題1.客觀；真實(shí)；準(zhǔn)確2.20；癥狀；體征；持續(xù)時間（或“發(fā)病時間”）3.首次病程記錄；日常病程記錄；交（接）班記錄；轉(zhuǎn)科記錄4.入院當(dāng)日零時；出院當(dāng)日零時；計(jì)算為1天；計(jì)算為1天5.《國際疾病分類》；ICD-9-CM-3；ICD-106.24小時；經(jīng)治醫(yī)師；科主任（或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）三、判斷題1.×（需保留原記錄清晰可辨，修改人簽名并注明修改時間）2.×（應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記）3.√（手術(shù)治療的疾病通常為主要診斷）4.√（現(xiàn)病史聚焦本次疾病，既往史為過去健康問題）5.×（需提供患者無民事行為能力的證明，如監(jiān)護(hù)人身份證明）6.√（多胎需分別填寫每個新生兒體重）7.√（實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后需上級醫(yī)師審核簽字）8.√（醫(yī)院感染屬于住院期間發(fā)生的重要診療內(nèi)容）9.√（死亡病例討論需在1周內(nèi)完成，由高年資醫(yī)師主持）10.√（費(fèi)用類別需如實(shí)反映支付方式）四、簡答題1.客觀、真實(shí)原則的具體要求包括：①記錄內(nèi)容必須來源于患者實(shí)際情況，禁止主觀臆斷或虛構(gòu)；②癥狀、體征、檢查結(jié)果需準(zhǔn)確描述（如“血壓150/95mmHg”而非“血壓偏高”）；③診療措施需記錄具體操作（如“予以頭孢曲松鈉2g靜脈滴注”而非“抗感染治療”）；④修改病歷時需保留原記錄痕跡，注明修改時間并簽名，確保可追溯性。2.主要診斷選擇總則：①主要診斷是本次住院的核心疾病，對健康危害最嚴(yán)重；②消耗醫(yī)療資源最多；③住院時間最長；④手術(shù)患者以手術(shù)治療的疾病為主要診斷；⑤復(fù)雜病例中，選擇導(dǎo)致入院的直接原因（如因肺炎誘發(fā)心衰住院，主要診斷為肺炎）；⑥未明確診斷時，選擇最可能的診斷；⑦新生兒以出生時的疾病或情況為主要診斷（如早產(chǎn)兒、新生兒窒息）。3.入院記錄與再次入院記錄的區(qū)別：①再次入院記錄需在標(biāo)題中注明“再次入院”；②現(xiàn)病史需重點(diǎn)描述本次發(fā)病與前次住院的關(guān)系（如前次出院后病情變化、治療經(jīng)過及效果）；③既往史中需記錄前次住院的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸；④若為同一疾病再次入院（如“慢性阻塞性肺疾病急性加重”），需在現(xiàn)病史中說明間隔時間及病情演變；⑤無需重復(fù)記錄與本次無關(guān)的既往史內(nèi)容。五、案例分析題1.主要診斷應(yīng)選擇“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”。依據(jù)：①患者因“反復(fù)胸悶、胸痛加重伴氣促”入院，該診斷是本次住院的直接原因；②住院期間針對該疾病進(jìn)行了主要治療（冠狀動脈造影+支架置入術(shù)），消耗了主要醫(yī)療資源；③符合主要診斷選擇原則中“對健