2025年婦科住院病歷范文一般資料姓名：[患者姓名]性別：女年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴發(fā)現(xiàn)盆腔腫物[X]個(gè)月，伴有下腹部墜脹感[X]周。現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前，因單位組織體檢行婦科超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)有一腫物，大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛、腹脹、陰道流血等不適癥狀，未予重視及特殊處理。近[X]周來(lái)，自覺(jué)下腹部墜脹感明顯，有時(shí)伴有腰骶部酸痛，墜脹感于勞累及久站后加重，休息后可稍有緩解。無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)便秘、腹瀉，無(wú)陰道分泌物異常增多、異味及陰道異常流血等。為進(jìn)一步明確診斷及治療，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“盆腔腫物待查”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史生于原籍，無(wú)外地久居史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體年月日]，經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。白帶量正常，色白，無(wú)異味。婚育史已婚，[結(jié)婚年齡]歲結(jié)婚，配偶體健。孕[X]產(chǎn)[X]，足月順產(chǎn)[X]次，人工流產(chǎn)[X]次，末次分娩時(shí)間[具體年月日]，產(chǎn)后恢復(fù)良好。家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部檢查：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。-腹部檢查：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。-婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式，發(fā)育正常；陰道：通暢，黏膜光滑，無(wú)充血及潰瘍，分泌物量少，色白，無(wú)異味；宮頸：光滑，大小正常，無(wú)舉痛及搖擺痛；子宮：前位，正常大小，活動(dòng)可，無(wú)壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一腫物，大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，質(zhì)地中等，邊界清，活動(dòng)度可，有輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白[X]g/L，白細(xì)胞[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞[X]%，淋巴細(xì)胞[X]%，血小板[X]×10?/L；凝血功能：PT[X]秒，APTT[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L；血型：[具體血型]；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CA125[X]U/ml，CEA[X]ng/ml，AFP[X]ng/ml，均在正常范圍內(nèi)。-影像學(xué)檢查：婦科超聲：子宮大小正常，形態(tài)規(guī)則，肌層回聲均勻，內(nèi)膜線清晰，厚度約[X]mm。右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一囊性腫物，大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，邊界清，壁薄光滑，內(nèi)透聲好，后方回聲增強(qiáng)。左側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。盆腔未見(jiàn)游離液性暗區(qū)。初步診斷右側(cè)附件區(qū)囊性腫物待查：卵巢囊腫？診斷依據(jù)1.患者發(fā)現(xiàn)盆腔腫物[X]個(gè)月，伴有下腹部墜脹感[X]周。2.婦科檢查右側(cè)附件區(qū)可觸及一腫物，大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，質(zhì)地中等，邊界清，活動(dòng)度可，有輕壓痛。3.婦科超聲提示右側(cè)附件區(qū)囊性腫物，大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，邊界清，壁薄光滑，內(nèi)透聲好，后方回聲增強(qiáng)。鑒別診斷1.輸卵管積水：多有盆腔炎病史，婦科檢查可觸及臘腸樣腫物，邊界不清，活動(dòng)度差。超聲表現(xiàn)為臘腸形或橢圓形無(wú)回聲區(qū)，壁較厚，有時(shí)可見(jiàn)不完全分隔。該患者無(wú)盆腔炎病史，腫物邊界清，活動(dòng)度可，與輸卵管積水表現(xiàn)不符，可進(jìn)一步行盆腔磁共振成像（MRI）等檢查鑒別。2.卵巢巧克力囊腫：常有進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、不孕等病史，婦科檢查可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，附件區(qū)腫物有觸痛。CA125可輕度升高。該患者無(wú)痛經(jīng)病史，CA125正常，暫不考慮，但仍需進(jìn)一步觀察及檢查排除。3.卵巢惡性腫瘤：多為實(shí)性或囊實(shí)性腫物，邊界不清，活動(dòng)度差，生長(zhǎng)迅速，可伴有腹水，腫瘤標(biāo)志物如CA125、CEA等可明顯升高。該患者腫物為囊性，邊界清，活動(dòng)度可，腫瘤標(biāo)志物正常，目前考慮惡性可能性小，但仍需密切觀察病情變化及進(jìn)一步檢查。診療計(jì)劃1.進(jìn)一步檢查-完善盆腔MRI檢查，以更清晰地了解腫物的性質(zhì)、位置及與周圍組織的關(guān)系。-復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，動(dòng)態(tài)觀察其變化。-完善心電圖、胸部X線等檢查，評(píng)估患者心肺功能，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。2.治療方案-若檢查結(jié)果支持卵巢囊腫診斷，且患者無(wú)手術(shù)禁忌證，擬行腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。手術(shù)目的是切除腫物，明確腫物性質(zhì)，緩解患者癥狀。-術(shù)前準(zhǔn)備：包括皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備等。給予患者心理護(hù)理，緩解其緊張情緒。-術(shù)后處理：密切觀察患者生命體征、腹部體征及陰道流血情況。給予抗感染、補(bǔ)液等支持治療。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果制定進(jìn)一步治療方案。病程記錄[具體日期1]患者今日入院，完善相關(guān)檢查。生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適。已向患者及家屬詳細(xì)交代病情，告知目前診斷考慮右側(cè)附件區(qū)囊性腫物，可能為卵巢囊腫，但需進(jìn)一步檢查明確性質(zhì)。擬行盆腔MRI、復(fù)查腫瘤標(biāo)志物等檢查。患者及家屬表示理解并積極配合治療。[具體日期2]各項(xiàng)檢查結(jié)果陸續(xù)回報(bào)。盆腔MRI提示右側(cè)卵巢囊腫，邊界清，無(wú)明顯周圍組織浸潤(rùn)。腫瘤標(biāo)志物復(fù)查結(jié)果仍在正常范圍。心電圖及胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看患者，上級(jí)醫(yī)師同意目前診斷，認(rèn)為患者有手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證，可安排手術(shù)。與患者及家屬溝通手術(shù)相關(guān)事宜，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。[具體日期3]今日在全身麻醉下行腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右側(cè)卵巢增大，表面光滑，囊腫大小約[具體尺寸]cm×[具體尺寸]cm，壁薄，內(nèi)含清亮液體。完整剝除囊腫，送快速病理檢查?？焖俨±砘貓?bào)為卵巢良性囊腫。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約[X]ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及腹部情況。[具體日期4]患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，訴切口疼痛，可耐受。腹部敷料干燥，無(wú)滲血滲液。尿管通暢，尿液清亮。鼓勵(lì)患者床上翻身活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液等治療。[具體日期5]患者術(shù)后第2天，已排氣，拔除尿管后自行排尿通暢。切口疼痛較前減輕，可在床邊坐起。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，結(jié)果基本正常。繼續(xù)觀察病情變化，指導(dǎo)患者適當(dāng)增加活動(dòng)量。[具體日期6]患者術(shù)后第3天，一般情況良好，無(wú)腹痛、腹脹等不適。切口愈合良好，無(wú)紅腫及滲出。病理結(jié)果回報(bào)為右側(cè)卵巢單純性囊腫，為良性病變。向患者及家屬交代病情，告知預(yù)后良好，患者及家屬表示滿意。[具體日期7]患者術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠正常。切口拆線，愈合甲級(jí)。今日準(zhǔn)予出院，囑患者出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持外陰清潔，禁性生活及盆浴1個(gè)月，1個(gè)月后返院復(fù)查。出院小結(jié)-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院診斷：右側(cè)附件區(qū)囊性腫物待查：卵巢囊腫？-出院診斷：右側(cè)卵巢單純性囊腫-診療經(jīng)過(guò)：患者入院后完善相關(guān)檢查，行腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，術(shù)中快速病理及術(shù)后常規(guī)病理均提示為卵巢單純性囊