醫(yī)療事故調解協(xié)議書范本一、協(xié)議背景及目的

1.1協(xié)議背景

本調解協(xié)議書雙方當事人因醫(yī)療事故發(fā)生糾紛，經雙方自愿協(xié)商，同意通過調解解決糾紛。醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。本協(xié)議書旨在明確雙方當事人的權利和義務，維護患者的合法權益，促進醫(yī)療關系的和諧穩(wěn)定。

1.2協(xié)議目的

本調解協(xié)議書的目的是通過調解，達成雙方當事人對醫(yī)療事故賠償事宜的共識，解決糾紛，維護患者的合法權益，同時保障醫(yī)療機構的正常醫(yī)療秩序，促進醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。

二、醫(yī)療事故基本情況

2.1事故發(fā)生時間

本醫(yī)療事故發(fā)生在【事故發(fā)生時間】。

2.2事故發(fā)生地點

本醫(yī)療事故發(fā)生在【醫(yī)療機構名稱】。

2.3事故涉及患者

患者姓名：【患者姓名】，性別：【患者性別】，年齡：【患者年齡】，住址：【患者住址】。

2.4事故原因及經過

【事故原因及經過】（詳細描述事故發(fā)生的原因、經過、后果等，包括診斷、治療、護理等方面的失誤或不當行為）。

2.5事故對患者造成的影響

事故對患者造成的損害包括【損害類型】，具體表現(xiàn)為【損害具體表現(xiàn)】。

三、調解內容及協(xié)議條款

3.1賠償項目及金額

根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經雙方協(xié)商一致，同意以下賠償項目及金額：

（1）醫(yī)療費：【醫(yī)療費具體金額】；

（2）誤工費：【誤工費具體金額】；

（3）護理費：【護理費具體金額】；

（4）交通費：【交通費具體金額】；

（5）住宿費：【住宿費具體金額】；

（6）營養(yǎng)費：【營養(yǎng)費具體金額】；

（7）其他合理費用：【其他合理費用具體金額】。

3.2賠償方式

賠償方式為一次性支付，【賠償支付時間】前，由醫(yī)療機構向患者支付全部賠償款項。

3.3調解費用

本調解協(xié)議書的調解費用由【醫(yī)療機構名稱】承擔。

3.4保密條款

雙方當事人對本調解協(xié)議的內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

3.5協(xié)議生效及解除

本調解協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。任何一方違反本協(xié)議約定的，對方有權解除本協(xié)議。

四、爭議解決方式

4.1本協(xié)議書履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向【仲裁委員會】申請仲裁。

4.2仲裁委員會裁決為終局裁決，對雙方均有約束力。

五、其他約定

5.1本調解協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

5.2本調解協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

5.3本調解協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

六、當事人簽字（或蓋章）

6.1患者（或其代理人）簽字（或蓋章）：

6.2醫(yī)療機構簽字（或蓋章）：

6.3調解員簽字（或蓋章）：

【日期】

七、附件

7.1附件一：醫(yī)療事故鑒定書

7.2附件二：醫(yī)療費用清單

7.3附件三：誤工費證明

7.4附件四：護理費證明

7.5附件五：交通費發(fā)票

7.6附件六：住宿費發(fā)票

7.7附件七：營養(yǎng)費證明

八、爭議解決的具體條款

8.1如果在協(xié)議履行過程中，任何一方對協(xié)議內容有異議，應立即以書面形式通知另一方，并提供相關證據(jù)。

8.2任何一方違反本協(xié)議約定的，另一方有權要求其承擔違約責任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。

8.3如果一方未按照協(xié)議約定履行義務，另一方有權暫停履行其相應的義務，并要求違約方立即采取補救措施。

8.4如果一方違反協(xié)議，導致對方遭受損失的，違約方應承擔相應的賠償責任，包括直接損失和間接損失。

九、協(xié)議的修改和補充

9.1本協(xié)議的修改和補充，應當以書面形式進行，并由雙方當事人簽字（或蓋章）確認。

9.2任何修改或補充的協(xié)議內容，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

十、法律適用

10.1本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行、終止和爭議解決均適用中華人民共和國法律。

10.2本協(xié)議的任何條款與中華人民共和國法律相抵觸時，該條款應按法律規(guī)定進行解釋，但本協(xié)議的其他條款仍然有效。

十一、爭議解決機構的選定

11.1雙方同意，如本協(xié)議項下的任何爭議不能通過協(xié)商解決，任何一方均有權將爭議提交至【爭議解決機構名稱】進行仲裁。

11.2仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

十二、通知

12.1除非本協(xié)議另有約定，任何通知或通訊均應以書面形式發(fā)送，并送達至以下地址：

患者地址：【患者地址】

醫(yī)療機構地址：【醫(yī)療機構地址】

十三、不可抗力

13.1如因不可抗力導致任何一方不能履行本協(xié)議項下的義務，該方應立即通知另一方，并采取一切合理措施減輕不可抗力的影響。

13.2不可抗力事件包括但不限于自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為、社會動亂等。

十四、協(xié)議的終止

14.1本協(xié)議在以下情況下終止：

（1）協(xié)議約定的賠償款項已全部支付；

（2）雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

（3）按照法律規(guī)定或本協(xié)議約定的其他情形。

十五、協(xié)議的簽署

15.1本協(xié)議由患者（或其代理人）和醫(yī)療機構雙方代表在平等、自愿的基礎上簽署。

15.2本協(xié)議自雙方代表簽字（或蓋章）之日起生效。

患者（或其代理人）簽字（或蓋章）：________

醫(yī)療機構代表簽字（或蓋章）：________

日期：________

十六、協(xié)議的執(zhí)行

16.1本協(xié)議的執(zhí)行，應遵循誠實信用原則，雙方應本著公平、公正、公開的原則，全面履行各自的權利和義務。

16.2雙方應嚴格按照協(xié)議約定的時間和方式支付賠償款項，不得無故拖延或拒絕。

16.3如一方未按協(xié)議約定履行支付賠償款項的義務，另一方有權要求其立即履行，并承擔相應的違約責任。

十七、協(xié)議的存續(xù)

17.1本協(xié)議自生效之日起至雙方履行完畢各自的權利和義務之日止，協(xié)議持續(xù)有效。

17.2協(xié)議履行完畢后，如雙方無其他爭議，本協(xié)議自動終止。

十八、協(xié)議的附件

18.1本協(xié)議的附件與本協(xié)議具有同等法律效力，附件包括但不限于：

-醫(yī)療事故鑒定書

-費用清單

-證明文件

-發(fā)票等

十九、協(xié)議的修改與補充

19.1本協(xié)議的修改與補充，必須以書面形式進行，并由雙方代表簽字（或蓋章）確認。

19.2任何修改與補充的協(xié)議內容，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

二十、協(xié)議的終止條件

20.1本協(xié)議在以下情形下終止：

-雙方履行完畢各自的權利和義務；

-雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

-因不可抗力導致協(xié)議無法履行；

-法律法規(guī)或政策變化導致協(xié)議無法履行。

二十一、協(xié)議的爭議解決

21.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。

21.2協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議約定的爭議解決機構申請仲裁。

21.3仲裁裁決是終局的，對雙方具有約束力。

二十二、協(xié)議的附件清單

22.1本協(xié)議附件清單如下：

-醫(yī)療事故鑒定書

-醫(yī)療費用清單

-誤工費證明

-護理費證明

-交通費發(fā)票

-住宿費發(fā)票

-營養(yǎng)費證明

二十三、協(xié)議的簽署

23.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

23.2本協(xié)議由患者（或其代理人）和醫(yī)療機構雙方代表在平等、自愿的基礎上簽署。

二十四、協(xié)議的生效

24.1本協(xié)議自雙方代表簽字（或蓋章）之日起生效。

患者（或其代理人）簽字（或蓋章）：________

醫(yī)療機構代表簽字（或蓋章）：________

日期：________

二十五、協(xié)議的見證

25.1本協(xié)議的簽署，由【見證人姓名】作為見證人，見證雙方的真實意愿和簽字（或蓋章）的合法性。

見證人簽字（或蓋章）：________

日期：________

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，直至協(xié)議約定的權利義務履行完畢或協(xié)議終止。本協(xié)議未盡事宜，雙方應友好協(xié)商解決。

二十六、協(xié)議的歸檔

26.1雙方應將本協(xié)議及其附件存檔，并妥善保管，以備日后查詢和需要時使用。

26.2存檔時應注明存檔日期、存檔地點以及檔案管理員信息。

二十七、協(xié)議的送達

27.1本協(xié)議的送達，可以通過以下方式：

-直接送達：將協(xié)議文本親自交給對方；

-郵寄送達：通過掛號信或快遞方式將協(xié)議文本郵寄給對方；

-電子送達：通過電子郵件或其他電子通訊方式將協(xié)議文本發(fā)送給對方。

27.2協(xié)議送達的日期以實際接收為準。

二十八、協(xié)議的補充條款

28.1本協(xié)議如有未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十九、協(xié)議的解除

29.1本協(xié)議在以下情況下可以解除：

-雙方協(xié)商一致；

-不可抗力導致協(xié)議無法履行；

-法律法規(guī)或政策變化導致協(xié)議無法履行；

-一方嚴重違約，另一方要求解除。

三十、協(xié)議的爭議解決方式

30.1本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決。

30.2協(xié)商不成的，任何一方均有權向協(xié)議約定的爭議解決機構申請仲裁或向人民法院提起訴訟。

三十一、協(xié)議的附則

31.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

31.2本協(xié)議的解釋權歸簽訂雙方所有。

三十二、協(xié)議的簽署

31.1本協(xié)議由患者（或其代理人）和醫(yī)療機構雙方代表在平等、自愿的基礎上簽署。

患者（或其代理人）簽字（或蓋章）：________

醫(yī)療機構代表簽字（或蓋章）：________

日期：________

三十三、協(xié)議的生效日期

33.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

三十四、協(xié)議的終止日期

34.1本協(xié)議在雙方履行完畢各自的權利和義務后，協(xié)議自動終止。

三十五、協(xié)議的歸檔與備案

35.1本協(xié)議及其附件應由簽訂雙方各自歸檔，并在必要時向相關政府部門備案。

三十六、協(xié)議的保密

36.1雙方對本協(xié)議的內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

三十七、協(xié)議的最終解釋權

37.1本協(xié)議的最終解釋權歸簽訂雙方所有。

三十八、協(xié)議的完成

38.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起，即構成完整的協(xié)議，雙方應嚴格按照協(xié)議約定履行各自的義務。

三十九、協(xié)議的執(zhí)行

39.1雙方應嚴格按照本協(xié)議約定履行各自的權利和義務，如有違反，應承擔相應的法律責任。

四十、協(xié)議的履行期限

40.1本協(xié)議的履行期限為【履行期限】，自協(xié)議生效之日起計算。

四十一、協(xié)議的續(xù)簽

41.1如雙方同意，本協(xié)議可以續(xù)簽，續(xù)簽協(xié)議應與本協(xié)議具有同等法律效力。

四十二、協(xié)議的終止通知

42.1如一方需要終止本協(xié)議，應提前【提前通知期限】以書面形式通知對方。

四十三、協(xié)議的終止條件

43.1本協(xié)議在以下條件下終止：

-雙方協(xié)商一致；

-不可抗力導致協(xié)議無法履行；

-法律法規(guī)或政策變化導致協(xié)議無法履行；

-一方嚴重違約，另一方要求解除。

四十四、協(xié)議的履行地點

44.1本協(xié)議的履行地點為【履行地點】。

四十五、協(xié)議的履行方式

45.1本協(xié)議的履行方式為【履行方式】。

四十六、協(xié)議的履行時間

46.1本協(xié)議的履行時間為【履行時間】。

四十七、協(xié)議的履行費用

47.1本協(xié)議的履行費用由【費用承擔方】承擔。

四十八、協(xié)議的履行監(jiān)督

48.1雙方應相互監(jiān)督對方履行本協(xié)議的情況，如有違反，應立即采取糾正措施。

四十九、協(xié)議的履行證明

49.1雙方應妥善保管履行協(xié)議的證據(jù)，并在必要時提供。

五十、協(xié)議的履行爭議解決

50.1如在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議約定的爭議解決機構申請仲裁或向人民法院提起訴訟。

五十一、協(xié)議的終止后果

51.1協(xié)議終止后，雙方應立即停止履行各自的權利和義務，并按照本協(xié)議約定處理善后事宜。

五十二、協(xié)議的履行通知

52.1雙方在履行協(xié)議過程中，應及時通知對方有關事項的變更，包括但不限于聯(lián)系方式、地址、法定代表人等。

五十三、協(xié)議的履行變更

53.1本協(xié)議的履行如需變更，任何一方提出變更請求時，應提前【提前通知期限】以書面形式通知對方，并經雙方協(xié)商一致后，簽訂書面變更協(xié)議。

五十四、協(xié)議的履行補充

54.1如本協(xié)議的履行需要補充條款，雙方應另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

五十五、協(xié)議的履行監(jiān)督

55.1雙方應設立專門的監(jiān)督機構或指定專人負責監(jiān)督協(xié)議的履行情況，確保協(xié)議的履行符合法律法規(guī)和雙方約定。

五十六、協(xié)議的履行評估

56.1協(xié)議履行一定期限后，雙方應進行一次評估，評估協(xié)議的履行情況，并根據(jù)評估結果調整后續(xù)的履行計劃。

五十七、協(xié)議的履行記錄

57.1雙方應詳細記錄協(xié)議的履行過程，包括履行時間、履行方式、履行結果等，以備日后查閱和核對。

五十八、協(xié)議的履行保密

58.1雙方在履行協(xié)議過程中，對協(xié)議內容及其履行情況負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

五十九、協(xié)議的履行爭議解決

59.1如在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議約定的爭議解決機構申請仲裁或向人民法院提起訴訟。

六十、協(xié)議的履行終止

60.1本協(xié)議在以下情況下終止：

-雙方履行完畢各自的權利和義務；

-雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

-因不可抗力導致協(xié)議無法履行；

-法律法規(guī)或政策變化導致協(xié)議無法履行；

-一方嚴重違約，另一方要求解除。

六十一、協(xié)議的履行完成

61.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，直至協(xié)議約定的權利義務履行完畢或協(xié)議終止。

六十二、協(xié)議的履行期限延長

62.1如因特殊情況需要延長協(xié)議的履行期限，雙方應提前協(xié)商一致，并簽訂書面延長協(xié)議。

六十三、協(xié)議的履行終止通知

63.1如一方需要終止本協(xié)議，應提前【提前通知期限】以書面形式通知對方。

六十四、協(xié)議的履行終止后果

64.1協(xié)議終止后，雙方應立即停止履行各自的權利和義務，并按照本協(xié)議約定處理善后事宜。

六十五、