仝小林教授治療糖尿病胃腸病的臨證經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想探究一、引言1.1糖尿病胃腸病的研究背景與現(xiàn)狀糖尿病胃腸?。―iabeticGastrointestinalDisease，DGD）作為糖尿病常見且復(fù)雜的慢性并發(fā)癥之一，是由于糖尿病患者血糖長期控制不佳，導(dǎo)致胃腸道自主神經(jīng)病變、微血管病變以及代謝紊亂等，進而引發(fā)胃腸道功能和結(jié)構(gòu)改變的一系列疾病。其臨床表現(xiàn)多樣，涵蓋從食管到直腸的整個消化道，包括糖尿病食管綜合征、糖尿病性胃輕癱、糖尿病性便秘、糖尿病合并腹瀉或大便失禁等。近年來，隨著全球糖尿病發(fā)病率的急劇攀升，糖尿病胃腸病的患病率也呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患者數(shù)量已從1980年的1.53億激增至2019年的4.63億，預(yù)計到2045年將突破7億。與之相應(yīng)，糖尿病胃腸病在糖尿病患者中的發(fā)生率不容小覷，約50%的糖尿病患者存在不同程度的胃腸病變，且該比例隨年齡增長和病程延長而不斷增加。我國糖尿病患病率在過去幾十年同樣迅速上升，據(jù)2013年中國慢性病及其危險因素調(diào)查報告，我國18歲及以上成年人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期患病率為35.7%，這意味著我國糖尿病胃腸病的潛在患者群體極為龐大。糖尿病胃腸病不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等消化系統(tǒng)癥狀，還常引發(fā)全身癥狀如乏力、體重下降、消瘦，心血管癥狀如心悸、胸悶、氣促，以及精神癥狀如失眠、焦慮、抑郁等。同時，其并發(fā)癥如營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、腸道感染等，進一步加重了患者的健康負(fù)擔(dān)，顯著增加了患者的醫(yī)療成本和社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。然而，目前臨床上對于糖尿病胃腸病的治療仍面臨諸多挑戰(zhàn)。西醫(yī)治療主要以控制血糖、改善胃腸動力、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療為主，但往往存在藥物副作用大、療效有限、易復(fù)發(fā)等問題。中醫(yī)在糖尿病胃腸病的治療方面具有獨特優(yōu)勢，通過整體調(diào)理、辨證論治，能夠改善患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延緩病情進展。仝小林教授作為中醫(yī)內(nèi)分泌領(lǐng)域的杰出專家，在糖尿病及其并發(fā)癥的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了獨特的學(xué)術(shù)思想和診療體系。深入總結(jié)和研究仝小林教授治療糖尿病胃腸病的臨證經(jīng)驗，對于提高中醫(yī)臨床療效、豐富中醫(yī)治療糖尿病胃腸病的理論和方法具有重要的現(xiàn)實意義。1.2仝小林教授在中醫(yī)治療糖尿病領(lǐng)域的地位與貢獻仝小林教授是中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，兼任世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會糖尿病專業(yè)委員會會長、中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會名譽主任委員等多個重要學(xué)術(shù)職務(wù)，是中醫(yī)內(nèi)分泌領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物。他長期致力于中醫(yī)治療糖尿病及其并發(fā)癥的研究與臨床實踐，在該領(lǐng)域取得了一系列具有開創(chuàng)性和引領(lǐng)性的成就。仝小林教授創(chuàng)新性地提出將糖尿病命名為“糖絡(luò)病”，并重新進行分類、分期和分證。這一學(xué)術(shù)觀點打破了傳統(tǒng)中醫(yī)對糖尿病認(rèn)識的局限，從“絡(luò)病”理論的角度深入闡釋糖尿病的發(fā)病機制和病理演變過程，為中醫(yī)治療糖尿病提供了全新的理論框架和思路。他所首創(chuàng)的“開郁清熱法”用于治療早中期糖尿病，通過大量臨床實踐和研究，成功解決了“中藥不能獨立降糖”的歷史性難題，使中藥在糖尿病治療中發(fā)揮了重要作用，為眾多糖尿病患者提供了新的治療選擇。在臨床實踐方面，仝小林教授積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的診療體系。他注重整體觀念，強調(diào)辨證論治，根據(jù)患者的具體病情、體質(zhì)、生活習(xí)慣等因素制定個性化的治療方案。在用藥上，他擅長運用經(jīng)方，注重藥物的配伍和劑量，常采用大劑量用藥以達(dá)到迅速起效、扭轉(zhuǎn)病勢的目的，被業(yè)界稱為“重劑起沉疴”。他的臨床療效顯著，吸引了眾多來自全國各地的糖尿病患者前來求診，在患者中樹立了極高的聲譽。仝小林教授還積極推動中醫(yī)糖尿病診療的規(guī)范化和國際化進程。2017年，他牽頭編寫了我國第一部中醫(yī)降糖指南——《國際中醫(yī)藥糖尿病診療指南》，該指南整合了國內(nèi)外中醫(yī)糖尿病研究的最新成果和臨床經(jīng)驗，為中醫(yī)糖尿病的臨床診療提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有力地推動了中醫(yī)藥專病的國際標(biāo)準(zhǔn)化，提升了中醫(yī)在國際糖尿病治療領(lǐng)域的影響力。此外，他還致力于中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，通過帶教研究生、舉辦學(xué)術(shù)講座和培訓(xùn)班等方式，將自己的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗傳授給更多的中醫(yī)從業(yè)者，為中醫(yī)糖尿病領(lǐng)域培養(yǎng)了大批優(yōu)秀人才。在糖尿病胃腸病的治療方面，仝小林教授基于其深厚的中醫(yī)理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗，同樣形成了獨特的見解和有效的治療方法。他從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，認(rèn)為糖尿病胃腸病的發(fā)生與糖尿病的整體病機密切相關(guān)，多由中滿內(nèi)熱、脾胃失健、氣機升降失常等因素所致。在治療上，注重調(diào)理脾胃、斡旋氣機、平衡陰陽，針對不同的癥狀和證型，靈活運用經(jīng)方和時方，取得了顯著的臨床療效。他的這些經(jīng)驗為中醫(yī)治療糖尿病胃腸病提供了寶貴的借鑒和參考，對提高中醫(yī)治療糖尿病胃腸病的水平具有重要的推動作用。1.3研究目的與意義本研究旨在全面、深入地總結(jié)仝小林教授治療糖尿病胃腸病的臨證經(jīng)驗，挖掘其獨特的學(xué)術(shù)思想、辨證思路和用藥特色，為中醫(yī)臨床治療糖尿病胃腸病提供新的思路和方法，同時促進中醫(yī)內(nèi)分泌領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流與發(fā)展。糖尿病胃腸病作為糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率的不斷上升給患者健康和社會醫(yī)療帶來沉重負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療雖有一定手段，但面臨諸多局限。中醫(yī)在整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下，對糖尿病胃腸病的治療具有獨特優(yōu)勢，而仝小林教授在該領(lǐng)域的豐富經(jīng)驗和顯著療效為深入研究提供了寶貴資源。通過對仝小林教授臨證經(jīng)驗的總結(jié)，一方面，能夠為臨床醫(yī)生在治療糖尿病胃腸病時提供更具針對性和有效性的治療方案參考。其辨證論治的精準(zhǔn)性以及對經(jīng)方、時方的巧妙運用，可拓寬臨床醫(yī)生的治療思路，提高中醫(yī)臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另一方面，有助于豐富中醫(yī)治療糖尿病胃腸病的理論體系。仝小林教授從“中滿內(nèi)熱”“脾胃失健”“氣機升降失?！钡冉嵌葘μ悄虿∥改c病病機的闡釋，以及在此基礎(chǔ)上形成的治療理念，能夠為中醫(yī)理論在糖尿病胃腸病領(lǐng)域的深入發(fā)展提供新的理論依據(jù)和研究方向，推動中醫(yī)對糖尿病胃腸病發(fā)病機制和治療方法的進一步探索。此外，總結(jié)仝小林教授的臨證經(jīng)驗對于促進中醫(yī)內(nèi)分泌領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流也具有重要意義。其獨特的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗?zāi)軌驗橥刑峁┙梃b和啟示，激發(fā)更多的學(xué)術(shù)討論和研究，促進中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)科的整體發(fā)展，提升中醫(yī)在糖尿病及其并發(fā)癥治療領(lǐng)域的影響力，為中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新發(fā)展做出積極貢獻。二、糖尿病胃腸病的中醫(yī)認(rèn)識與理論基礎(chǔ)2.1中醫(yī)對糖尿病胃腸病的病名、病因與病機認(rèn)識中醫(yī)古代典籍中雖無“糖尿病胃腸病”的明確病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“痞滿”“嘔吐”“泄瀉”“便秘”“胃脘痛”等多個中醫(yī)病證范疇。《赤水玄珠》記載：“消渴……飲食減半，神色大瘁。……不能食者必傳中滿鼓脹?！鄙鷦拥孛枋隽颂悄虿』颊叱霈F(xiàn)胃腸癥狀時的表現(xiàn)，與現(xiàn)代糖尿病胃腸病中的胃輕癱、消化不良等癥狀相契合。從病因角度來看，糖尿病胃腸病的發(fā)生多與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等因素密切相關(guān)。在飲食方面，《素問?奇病論》指出：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”長期過食肥甘厚味，超出脾胃的運化能力，導(dǎo)致脾胃受損，中焦壅滯，內(nèi)生濕熱，進而影響脾胃的升降功能，引發(fā)胃腸病變。如患者長期嗜食油膩、甜食，易出現(xiàn)胃脘脹滿、食欲不振、大便黏膩不爽等癥狀，此為脾胃濕熱，運化失常之象。情志失調(diào)也是重要病因。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若長期情志不暢，肝郁氣滯，肝木乘脾土，會導(dǎo)致脾胃運化功能失常?！端貑?舉痛論》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)。”當(dāng)患者長期處于焦慮、抑郁等不良情緒中，會出現(xiàn)脅肋脹滿、噯氣、胃脘疼痛等癥狀，這是肝郁氣滯，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃氣失和的表現(xiàn)。勞欲過度則會損耗人體正氣，尤其是腎中精氣。腎為先天之本，脾胃為后天之本，先天不足或后天失養(yǎng)，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，運化無力。如一些糖尿病患者病程較長，久病及腎，出現(xiàn)腰膝酸軟、神疲乏力、大便溏薄或便秘等癥狀，這與腎氣虛衰，不能溫煦脾胃，導(dǎo)致脾胃功能減退有關(guān)。關(guān)于病機，糖尿病胃腸病的基本病機為脾胃升降功能失調(diào)，氣機逆亂，虛實夾雜。早期多以實證為主，如陰虛燥熱、脾胃濕熱、肝郁氣滯等；隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)虛實夾雜之證，如氣陰兩虛、脾胃虛弱兼夾濕熱、瘀血等；后期則以虛證為主，如脾胃虛寒、脾腎陽虛等。陰虛燥熱是糖尿病的基本病機之一，在糖尿病胃腸病中也較為常見。燥熱內(nèi)生，灼傷胃陰，胃失濡養(yǎng)，導(dǎo)致胃失和降，出現(xiàn)胃脘灼痛、嘈雜、口干口苦、大便干結(jié)等癥狀。脾胃虛弱則是糖尿病胃腸病發(fā)病的重要基礎(chǔ)，脾胃虛弱，運化失職，水谷不化，可出現(xiàn)食欲不振、腹脹、便溏等癥狀。若脾胃虛弱，不能運化水濕，水濕內(nèi)停，聚而生痰，痰濕阻滯中焦，可導(dǎo)致氣機不暢，出現(xiàn)胃脘痞滿、惡心嘔吐等癥狀。肝郁氣滯在糖尿病胃腸病中也起著關(guān)鍵作用。肝失疏泄，氣機不暢，影響脾胃的升降功能，導(dǎo)致脾胃氣滯，出現(xiàn)胃脘脹滿、噯氣、呃逆等癥狀。若肝郁日久化火，肝火犯胃，還可出現(xiàn)胃脘灼痛、泛酸、嘈雜等癥狀。此外，瘀血也是糖尿病胃腸病常見的病理因素之一。糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致血液黏稠度增加，血流緩慢，形成瘀血。瘀血阻滯胃腸脈絡(luò)，可出現(xiàn)胃脘疼痛、痛有定處、拒按等癥狀；瘀血還可影響脾胃的運化功能，導(dǎo)致病情纏綿難愈。2.2經(jīng)典古籍中關(guān)于糖尿病胃腸病相關(guān)論述的梳理與分析中醫(yī)經(jīng)典古籍中雖無“糖尿病胃腸病”的明確病名，但對消渴病及其并發(fā)的胃腸癥狀早有記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)理論的奠基之作，對糖尿病及其相關(guān)胃腸癥狀的認(rèn)識具有深遠(yuǎn)影響。《素問?奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”此論述不僅闡明了糖尿病的發(fā)病與飲食不節(jié)、過食肥甘密切相關(guān)，還指出了“中滿”這一關(guān)鍵病理狀態(tài)?！爸袧M”體現(xiàn)了脾胃運化失常，中焦氣機阻滯，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病胃腸病因脾胃功能失調(diào)導(dǎo)致胃腸動力障礙、消化吸收不良等表現(xiàn)相契合，為后世從脾胃論治糖尿病胃腸病奠定了理論基礎(chǔ)?！秱s病論》是中醫(yī)臨床經(jīng)典，書中諸多方劑和理論對糖尿病胃腸病的治療具有重要指導(dǎo)價值。其中，半夏瀉心湯為治療脾胃升降失常、寒熱錯雜之痞證的經(jīng)典方劑。糖尿病胃腸病患者若出現(xiàn)胃脘痞滿、惡心嘔吐、噯氣、食欲不振等癥狀，辨證屬脾胃虛弱，寒熱錯雜者，運用半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)和脾胃，常能取得良好療效。方中黃連、黃芩苦寒清熱，干姜、半夏辛溫散寒，人參、甘草、大棗健脾益氣，諸藥配伍，使寒去熱清，脾胃調(diào)和，氣機升降復(fù)常。再如，《金匱要略》中記載的小建中湯，主治中焦虛寒，肝脾不和證。對于糖尿病胃腸病患者，若因脾胃虛寒，出現(xiàn)胃脘隱痛、喜溫喜按、腹脹、便溏等癥狀，小建中湯可溫中補虛，和里緩急，通過溫養(yǎng)脾胃，恢復(fù)脾胃的運化功能，從而改善胃腸癥狀。方中飴糖甘溫質(zhì)潤，溫中補虛，緩急止痛，為君藥；桂枝溫陽氣，祛寒邪；芍藥養(yǎng)營陰，緩肝急，止腹痛，共為臣藥；生姜溫胃散寒，大棗補脾益氣，二者調(diào)和營衛(wèi)，為佐藥；炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏溫中補虛，和里緩急之功。金元時期，李東垣在《脾胃論》中提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的觀點，強調(diào)了脾胃在人體健康中的重要地位。對于糖尿病胃腸病，從脾胃論治符合其發(fā)病機制。糖尿病患者長期飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，易損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛弱，運化失司。李東垣創(chuàng)制的補中益氣湯，具有補中益氣，升陽舉陷之功，可用于治療脾胃虛弱，中氣下陷所致的糖尿病胃腸病，如患者出現(xiàn)神疲乏力、腹脹、便溏、肛門墜脹等癥狀，使用補中益氣湯可健脾益氣，升陽舉陷，改善胃腸功能。明代張景岳在《景岳全書》中對消渴病及其兼證的論述也為糖尿病胃腸病的治療提供了參考。他認(rèn)為消渴病日久可出現(xiàn)多種變證，其中與胃腸相關(guān)的癥狀如嘔吐、泄瀉、便秘等，多與脾胃虛弱、陰陽失調(diào)有關(guān)。在治療上，注重根據(jù)患者的具體情況，辨證論治，或滋陰降火，或溫補腎陽，或調(diào)理脾胃，以達(dá)到陰陽平衡，緩解胃腸癥狀的目的。這些經(jīng)典古籍中的論述，從病因病機、辨證論治等方面為中醫(yī)治療糖尿病胃腸病提供了豐富的理論源泉和實踐指導(dǎo)。后世醫(yī)家在臨床實踐中，不斷傳承和發(fā)展這些理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病胃腸病的認(rèn)識，形成了更為完善的中醫(yī)治療體系，為糖尿病胃腸病患者帶來了更多的治療選擇和更好的治療效果。2.3仝小林教授對糖尿病胃腸病核心病機的獨特見解仝小林教授基于深厚的中醫(yī)理論底蘊和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，對糖尿病胃腸病的核心病機提出了“中滿內(nèi)熱”的獨特見解。這一理論突破了傳統(tǒng)認(rèn)識，從全新視角揭示了糖尿病胃腸病的發(fā)病機制，為臨床治療提供了關(guān)鍵的理論依據(jù)。“中滿內(nèi)熱”核心病機理論認(rèn)為，糖尿病胃腸病的發(fā)生起始于長期飲食不節(jié)，過度攝入肥甘厚味、辛辣炙煿之品?！端貑?奇病論》云：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！边^多的高熱量食物超出脾胃運化能力，導(dǎo)致脾胃受損，中焦氣機阻滯，形成“中滿”狀態(tài)。中滿既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，可進一步阻礙脾胃的升降功能，導(dǎo)致清氣不升，濁氣不降。脾胃運化失常，水谷不能正?；?，反而聚濕生痰，郁而化熱，形成“內(nèi)熱”。內(nèi)熱又可灼傷脾胃陰津，使脾胃功能進一步受損，從而形成惡性循環(huán)。在糖尿病胃腸病的發(fā)病過程中，“中滿內(nèi)熱”貫穿始終。早期階段，中滿內(nèi)熱以實證為主，患者常表現(xiàn)為胃脘脹滿、疼痛，噯腐吞酸，口干口苦，大便干結(jié)或黏滯不爽等癥狀。此期多因飲食積滯，脾胃運化失職，積滯化熱，熱邪內(nèi)盛，阻滯氣機。如患者長期過食油膩、甜食，可導(dǎo)致脾胃運化失常，食物積滯于胃脘，出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，噯腐吞酸等癥狀；積滯日久化熱，灼傷津液，可出現(xiàn)口干口苦，大便干結(jié)等癥狀。隨著病情進展，中滿內(nèi)熱可由實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)虛實夾雜之證。一方面，內(nèi)熱耗傷氣陰，導(dǎo)致脾胃虛弱，運化無力；另一方面，中滿阻滯氣機，氣血運行不暢，可出現(xiàn)瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。此時患者除有胃脘脹滿、疼痛等癥狀外，還可伴有神疲乏力、氣短懶言、口干咽燥、五心煩熱等氣陰兩虛表現(xiàn)，以及舌暗有瘀斑、苔膩等瘀血、痰濕之象。如糖尿病病程較長的患者，由于長期高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致脾胃功能受損，氣陰兩虛，出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、口干咽燥等癥狀；同時，由于脾胃虛弱，運化失常，可導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，阻滯氣機，出現(xiàn)胃脘脹滿、舌苔膩等癥狀。到了疾病后期，中滿內(nèi)熱可進一步損傷脾胃陽氣，導(dǎo)致脾胃虛寒。此時患者表現(xiàn)為胃脘隱痛，喜溫喜按，食欲不振，腹脹便溏，四肢不溫等癥狀。脾胃虛寒，不能腐熟水谷，運化水濕，導(dǎo)致食物停滯于胃脘，出現(xiàn)胃脘隱痛、食欲不振等癥狀；水濕不化，下注大腸，可出現(xiàn)腹脹便溏等癥狀。“中滿內(nèi)熱”核心病機理論強調(diào)了脾胃在糖尿病胃腸病發(fā)病中的關(guān)鍵作用，認(rèn)為脾胃功能失調(diào)是導(dǎo)致中滿內(nèi)熱的根本原因。在治療上，應(yīng)注重調(diào)理脾胃，斡旋氣機，清瀉內(nèi)熱，根據(jù)不同階段的病情，靈活運用健脾和胃、消食導(dǎo)滯、清熱瀉火、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽散寒等治法，以恢復(fù)脾胃的正常功能，消除中滿內(nèi)熱，從而達(dá)到治療糖尿病胃腸病的目的。三、仝小林教授治療糖尿病胃腸病的臨證經(jīng)驗3.1辨證要點與方法3.1.1辨病位仝小林教授認(rèn)為，準(zhǔn)確辨別糖尿病胃腸病的病位是精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。胃脘疼痛是糖尿病胃腸病常見癥狀，若疼痛僅局限于胃脘部，多提示病位在胃。如患者單純出現(xiàn)胃脘脹滿、疼痛，伴有噯氣、反酸等癥狀，無其他部位牽涉痛，此時病位主要在胃，多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致胃氣失和，胃失通降所致。若疼痛放射至一側(cè)或兩側(cè)脅肋部，病位常涉及肝。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，當(dāng)情志不暢，肝郁氣滯時，肝木易乘脾土，導(dǎo)致脾胃運化失常，出現(xiàn)胃脘及脅肋部脹滿疼痛、噯氣、善太息等癥狀。如患者因情緒波動后出現(xiàn)胃脘及脅肋脹滿疼痛，疼痛走竄不定，伴有噯氣、胸悶等癥狀，這是肝郁氣滯，橫逆犯胃的表現(xiàn)，病位在肝與胃。若疼痛集中在臍部周圍，則病位多與脾相關(guān)。脾主運化，升清降濁，當(dāng)脾失健運時，可出現(xiàn)臍周疼痛、腹脹、便溏等癥狀。如糖尿病患者出現(xiàn)臍周隱痛，伴有食欲不振、腹脹、大便稀溏，神疲乏力等癥狀，多為脾虛失運，水谷不化，清濁不分，病位在脾。準(zhǔn)確辨明病位，有助于針對不同臟腑的病變特點進行精準(zhǔn)治療，如病在胃者，以和胃降逆為主；病在肝者，以疏肝理氣為要；病在脾者，以健脾益氣為法。3.1.2辨寒熱寒熱辨證在糖尿病胃腸病的診治中至關(guān)重要。一般而言，胃脘冷痛，喜熱食，泛吐清水者，多屬寒證。這是由于脾胃陽氣不足，不能溫煦胃脘，寒邪凝滯，導(dǎo)致胃脘疼痛，遇熱則寒邪得散，疼痛緩解，故喜熱食；脾胃虛寒，水液運化失常，水濕上泛，故而泛吐清水。此類患者常伴有四肢不溫、口淡不渴、舌淡苔白、脈沉遲等癥狀。與之相反，胃脘灼痛，喜冷食，泛吐酸水者，多屬熱證。熱邪內(nèi)蘊，灼傷胃絡(luò)，氣血壅滯，故胃脘灼痛；熱邪傷津，胃失濡潤，故喜冷食；熱邪犯胃，胃氣上逆，可泛吐酸水。這類患者常伴有口干口苦、口臭、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等癥狀。舌苔表現(xiàn)也是判斷寒熱的重要依據(jù)，苔白主寒，苔黃主熱。若舌苔黃白相兼，則提示寒熱錯雜之證。糖尿病胃腸病患者病程較長，病情復(fù)雜，常出現(xiàn)寒熱錯雜的情況。如患者胃脘脹滿疼痛，既伴有胃脘怕冷、喜熱飲等寒象，又有口干口苦、大便干結(jié)等熱象，舌苔黃白相間，此時治療需寒溫并用，調(diào)和脾胃，如運用半夏瀉心湯辛開苦降，以達(dá)到消除寒熱，恢復(fù)脾胃功能的目的。準(zhǔn)確判斷寒熱屬性，能為選用恰當(dāng)?shù)乃幬锖头絼┨峁┮罁?jù)，使治療更具針對性。3.1.3辨虛實辨別糖尿病胃腸病的虛實對于制定合理的治療方案具有重要意義。從疼痛的喜按拒按情況來看，拒按為實，喜按為虛。實證多由邪氣亢盛，阻滯氣機，不通則痛，故疼痛拒按；虛證多因正氣不足，臟腑失養(yǎng)，不榮則痛，故疼痛喜按。如患者胃脘脹滿疼痛，按之疼痛加劇，伴有噯腐吞酸、大便秘結(jié)等癥狀，多為飲食積滯，胃腸實熱之證；若胃脘隱痛，按之痛減，伴有神疲乏力、食欲不振等癥狀，多為脾胃虛弱，運化無力。得食反應(yīng)也可作為判斷虛實的參考，得食稍緩為虛，得食加劇為實。脾胃虛弱者，進食后脾胃負(fù)擔(dān)加重，但因脾胃運化功能不足，不能及時消化食物，反而導(dǎo)致胃脘不適加重，故得食加劇；而脾胃虛弱，胃中空虛，進食后可暫時緩解胃脘部的不適感，故得食稍緩。舌苔脈象同樣能反映虛實情況，有苔為實，無苔為虛，舌胖嫩多虛，舌蒼老多實；脈無力者多虛，脈有力者多實。如患者舌苔厚膩，多為痰濕、食積等實證；舌苔剝脫，舌體瘦薄，多為陰虛或氣血不足之虛證。脈象洪大有力，多為實熱之證；脈象細(xì)弱無力，多為氣血虧虛或陽氣不足。需要注意的是，糖尿病胃腸病患者病情常錯綜復(fù)雜，久病多虛是為常，但虛中夾實則為變?；疾?shù)年不愈者，雖有久病多虛的一面，但由于各種病理因素的相互影響，常出現(xiàn)虛實夾雜的情況。如患者既有脾胃虛弱，神疲乏力、食欲不振等虛象，又有胃脘脹滿、舌苔厚膩等痰濕阻滯的實象。在治療時，必須全面分析病情，準(zhǔn)確判斷虛實，采取攻補兼施的方法，以達(dá)到扶正祛邪的目的。3.1.4辨氣血氣血辨證在糖尿病胃腸病的辨證中不可或缺。病程較短，疼痛呈陣發(fā)竄痛、脹痛者，多屬氣滯。氣具有推動、溫煦、防御、固攝和氣化作用，當(dāng)氣機不暢，阻滯于胃腸，可出現(xiàn)胃脘及腹部脹痛，疼痛部位不固定，走竄不定，常隨情緒變化而加重或緩解。如患者因生氣后出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，痛無定處，伴有噯氣、胸悶等癥狀，這是肝郁氣滯，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃腸氣機不暢的表現(xiàn)。病程較長，疼痛持續(xù)，固定不移、刺痛者，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦或澀者多屬瘀血。糖尿病患者長期高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致血液黏稠度增加，血流緩慢，瘀血阻滯胃腸脈絡(luò)，不通則痛，故疼痛固定不移，呈刺痛。瘀血阻滯，氣血運行不暢，還可出現(xiàn)面色晦暗、口唇紫黯、舌底脈絡(luò)迂曲等癥狀。如糖尿病胃腸病患者胃脘疼痛日久不愈，疼痛如針刺，痛處固定，伴有面色黧黑、舌有瘀斑等癥狀，多為瘀血內(nèi)阻，治療時需活血化瘀通絡(luò)。舌象和脈象在判斷氣血病變方面也具有重要作用。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑、瘀點，提示瘀血阻滯；舌體淡白，多為氣血不足。脈象弦澀，多為氣滯血瘀；脈象細(xì)弱，多為氣血虧虛。在臨床辨證中，應(yīng)綜合考慮病程、疼痛特點、舌象脈象等因素，準(zhǔn)確判斷氣血病變，為治療提供依據(jù)。如氣滯者，以理氣行滯為主；血瘀者，以活血化瘀為法；氣血虧虛者，以益氣養(yǎng)血為要。通過準(zhǔn)確的氣血辨證和相應(yīng)的治療，可有效改善糖尿病胃腸病患者的癥狀，促進病情恢復(fù)。3.2常用方劑與藥物3.2.1經(jīng)方運用仝小林教授在治療糖尿病胃腸病時，善于運用經(jīng)方，根據(jù)不同證型精準(zhǔn)選方用藥。對于脾胃虛弱，寒熱錯雜型的糖尿病胃腸病，常選用半夏瀉心湯。該方出自《傷寒論》，由半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、大棗、炙甘草組成。方中半夏辛溫，散結(jié)除痞，降逆止嘔，為君藥；干姜辛熱，溫中散寒；黃連、黃芩苦寒，泄熱開痞，三者共為臣藥；人參、大棗、炙甘草甘溫益氣，補脾和中，為佐使藥。諸藥配伍，辛開苦降，寒熱平調(diào)，散結(jié)除痞，使脾胃升降復(fù)常，適用于糖尿病胃腸病患者出現(xiàn)胃脘痞滿、惡心嘔吐、噯氣、腸鳴下利等癥狀。若患者表現(xiàn)為心下痞硬，干噫食臭，腹中雷鳴，下利等癥狀，辨證為水熱互結(jié)，胃中不和者，仝小林教授會選用生姜瀉心湯。生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，重用生姜，減干姜用量而成。方中重用生姜，取其辛溫之性，溫胃和中，宣散水氣，并解半夏之毒；半夏燥濕散結(jié)除痞；黃連、黃芩苦寒清熱；干姜溫中散寒；人參、甘草、大棗健脾益氣。全方共奏和胃消痞，散結(jié)除水之功，對于糖尿病胃腸病伴有飲食停滯，水濕不化，胃氣上逆的患者療效顯著。對于上熱下寒型糖尿病胃腸病，烏梅丸是常用方劑。烏梅丸出自《傷寒論》，由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。方中烏梅酸溫，安蛔止痛，斂陰止渴，為君藥；黃連、黃柏苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，以清上熱；附子、干姜、細(xì)辛、蜀椒、桂枝辛熱，溫腎暖脾，散寒止痛，以祛下寒；人參、當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，扶正祛邪。諸藥配伍，寒熱并用，邪正兼顧，適用于糖尿病胃腸病患者出現(xiàn)胃脘灼熱疼痛、心煩口渴、嘔吐酸水，同時又伴有腹痛喜溫、下利清谷等上熱下寒癥狀。在運用經(jīng)方時，仝小林教授非常注重藥物的配伍和劑量。根據(jù)患者的具體病情，靈活調(diào)整藥物劑量，以達(dá)到最佳治療效果。對于熱象明顯的患者，會適當(dāng)加大黃連、黃芩的用量；對于寒象較重的患者，則增加干姜、附子的劑量。同時，還會根據(jù)患者的體質(zhì)、年齡等因素，對藥物劑量進行個體化調(diào)整。在藥物配伍方面，注重藥物之間的協(xié)同作用和相互制約，如半夏與黃連、干姜配伍，辛開苦降，調(diào)節(jié)脾胃氣機；附子與干姜配伍，增強溫陽散寒之力。通過精準(zhǔn)的經(jīng)方運用和藥物配伍，仝小林教授能夠有效地改善糖尿病胃腸病患者的癥狀，提高臨床療效。3.2.2經(jīng)驗方與自擬方通膵飲是仝小林教授治療糖尿病胃腸病的經(jīng)驗小方，全方由生大黃、黃連、焦檳榔三味藥組成。方中生大黃為瀉熱導(dǎo)滯通腑的要藥，臨床常用量3～15g。其性寒，味苦，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)等功效。在通膵飲中，生大黃主要發(fā)揮瀉熱通腑的作用，以清除胃腸實熱，使積滯得下，氣機通暢。黃連為苦寒之最，善清中焦郁熱，又是確有療效的降糖靶藥，臨床常用量為15～30g。其性寒，味苦，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效。在通膵飲中，黃連主要用于清泄中焦脾胃之熱，與大黃相伍，增強清熱瀉火之力。焦檳榔行氣消積，臨床常用量6～15g。其性溫，味苦、辛，歸胃、大腸經(jīng)，具有殺蟲消積、行氣利水、截瘧的功效。在通膵飲中，焦檳榔主要發(fā)揮行氣消積的作用，協(xié)助大黃、黃連消除胃腸積滯，恢復(fù)胃腸氣機。通膵飲主要用于治療糖尿病胃腸實熱證，以口干渴、口苦口臭、大便干結(jié)為癥狀靶，血糖升高為指標(biāo)靶。方中三味藥相互配伍，態(tài)靶同調(diào)，方簡效著。生大黃瀉熱通腑，黃連清熱燥濕，焦檳榔行氣消積，三藥合用，可使胃腸實熱得清，積滯得除，氣機通暢，從而改善患者的臨床癥狀，降低血糖水平。對于糖尿病胃腸實熱證患者，若伴有腹脹腹痛明顯，可適當(dāng)加大焦檳榔的用量；若大便干結(jié)難解，可增加生大黃的劑量，但需注意中病即止，避免瀉下太過，損傷正氣。除通膵飲外，仝小林教授還根據(jù)臨床經(jīng)驗，自擬了一些方劑用于治療糖尿病胃腸病。對于脾胃虛弱，痰濕阻滯型的糖尿病胃腸病患者，常自擬健脾化痰湯。藥物組成包括黨參15～30g、炒白術(shù)15～30g、茯苓30～60g、陳皮10～15g、半夏15～30g、枳實10～15g、木香10～15g、砂仁6～10g、炙甘草6～10g。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾益氣，以補脾胃之虛；陳皮、半夏、枳實行氣化痰，燥濕除痞；木香、砂仁理氣和中，醒脾開胃。全方共奏健脾益氣，化痰祛濕，理氣和胃之功，適用于糖尿病胃腸病患者出現(xiàn)胃脘脹滿、食欲不振、惡心嘔吐、大便溏薄或黏滯不爽等癥狀。在運用經(jīng)驗方和自擬方時，仝小林教授同樣注重藥物的劑量和配伍。根據(jù)患者的病情輕重、體質(zhì)強弱等因素，靈活調(diào)整藥物劑量。在藥物配伍方面，注重藥物之間的協(xié)同作用和相互制約，以達(dá)到最佳治療效果。對于不同證型的糖尿病胃腸病，選用相應(yīng)的經(jīng)驗方和自擬方，體現(xiàn)了仝小林教授辨證論治的思想和個性化治療的理念。3.2.3藥物配伍特色仝小林教授在治療糖尿病胃腸病時，藥物配伍獨具特色，常運用藥對來增強療效，調(diào)節(jié)藥性。黃連與干姜是常用的藥對之一，黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒；干姜辛熱，溫中散寒，回陽通脈。二者配伍，寒熱并用，辛開苦降，可調(diào)節(jié)脾胃氣機，治療脾胃寒熱錯雜之證。對于糖尿病胃腸病患者出現(xiàn)胃脘痞滿、惡心嘔吐、噯氣等癥狀，辨證屬脾胃寒熱錯雜者，黃連與干姜配伍常能取得良好療效。黃連苦寒，易傷脾胃陽氣，干姜辛熱，可制約黃連的苦寒之性，使黃連清熱而不傷陽；同時，黃連又可監(jiān)制干姜的辛熱之性，使干姜溫中而不助熱，二者相互制約，相互為用。黃連與知母配伍也是仝小林教授常用的組合。黃連清熱燥濕，瀉火解毒；知母清熱瀉火，滋陰潤燥。二者配伍，可增強清熱瀉火之力，又能滋陰潤燥，適用于糖尿病胃腸病伴有陰虛燥熱之證。對于患者出現(xiàn)胃脘灼痛、口干口苦、大便干結(jié)、舌紅少津等癥狀，黃連與知母配伍可清熱瀉火，滋陰潤燥，緩解患者的癥狀。黃連偏于清熱燥濕，知母偏于滋陰潤燥，二者配伍，可使清熱而不傷陰，滋陰而不助濕，協(xié)同增效。黃連與烏梅配伍也具有獨特的功效。黃連苦寒，清熱燥濕；烏梅酸澀，斂肺澀腸，生津止渴。二者配伍，既能清熱燥濕，又能生津止渴，澀腸止瀉，適用于糖尿病胃腸病伴有濕熱泄瀉，氣陰兩傷之證。對于患者出現(xiàn)腹痛泄瀉、瀉下急迫、肛門灼熱、口干口渴等癥狀，黃連與烏梅配伍可清熱燥濕止瀉，又能生津止渴，改善患者的氣陰兩傷狀態(tài)。黃連苦寒，可清熱燥濕止瀉；烏梅酸澀，可收斂止瀉，生津止渴，二者配伍，可使清熱與收斂并用，達(dá)到更好的治療效果。除上述藥對外，仝小林教授還會根據(jù)患者的具體病情，靈活運用其他藥對。黃芪與當(dāng)歸配伍，取當(dāng)歸補血湯之意，補氣生血，適用于糖尿病胃腸病患者伴有氣血不足之證。黃芪補氣，當(dāng)歸養(yǎng)血，二者配伍，可使氣旺血生，改善患者的氣血不足狀態(tài)。白術(shù)與枳實配伍，一補一消，健脾消痞，適用于脾胃虛弱，氣機阻滯之證。白術(shù)健脾益氣，枳實行氣消痞，二者配伍，可使脾胃功能恢復(fù)，氣機通暢。這些藥對的巧妙運用，體現(xiàn)了仝小林教授豐富的臨床經(jīng)驗和精湛的用藥技巧，為糖尿病胃腸病的治療提供了有效的方法。3.3用藥特點與劑量把控3.3.1用藥特點仝小林教授在治療糖尿病胃腸病時，用藥獨具特色。他擅用苦寒藥，黃連是其常用的一味苦寒藥，黃連大苦大寒，能清熱燥濕、瀉火解毒，尤其善清中焦郁熱，對于糖尿病胃腸病中因中焦?jié)駸釋?dǎo)致的胃脘脹滿、疼痛、口苦口臭、大便黏滯不爽等癥狀，黃連可直折其熱，使?jié)駸嶂暗靡郧宄?，中焦氣機恢復(fù)通暢。在治療糖尿病胃腸實熱證的通膵飲中，黃連作為主藥之一，常用量為15～30g，與大黃、焦檳榔配伍，共奏瀉熱除滿、行氣通膵之功。注重藥物炮制也是其用藥特點之一。炮制后的藥物，其性能、功效往往會發(fā)生改變，以適應(yīng)不同的病情和治療需求。生大黃具有較強的瀉下攻積作用，常用于治療胃腸實熱積滯，大便秘結(jié)之證。但對于一些體質(zhì)較弱或病情較輕的患者，生大黃的峻猛之性可能會對脾胃造成較大損傷，此時仝小林教授會選用酒大黃。酒大黃經(jīng)酒炮制后，其瀉下作用稍緩，而活血作用增強，既能清熱瀉火，又能避免過度瀉下對脾胃的傷害，適用于糖尿病胃腸病伴有瘀血阻滯，且脾胃功能相對較弱的患者。此外，仝小林教授還善于結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果來用藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，許多中藥具有調(diào)節(jié)胃腸動力、改善消化功能、調(diào)節(jié)血糖血脂等作用。如枳實，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其能促進胃腸蠕動，增強胃腸動力，對糖尿病胃輕癱患者出現(xiàn)的胃脘脹滿、食欲不振、噯氣等癥狀有較好的改善作用。在治療糖尿病胃腸病時，仝小林教授會根據(jù)患者的具體情況，合理選用具有相關(guān)藥理作用的中藥，以提高臨床療效。對于糖尿病胃腸病伴有血脂異常的患者，會選用具有降脂作用的中藥如山楂、荷葉等，既治療胃腸病，又能調(diào)節(jié)血脂，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。3.3.2劑量把控原則在藥物劑量把控方面，仝小林教授遵循根據(jù)病情、體質(zhì)、病程等因素進行調(diào)整的原則。病情的輕重是決定藥物劑量的重要因素之一，對于病情較重的糖尿病胃腸病患者，如糖尿病胃輕癱伴有嚴(yán)重嘔吐、不能進食，或糖尿病腹瀉頻繁、脫水等情況，仝小林教授會適當(dāng)加大藥物劑量，以迅速控制病情，扭轉(zhuǎn)病勢。對于脾胃虛寒，嘔吐劇烈的患者，會加大附子、干姜等溫陽散寒藥物的劑量，以增強溫陽止嘔之力；對于胃腸實熱，大便秘結(jié)不通的患者，會增加大黃、芒硝等瀉下藥物的劑量，以通腑泄熱?；颊叩捏w質(zhì)也是劑量調(diào)整的關(guān)鍵依據(jù)，體質(zhì)強壯者，對藥物的耐受性較強，可適當(dāng)增加藥物劑量，以達(dá)到更好的治療效果。而體質(zhì)虛弱者，尤其是老年人、兒童或久病體弱的患者，對藥物的耐受性較差，劑量宜小，以免藥物損傷正氣。對于老年糖尿病胃腸病患者，在使用苦寒藥物時，劑量會相對減少，避免苦寒傷胃；對于體質(zhì)強壯的中青年患者，在病情需要時，可適當(dāng)增加藥物劑量。病程長短同樣影響藥物劑量的選擇，病程較短的患者，病情相對較輕，正氣損傷不重，藥物劑量可相對較小。而病程較長的患者，病情往往較為復(fù)雜，正氣虛弱，且可能存在藥物耐受性，此時需要根據(jù)具體情況調(diào)整藥物劑量。對于病程較長的糖尿病胃腸病患者，在使用補益藥物時，劑量可逐漸增加，以補充正氣；在使用祛邪藥物時，需謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，避免過度祛邪而損傷正氣。仝小林教授強調(diào)大劑量用藥的安全性和有效性。在臨床實踐中，他通過合理的藥物配伍和嚴(yán)格的用藥監(jiān)測，確保大劑量用藥的安全性。在使用大劑量附子時，會先煎附子2小時以上，以降低其毒性；同時，配伍干姜、甘草等藥物，既能增強附子的溫陽作用，又能制約其毒性。大劑量用藥能夠迅速起效，對于一些病情危急、頑固的糖尿病胃腸病患者，通過大劑量用藥可迅速緩解癥狀，改善病情，體現(xiàn)了其有效性。但大劑量用藥并非盲目加大劑量，而是在準(zhǔn)確辨證、合理配伍的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況進行調(diào)整，以達(dá)到最佳的治療效果。四、仝小林教授治療糖尿病胃腸病的醫(yī)案分析4.1典型醫(yī)案選取與介紹4.1.1腹瀉醫(yī)案患者張某，男，52歲，2012年3月12日初診。患者10年前因“三多一少”癥狀至醫(yī)院查空腹血糖（FBG）10mmol/L，確診為2型糖尿?。═2DM），初始給予胰島素治療，2007年開始口服拜唐蘋等藥物，血糖控制尚可，但夜間仍有低血糖發(fā)生。從2004年起，患者出現(xiàn)排便異常，表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替，2011年開始以腹瀉為主，病情加重。初診時，患者腹瀉，每日1次，大便不成形，伴有明顯乏力，小便正常，納眠可，右側(cè)下肢膝以下發(fā)涼，遇冷加重，膝部酸軟。舌苔黃厚膩，有裂紋，舌底瘀，脈弦略滑，尺部膚潮。檢查結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）4.9%，F(xiàn)BG6.4mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）7.8mmol/L，甘油三酯（TG）0.43mmol/L，總膽固醇（CHO）3.76mmol/L。西醫(yī)診斷為T2DM、糖尿病胃腸功能紊亂、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病腎病Ⅲ期；中醫(yī)診斷為消渴病、腹瀉，證屬脾虛胃熱，寒熱錯雜。4.1.2胃輕癱嘔吐醫(yī)案患者李某，女，37歲，2008年5月19日初診。患者于1988年因酮癥酸中毒入院，確診為1型糖尿病，一直注射胰島素治療。2007年12月30日行“膽囊息肉切除術(shù)”，術(shù)后3天發(fā)生嘔吐，經(jīng)多方中西醫(yī)治療5月余未效，仍嘔吐劇烈?？滔掳Y見：惡心，嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物為清水，每次發(fā)作直至吐空胃內(nèi)容物為止。精神差，頭昏乏力，無法正常工作，近5個月來體重下降6.5kg，現(xiàn)體重43.5kg。無食欲，眠差，小便調(diào)，大便秘結(jié)。月經(jīng)情況為近半年月經(jīng)周期45天，經(jīng)期2天，量少，色暗。查：面色白，消瘦，舌質(zhì)淡，苔薄白，舌底瘀，脈沉弱。空腹血糖（FBG）8.0mmol/L，餐后2h血糖（PG2h）11.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，眼底檢查示雙糖尿病性視網(wǎng)膜病變增殖期。西醫(yī)診斷為1型糖尿病、重度胃癱；中醫(yī)診斷為消渴、嘔吐，辨證為中焦虛寒、氣機逆亂。4.1.3胃腸實熱證醫(yī)案患者王某，男，45歲，2020年8月10日初診。患者體型肥胖，有嗜食肥甘厚味的習(xí)慣，患2型糖尿病5年，平素血糖控制不佳。初診時，患者主訴口干渴、口苦口臭明顯，大便干結(jié)，3-4日一行，腹脹，食欲亢進，易饑餓。伴有頭暈、頭脹，小便黃赤。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。檢查空腹血糖（FBG）10.2mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。西醫(yī)診斷為2型糖尿??；中醫(yī)診斷為消渴，證屬胃腸實熱。4.2醫(yī)案詳細(xì)分析與解讀4.2.1腹瀉醫(yī)案分析該患者糖尿病病史長達(dá)10年，出現(xiàn)腹瀉與便秘交替8年，近2年以腹瀉為主，伴乏力、下肢發(fā)涼、膝部酸軟等癥狀。從中醫(yī)辨證來看，患者病程較長，乏力肢寒、舌有裂紋提示陽氣已虛，脾腎不足；舌苔黃厚膩、脈弦略滑則為中焦郁滯，變生濕熱，肥甘郁于體內(nèi)之象，證屬脾虛胃熱，寒熱錯雜。仝小林教授以生姜瀉心湯為主方進行治療，體現(xiàn)了其“辛開苦降，燮理中焦”的治療思想。方中重用生姜30g，取其辛溫之性，溫胃和中散寒，宣散水氣，并解半夏之毒；清半夏15g，辛溫入脾胃經(jīng)，燥濕散結(jié)除痞；黃連3g、黃芩9g，黃連燥濕止瀉，黃芩性寒味苦，能清熱，合苦降之意；黃芪45g，補氣固表，托毒排膿，斂瘡生肌，與黃連、黃芩等清熱藥配伍，可防苦寒傷正；黑順片30g（先煎2h），性大熱，補助元陽，可治沉寒痼冷，腸冷泄瀉；川桂枝15g，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，與黑順片配伍，增強溫陽散寒之力；雞血藤30g，補血活血，通絡(luò)止痛，改善肢體氣血不暢；訶子30g，酸澀止瀉，針對患者腹瀉癥狀；灶心黃土120g（煎湯代水），澀腸止瀉；炒白術(shù)15g，健脾益氣，燥濕利水；炙草15g，緩急和中，調(diào)和諸藥。全方配伍，使中焦大氣一轉(zhuǎn)，氣機復(fù)常，升降有序，泄瀉得以控制。在治療過程中，根據(jù)患者病情變化進行靈活調(diào)整。二診時患者腹瀉稍有改善，但因飲食不慎再次加重，此時調(diào)整用藥，減少生姜用量，加大黃連劑量以增強清熱燥濕之力，加入黨參30g以加強健脾益氣之功，云苓30g利水滲濕，健脾寧心，水蛭粉3g（分沖）活血化瘀，改善微循環(huán)。三診時患者大便逐漸成形，但仍有乏力等癥狀，繼續(xù)調(diào)整用藥，增加黑順片、黃芪劑量以增強溫陽補氣之力，加入焦三仙各15g消食導(dǎo)滯，酒軍1.5g清熱瀉火，通腑泄?jié)?。四診時患者大便基本正常，癥狀明顯改善，繼續(xù)鞏固治療，加入淫羊藿15g、枸杞子15g、山萸肉15g補腎填精，增強機體正氣。通過仝小林教授的精準(zhǔn)辨證和靈活用藥，患者最終大便正常，諸證均痊愈，尿蛋白正常。4.2.2胃輕癱嘔吐醫(yī)案分析患者1型糖尿病病史20年，膽囊息肉切除術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)多方治療無效，伴精神差、頭昏乏力、無食欲、大便秘結(jié)等癥狀。從中醫(yī)辨證角度，患者面色白、消瘦、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉弱，提示陽氣不足，中陽虛極；嘔吐清水、無食欲，為脾胃虛寒，納運無能；大便秘結(jié)、舌底瘀，為氣機逆亂，瘀血阻滯，辨證為中焦虛寒、氣機逆亂。仝小林教授治宜溫建中州，辛開苦降法，以附子理中湯為主方加減。方中黑附片30g（先煎8h），重用附子為君，正如鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪觥胺歉阶硬荒芡炀扔^之真陽，非姜術(shù)不能培中宮之土氣”，附子大辛大熱，溫腎壯陽，祛寒救逆；干姜15g，溫中散寒，助附子溫陽之力；紅參6g（單煎兌入），補氣固脫，健脾益肺，改人參為紅參，取其溫潤之性；炒白術(shù)30g，健運中州，補脾益胃，兼利小便而通陽；黃連15g，苦寒降泄，與辛溫之藥配伍，辛開苦降，和中降逆，針對患者嘔吐之主癥；蘇葉梗各6g，行氣寬中降逆。二診時患者嘔吐減輕，睡眠改善，食欲佳，但仍腹脹、胃涼、大便不暢，月經(jīng)延后。上方加肉蓯蓉60g，鎖陽30g，潤腸通便，補腎陽，益精血；水蛭粉（包煎）15g，活血化瘀；川桂枝30g，溫通經(jīng)脈，助陽化氣。三診時患者嘔止，月經(jīng)來潮，體力好轉(zhuǎn)，大便正常，但仍胃涼、手腳不溫、腹脹。此時去黃連、蘇葉梗，改附片為15g，減少溫燥之性，肉蓯蓉為30g，加黃芪60g，當(dāng)歸30g，補氣養(yǎng)血，枳實9g，行氣消痞除脹。后改為丸劑繼服，隨訪半年，患者體重增加，無不適主訴，血糖平穩(wěn)，精神佳，工作得意，生活安定。在這個醫(yī)案中，仝小林教授準(zhǔn)確把握患者中焦虛寒、氣機逆亂的病機，以經(jīng)方附子理中湯為基礎(chǔ)，靈活運用辛開苦降之法，針對患者的不同癥狀進行藥物加減，體現(xiàn)了其辨證論治的精準(zhǔn)性和用藥的靈活性。同時，根據(jù)患者病情調(diào)整藥物劑量，注重藥物的配伍和協(xié)同作用，使患者的病情得到有效控制和改善。4.2.3胃腸實熱證醫(yī)案分析患者體型肥胖，有嗜食肥甘厚味習(xí)慣，2型糖尿病5年，血糖控制不佳，出現(xiàn)口干渴、口苦口臭、大便干結(jié)、腹脹、食欲亢進、頭暈頭脹、小便黃赤等癥狀。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)，中醫(yī)辨證為胃腸實熱。仝小林教授針對此證，以瀉熱除滿、行氣通膵為治法，運用經(jīng)驗小方通膵飲。方中生大黃為瀉熱導(dǎo)滯通腑的要藥，臨床常用量3～15g，在此醫(yī)案中根據(jù)患者大便干結(jié)、胃腸實熱的情況，可適當(dāng)加大劑量，以通腑泄熱，使積滯得下，常用10-15g；黃連為苦寒之最，善清中焦郁熱，又是確有療效的降糖靶藥，臨床常用量為15～30g，在此可選用20-30g，以清泄中焦脾胃之熱；焦檳榔行氣消積，臨床常用量6～15g，在此取10-15g，協(xié)助大黃、黃連消除胃腸積滯，恢復(fù)胃腸氣機。生大黃苦寒，能蕩滌胃腸實熱積滯，使大便通暢，實熱得泄；黃連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，直折中焦之熱，降低血糖；焦檳榔辛散溫通，行氣消積，助大黃、黃連行滯除滿。三藥合用，針對患者胃腸實熱的病機，使胃腸實熱得清，積滯得除，氣機通暢，從而改善患者口干渴、口苦口臭、大便干結(jié)等癥狀，降低血糖。若患者腹脹明顯，可適當(dāng)加大焦檳榔用量；若大便干結(jié)難解，可增加生大黃劑量，但需注意中病即止，避免瀉下太過，損傷正氣。在這個醫(yī)案中，仝小林教授運用通膵飲，以簡潔的方藥針對胃腸實熱證的核心病機進行治療，體現(xiàn)了其“態(tài)靶同調(diào)”的學(xué)術(shù)思想，即以胃腸實熱為態(tài)，大便堅干、排出困難、口干口臭為“癥狀靶”，血糖升高為“指標(biāo)靶”，通過精準(zhǔn)的藥物配伍，達(dá)到消除癥狀、降低血糖的治療目的。4.3醫(yī)案治療效果與隨訪情況在腹瀉醫(yī)案中，患者初診時腹瀉、大便不成形、乏力明顯，伴有右側(cè)下肢膝以下發(fā)涼等癥狀。經(jīng)過仝小林教授以生姜瀉心湯為主方的治療，一診后腹瀉稍有改善，二診雖因飲食不慎腹瀉加重，但通過調(diào)整用藥，三診時大便逐漸成形，四診時大便基本正常，一般1-2次/d，量正常，成形，精神善，乏力減輕。半年后隨訪，大便正常，諸證均痊愈，尿蛋白正常，表明患者的糖尿病胃腸功能紊亂及相關(guān)并發(fā)癥得到了有效控制，治療效果顯著且具有持久性。胃輕癱嘔吐醫(yī)案里，患者初診時惡心、嘔吐劇烈，精神差，頭昏乏力，無法正常工作，體重下降明顯，無食欲，眠差，大便秘結(jié)。采用附子理中湯為主方加減治療后，二診時嘔吐減輕，睡眠改善，食欲佳；三診時嘔止，月經(jīng)來潮，體力好轉(zhuǎn)，大便正常。后改為丸劑繼服，隨訪半年，體重由43.5kg增加至55kg，無不適主訴，血糖平穩(wěn)，精神佳，工作得意，生活安定。這充分說明仝小林教授的治療方案不僅有效緩解了患者的胃輕癱嘔吐癥狀，還改善了患者的整體身體狀況和生活質(zhì)量，對血糖控制也起到了積極作用。胃腸實熱證醫(yī)案的患者，初診時口干渴、口苦口臭、大便干結(jié)、腹脹、食欲亢進、頭暈頭脹、小便黃赤，血糖升高。運用通膵飲治療后，隨著胃腸實熱之邪得清，積滯得除，患者口干渴、口苦口臭癥狀逐漸減輕，大便恢復(fù)通暢，腹脹緩解，食欲亢進得到控制。在血糖方面，通過定期復(fù)查，空腹血糖（FBG）和餐后2h血糖（2hPG）均有所下降，糖化血紅蛋白（HbA1c）也逐漸降低。隨訪過程中，患者癥狀未再反復(fù)，血糖控制穩(wěn)定，表明通膵飲對胃腸實熱證的糖尿病患者具有良好的治療效果，能夠有效改善癥狀和控制血糖。五、仝小林教授治療經(jīng)驗與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合思考5.1糖尿病胃腸病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進展糖尿病胃腸病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，涉及多個方面。高血糖是其發(fā)病的關(guān)鍵因素，長期高血糖狀態(tài)會引發(fā)多元醇通路激活、蛋白激酶C（PKC）激活、己糖胺通路激活以及晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）生成增多等一系列代謝紊亂。這些代謝異常會損傷胃腸道的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，進而引起胃腸動力障礙。高血糖還會損傷胃腸道的微血管，導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血、缺氧，影響胃腸道的正常功能。糖尿病患者的自主神經(jīng)病變在糖尿病胃腸病的發(fā)病中也起著重要作用。自主神經(jīng)對胃腸道的運動、分泌和感覺功能具有調(diào)節(jié)作用，當(dāng)自主神經(jīng)受損時，會導(dǎo)致胃腸道的運動節(jié)律紊亂、胃酸分泌異常、胃腸感覺異常等。迷走神經(jīng)病變可使胃排空延遲，出現(xiàn)胃輕癱癥狀；交感神經(jīng)病變則可能導(dǎo)致腸道蠕動減慢，引起便秘。胃腸激素失衡也是糖尿病胃腸病的重要發(fā)病機制之一。胃腸激素如胃動素、胃泌素、膽囊收縮素、生長抑素等，對胃腸道的運動、消化和吸收功能具有調(diào)節(jié)作用。糖尿病患者體內(nèi)的胃腸激素水平常常發(fā)生改變，胃動素分泌減少，可導(dǎo)致胃排空延遲；膽囊收縮素分泌異常，會影響膽囊的收縮和膽汁的排放，進而影響消化功能。在診斷方法方面，目前主要依靠多種檢查手段綜合判斷。胃排空檢查是診斷糖尿病胃輕癱的重要方法，常用的有放射性核素顯像法，通過口服含有放射性核素標(biāo)記的食物，然后利用γ相機動態(tài)監(jiān)測胃排空情況，能夠準(zhǔn)確評估胃排空時間；還有不透X線標(biāo)志物法，患者口服含有不透X線標(biāo)志物的膠囊，在不同時間拍攝腹部X線平片，觀察標(biāo)志物在胃腸道內(nèi)的分布情況，以判斷胃排空和腸道傳輸功能。胃腸電圖檢查可以記錄胃腸道的電活動，通過分析胃腸電圖的參數(shù)，如主頻、主功率、正常慢波百分比等，來評估胃腸道的運動功能。當(dāng)胃腸道出現(xiàn)病變時，胃腸電圖會表現(xiàn)出異常，如主頻降低、主功率下降、慢波節(jié)律紊亂等。對于糖尿病胃腸病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取綜合治療措施。控制血糖是治療的基礎(chǔ)，通過合理的飲食控制、運動鍛煉以及藥物治療，將血糖控制在理想范圍內(nèi)，有助于延緩糖尿病胃腸病的進展?？诜堤撬幦缍纂p胍、磺脲類藥物、格列奈類藥物等，可根據(jù)患者的具體情況選擇使用；對于血糖控制不佳的患者，胰島素治療也是重要的手段。促胃腸動力藥物是治療糖尿病胃輕癱和胃腸動力障礙的常用藥物，多潘立酮通過阻斷多巴胺受體，促進胃腸道蠕動，增強胃排空能力；莫沙必利則是通過激動5-羥色胺4（5-HT4）受體，促進乙酰膽堿的釋放，從而增強胃腸動力。調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物也被應(yīng)用于糖尿病胃腸病的治療。糖尿病患者腸道菌群失衡，有益菌減少，有害菌增多，補充益生菌如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等，可以調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸道微生態(tài)環(huán)境，緩解腹瀉、便秘等癥狀。對于糖尿病胃腸病患者出現(xiàn)的其他癥狀，也需進行對癥治療。如腹痛患者可使用解痙藥物如山莨菪堿等緩解疼痛；腹瀉患者可根據(jù)病因使用止瀉藥物，感染性腹瀉需使用抗生素治療，非感染性腹瀉可使用蒙脫石散等止瀉。5.2仝小林教授中醫(yī)治療經(jīng)驗與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的互補優(yōu)勢中醫(yī)整體調(diào)理與西醫(yī)針對性治療在糖尿病胃腸病的治療中各有優(yōu)勢，二者相互補充，能為患者提供更全面、有效的治療方案。中醫(yī)強調(diào)人體的整體性和平衡性，從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為糖尿病胃腸病的發(fā)生與人體的陰陽失調(diào)、臟腑功能紊亂密切相關(guān)。仝小林教授基于“中滿內(nèi)熱”的核心病機理論，通過調(diào)理脾胃、斡旋氣機、平衡陰陽等方法，改善患者的整體狀態(tài)，調(diào)節(jié)機體的內(nèi)環(huán)境，增強機體的自我修復(fù)能力。在治療糖尿病胃腸病時，注重健脾和胃，恢復(fù)脾胃的運化功能，使人體的消化吸收功能恢復(fù)正常；同時，通過清熱瀉火、活血化瘀等方法，消除體內(nèi)的病理產(chǎn)物，改善胃腸的血液循環(huán)和代謝功能。這種整體調(diào)理的方法能夠從根本上改善患者的體質(zhì)，提高患者的生活質(zhì)量，減少疾病的復(fù)發(fā)。對于脾胃虛弱、中滿內(nèi)熱的患者，通過調(diào)理脾胃，增強脾胃的運化功能，可使患者的食欲不振、腹脹、便溏等癥狀得到改善，同時，體內(nèi)的濕熱之邪也能得以清除，從而緩解口干口苦、大便干結(jié)等癥狀。西醫(yī)則側(cè)重于針對糖尿病胃腸病的具體病理生理機制進行治療，具有較強的針對性。在控制血糖方面，西醫(yī)有多種有效的藥物和治療手段，能夠迅速降低血糖水平，減少高血糖對胃腸道的損害?？诜堤撬幒鸵葝u素治療可以根據(jù)患者的血糖情況進行精準(zhǔn)調(diào)整，使血糖保持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)。對于糖尿病胃輕癱患者，促胃腸動力藥物能夠直接作用于胃腸道平滑肌，促進胃腸蠕動，加快胃排空，緩解患者的腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。在治療糖尿病胃腸病時，中西醫(yī)結(jié)合可以充分發(fā)揮二者的優(yōu)勢。在控制血糖方面，西醫(yī)的降糖藥物能夠迅速降低血糖，而中醫(yī)則可以通過調(diào)理體質(zhì)，改善患者的胰島素抵抗，提高降糖藥物的療效，減少藥物的副作用。對于一些血糖控制不佳的患者，在使用西醫(yī)降糖藥物的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)的調(diào)理方法，如運用仝小林教授的“開郁清熱法”，可以改善患者的胰島功能，增強胰島素的敏感性，從而更好地控制血糖。在改善胃腸癥狀方面，西醫(yī)的促胃腸動力藥物和調(diào)節(jié)腸道菌群藥物能夠快速緩解癥狀，中醫(yī)則可以通過辨證論治，從整體上調(diào)理脾胃功能，鞏固治療效果，防止癥狀復(fù)發(fā)。對于糖尿病胃輕癱患者，在使用促胃腸動力藥物的同時，根據(jù)患者的具體證型，運用半夏瀉心湯、附子理中湯等中藥方劑進行調(diào)理，可使脾胃功能恢復(fù)正常，胃腸動力得到改善，從而達(dá)到更好的治療效果。中西醫(yī)結(jié)合還可以在診斷方面相互補充。西醫(yī)的各種檢查手段，如胃排空檢查、胃腸電圖檢查、胃鏡檢查等，能夠準(zhǔn)確地了解胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能變化，為診斷提供客觀依據(jù)。中醫(yī)的辨證方法，如望、聞、問、切等，可以全面了解患者的癥狀、體征和體質(zhì)情況，從整體上判斷病情，為治療提供指導(dǎo)。將中西醫(yī)的診斷方法相結(jié)合，可以更全面、準(zhǔn)確地診斷糖尿病胃腸病，為制定合理的治療方案提供有力支持。5.3基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對中醫(yī)治療機制的探討從調(diào)節(jié)胃腸動力角度來看，中醫(yī)治療糖尿病胃腸病有著獨特的作用機制。許多中藥及方劑被證實能夠促進胃腸蠕動，增強胃腸動力。大黃具有瀉下攻積的作用，其有效成分蒽醌類化合物可刺激腸黏膜，增加腸道推進性蠕動，促進排便，改善糖尿病胃腸病患者的便秘癥狀。枳實能興奮胃腸平滑肌，增強胃腸蠕動，促進胃排空，其所含的揮發(fā)油、黃酮類等成分可調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的收縮和舒張功能，對糖尿病胃輕癱患者的胃脘脹滿、食欲不振等癥狀有明顯改善作用。半夏瀉心湯通過調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)遞質(zhì)，如增加乙酰膽堿的釋放，減少一氧化氮等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的作用，從而促進胃腸動力，改善胃腸功能紊亂。在改善神經(jīng)功能方面，中醫(yī)治療也有顯著效果。糖尿病胃腸病的發(fā)生與神經(jīng)病變密切相關(guān)，中醫(yī)通過滋養(yǎng)神經(jīng)、改善神經(jīng)傳導(dǎo)等作用，對神經(jīng)功能進行修復(fù)和調(diào)節(jié)。黃芪具有益氣養(yǎng)血的功效，其有效成分黃芪多糖、黃芪皂苷等可改善神經(jīng)細(xì)胞的代謝和功能，促進神經(jīng)再生，增強神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而緩解糖尿病神經(jīng)病變引起的胃腸功能障礙。當(dāng)歸含有多種活性成分，如阿魏酸、當(dāng)歸多糖等，具有活血化瘀、養(yǎng)血通絡(luò)的作用，能夠改善神經(jīng)的血液供應(yīng)，減輕神經(jīng)損傷，對糖尿病胃腸病患者的神經(jīng)病變有一定的治療作用。一些針灸療法通過刺激特定穴位，如足三里、中脘、內(nèi)關(guān)等，可調(diào)節(jié)神經(jīng)反射，改善胃腸神經(jīng)功能，促進胃腸蠕動和消化液分泌。調(diào)節(jié)內(nèi)分泌是中醫(yī)治療糖尿病胃腸病的又一重要機制。中醫(yī)通過調(diào)節(jié)人