出診吊瓶協(xié)議書(shū)甲方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱乙方：患者姓名鑒于乙方因健康原因需要甲方提供出診吊瓶服務(wù)，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.1甲方同意根據(jù)乙方病情需要，提供出診吊瓶服務(wù)，包括但不限于藥品配制、輸液護(hù)理等。1.2乙方同意接受甲方提供的出診吊瓶服務(wù)，并按照約定支付相關(guān)費(fèi)用。二、服務(wù)費(fèi)用2.1出診吊瓶服務(wù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由甲方根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格及服務(wù)內(nèi)容制定，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）藥品費(fèi)用：根據(jù)乙方所用藥品的市場(chǎng)價(jià)格計(jì)算；（2）輸液護(hù)理費(fèi)用：按照甲方制定的護(hù)理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。2.2乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂時(shí)，向甲方支付預(yù)付款項(xiàng)人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)：________元整），作為出診吊瓶服務(wù)的預(yù)付款。剩余費(fèi)用在服務(wù)完成后結(jié)算。三、服務(wù)時(shí)間與地點(diǎn)3.1甲方應(yīng)在乙方預(yù)約的時(shí)間范圍內(nèi)提供出診吊瓶服務(wù)，具體時(shí)間由雙方協(xié)商確定。3.2服務(wù)地點(diǎn)為乙方家中或甲方指定的其他地點(diǎn)。四、雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）按照乙方病情需要提供出診吊瓶服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量；（2）保證所用藥品的質(zhì)量，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（3）出診過(guò)程中，應(yīng)遵守相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，確保乙方安全；（4）服務(wù)完成后，向乙方提供費(fèi)用結(jié)算清單。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）如實(shí)告知甲方自己的病情，配合甲方提供出診吊瓶服務(wù)；（2）按時(shí)支付出診吊瓶服務(wù)的費(fèi)用；（3）出診過(guò)程中，應(yīng)配合甲方醫(yī)務(wù)人員的工作，確保治療效果。五、違約責(zé)任5.1如甲方未能按時(shí)提供出診吊瓶服務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)：________元整）。5.2如乙方未能按時(shí)支付出診吊瓶服務(wù)的費(fèi)用，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)：________元整），并承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的追償費(fèi)用。六、爭(zhēng)議解決6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。6.2如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效與終止7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。7.2本協(xié)議在雙方履行完畢各自義務(wù)后自動(dòng)終止。八、其他8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.2本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：_________乙方（患者姓名）：_________簽訂日期：________年________月________日甲方負(fù)責(zé)人簽字：_________乙方簽字：_______