一、引言為規(guī)范消防電梯自檢工作，確保消防電梯始終處于正常運(yùn)行狀態(tài)，依據(jù)《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB____，2018年版）、《消防設(shè)施維護(hù)管理》（GB____）、《電梯工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）等國家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合消防電梯使用管理實(shí)際需求，制定本自檢報(bào)告模板。本模板適用于建筑產(chǎn)權(quán)單位、物業(yè)管理單位、電梯維護(hù)保養(yǎng)單位及消防檢測機(jī)構(gòu)開展消防電梯定期自檢工作。二、報(bào)告基本信息序號項(xiàng)目內(nèi)容1報(bào)告編號（格式示例：XX-XFDT-ZJ-____，其中XX為單位縮寫，XFDT為“消防電梯”拼音首字母，ZJ為“自檢”拼音首字母）2自檢單位（填寫實(shí)施自檢的單位名稱，加蓋公章）3聯(lián)系人及聯(lián)系方式（填寫自檢單位聯(lián)系人姓名及電話）4自檢日期（填寫自檢完成的日期，格式：2020年X月X日）5被檢單位（填寫消防電梯所在建筑的產(chǎn)權(quán)單位或管理單位名稱）6電梯編號（填寫消防電梯的唯一識別編號，如DT-01）7電梯位置（填寫消防電梯所在具體位置，如1號樓1單元地下室至18層）三、自檢對象概況序號項(xiàng)目內(nèi)容1電梯型號（填寫消防電梯的型號，如TKJ1000/1.75-JX）2額定載重量（填寫電梯額定載重量，單位：kg）3額定速度（填寫電梯額定速度，單位：m/s）4制造單位（填寫電梯制造企業(yè)名稱）5安裝日期（填寫電梯安裝完成日期）6上次檢測日期（填寫上次消防電梯檢測合格日期）7維護(hù)保養(yǎng)單位（填寫負(fù)責(zé)電梯維護(hù)保養(yǎng)的單位名稱）四、自檢依據(jù)1.《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB____，2018年版）；2.《消防設(shè)施維護(hù)管理》（GB____）；3.《電梯工程施工質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》（GB____）；4.消防電梯制造廠家提供的《使用說明書》；5.當(dāng)?shù)叵谰仍畽C(jī)構(gòu)的相關(guān)要求。五、自檢項(xiàng)目及結(jié)果（一）消防電梯設(shè)置要求檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注數(shù)量及分區(qū)消防電梯數(shù)量是否符合防火分區(qū)要求核對建筑防火分區(qū)平面圖，統(tǒng)計(jì)消防電梯數(shù)量GB____（2018年版）第7.3.2條：每個(gè)防火分區(qū)不應(yīng)少于1臺前室設(shè)置前室是否靠外墻、使用面積是否符合要求、門是否為乙級防火門測量前室面積，檢查前室門類型及開啟方向GB____（2018年版）第7.3.5條：前室使用面積≥6㎡，門為乙級防火門首層直通室外前室是否在首層直通室外或通過不大于30m的通道通向室外現(xiàn)場核查前室與室外的連通情況GB____（2018年版）第7.3.5條：首層直通室外或通道長度≤30m防火分隔消防電梯井、機(jī)房與其他區(qū)域是否采用防火墻分隔檢查電梯井壁、機(jī)房墻的防火構(gòu)造GB____（2018年版）第7.3.6條：電梯井、機(jī)房墻耐火極限≥2.00h（二）消防電梯功能測試檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注首層直達(dá)功能轎廂內(nèi)消防專用按鈕是否能控制電梯直接駛往首層按下轎廂內(nèi)“消防專用”按鈕，觀察電梯運(yùn)行狀態(tài)GB____（2018年版）第7.3.8條：消防電梯應(yīng)能從轎廂內(nèi)控制直達(dá)首層迫降功能火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)或手動(dòng)控制是否能迫降電梯至首層觸發(fā)火災(zāi)探測器或在消防聯(lián)動(dòng)控制器上手動(dòng)啟動(dòng)迫降功能GB____第5.3.1條：消防電梯應(yīng)迫降首層并保持開門狀態(tài)專用操作按鈕首層消防電梯入口處是否設(shè)置專用操作按鈕檢查首層電梯入口處是否有“消防電梯”標(biāo)識及操作按鈕GB____（2018年版）第7.3.8條：首層應(yīng)設(shè)置消防電梯專用操作按鈕轎廂內(nèi)消防設(shè)施轎廂內(nèi)是否設(shè)置消防電話、應(yīng)急照明、滅火器檢查轎廂內(nèi)消防電話通斷、應(yīng)急照明亮度（≥50lx）、滅火器配置情況GB____（2018年版）第7.3.8條：轎廂內(nèi)應(yīng)設(shè)置消防電話、應(yīng)急照明載重測試電梯是否能在額定載重量下正常運(yùn)行加載至額定載重量，運(yùn)行電梯觀察是否有異常GB____第13.0.4條：電梯應(yīng)能在額定載重量下正常運(yùn)行運(yùn)行時(shí)間從頂層到首層的運(yùn)行時(shí)間是否不超過60秒測量電梯從頂層滿載運(yùn)行至首層的時(shí)間GB____（2018年版）第7.3.8條：運(yùn)行時(shí)間≤60秒（三）聯(lián)動(dòng)控制功能檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注聯(lián)動(dòng)迫降信號火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)是否能向消防電梯發(fā)送迫降指令觸發(fā)同一防火分區(qū)內(nèi)兩個(gè)獨(dú)立的火災(zāi)探測器，觀察消防聯(lián)動(dòng)控制器指令輸出GB____第4.7.1條：火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)應(yīng)聯(lián)動(dòng)控制消防電梯迫降反饋信號消防聯(lián)動(dòng)控制器是否能接收電梯迫降到位的反饋信號啟動(dòng)迫降功能后，查看消防聯(lián)動(dòng)控制器是否顯示“電梯迫降到位”GB____第4.7.2條：消防電梯迫降后應(yīng)向消防聯(lián)動(dòng)控制器反饋狀態(tài)信號（四）應(yīng)急措施檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注手動(dòng)迫降機(jī)房內(nèi)是否設(shè)置手動(dòng)迫降裝置，能否強(qiáng)制電梯降首層操作機(jī)房內(nèi)手動(dòng)迫降裝置，觀察電梯運(yùn)行狀態(tài)GB____第13.0.5條：機(jī)房內(nèi)應(yīng)設(shè)置手動(dòng)迫降裝置斷電應(yīng)急照明斷電后轎廂內(nèi)應(yīng)急照明是否能持續(xù)工作不少于30分鐘切斷電梯電源，測量應(yīng)急照明工作時(shí)間GB____（2018年版）第10.1.5條：應(yīng)急照明持續(xù)時(shí)間≥30分鐘轎廂內(nèi)報(bào)警裝置轎廂內(nèi)報(bào)警按鈕是否能直接聯(lián)系到值班室按下轎廂內(nèi)報(bào)警按鈕，檢查是否能與值班室通話GB____第13.0.6條：轎廂內(nèi)報(bào)警裝置應(yīng)能與值班室直接聯(lián)系（五）維護(hù)管理情況檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法標(biāo)準(zhǔn)要求檢查結(jié)果（合格/不合格）備注維護(hù)記錄維護(hù)保養(yǎng)單位是否按規(guī)定每月進(jìn)行維護(hù)，記錄是否完整查閱最近6個(gè)月的維護(hù)記錄，核對維護(hù)項(xiàng)目及簽字GB____第5.2.1條：消防電梯應(yīng)每月維護(hù)一次，記錄應(yīng)完整巡檢記錄使用單位是否每日進(jìn)行巡檢，記錄是否齊全查閱最近1個(gè)月的巡檢記錄，核對巡檢內(nèi)容及簽字GB____第5.2.2條：消防電梯應(yīng)每日巡檢，記錄應(yīng)齊全故障處理記錄近期故障是否及時(shí)處理，是否有閉環(huán)記錄查閱最近3個(gè)月的故障記錄，核對故障原因、處理措施及結(jié)果GB____第5.2.3條：故障應(yīng)及時(shí)處理，并有閉環(huán)記錄六、自檢結(jié)論自檢結(jié)論：經(jīng)全面自檢，本消防電梯（電梯編號：______）符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB____，2018年版）、《消防設(shè)施維護(hù)管理》（GB____）等標(biāo)準(zhǔn)要求，自檢合格。（或：經(jīng)自檢，本消防電梯存在______等問題（具體問題見“整改建議及落實(shí)情況”），不符合______標(biāo)準(zhǔn)條款要求，自檢不合格。）自檢單位（蓋章）：____________________自檢人員（簽字）：____________________日期：2020年X月X日七、整改建議及落實(shí)情況序號存在問題整改要求責(zé)任單位整改期限整改結(jié)果（已完成/未完成）備注1轎廂內(nèi)應(yīng)急照明亮度不足更換符合GB____（2018年版）要求的應(yīng)急照明燈具，確保亮度≥50lxXX電梯維護(hù)公司2020年X月X日2前室門未設(shè)置乙級防火門將前室門更換為符合GB____標(biāo)準(zhǔn)的乙級防火門XX物業(yè)管理公司2020年X月X日八、附件1.自檢人員資質(zhì)證明復(fù)印件（加蓋單位公章）；2.電梯維護(hù)記錄復(fù)印件（最近6個(gè)月）；3.火災(zāi)報(bào)警聯(lián)動(dòng)測試記錄復(fù)印件；4.消防電梯現(xiàn)場檢查照片（前室、轎廂內(nèi)消防設(shè)施、機(jī)房等）；5.上次消防電梯檢測報(bào)告復(fù)印件；6.其他相關(guān)材料（如故障處理記錄、整改前后對比照片等）。九、填寫說明1.報(bào)告編號：由自檢單位自行編制，應(yīng)體現(xiàn)單位標(biāo)識、年度及報(bào)告序號，確保唯一性；2.自檢單位：需填寫全稱并加蓋公章，不得使用簡稱；3.自檢人員：需填寫參與自檢的全部人員姓名，本人簽字確認(rèn)；4.被檢單位：填寫消防電梯所在建筑的產(chǎn)權(quán)單位或?qū)嶋H管理單位；5.電梯編號：應(yīng)與電梯轎廂內(nèi)的標(biāo)識一致，確?？勺匪?；6.檢查結(jié)果：需明確填寫“合格”或“不合格”，不得使用模糊表述；7.備注：用于說明檢查中的特殊情況（如臨時(shí)整改措施、未檢測項(xiàng)目的原因等）。十、注意事項(xiàng)1.定期自檢：根據(jù)GB____要求，消防電梯應(yīng)每月進(jìn)行一次全面自檢，每季度進(jìn)行一次聯(lián)動(dòng)功能測試；2.如實(shí)記錄：自檢過程應(yīng)客觀真實(shí)，不得偽造或篡改數(shù)據(jù)，確保報(bào)告的有效性；3.整改閉環(huán)：對自檢中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)制定整改措施，明確責(zé)任人和期限，整改完成后需重新檢查確認(rèn)；4.資料保存：自檢報(bào)告及相關(guān)附件應(yīng)妥