慢阻肺的完整病歷范文一、一般情況姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]出生地：[出生地]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）聯(lián)系方式：[電話號碼]家庭住址：[詳細(xì)住址]二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時長]年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜間為著，咳痰為白色黏痰，量約[X]ml/d，無發(fā)熱、咯血、胸痛等不適，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)約[X]個月，多于秋冬季節(jié)或受涼后加重。[具體時長]天前，患者因受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，伴有氣短，活動后明顯，休息后可稍緩解，無畏寒、發(fā)熱，無咯血、胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸。自行服用“阿莫西林膠囊、止咳糖漿”等藥物治療，癥狀無明顯緩解，遂來我院就診。門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個人史吸煙史[X]年，平均[X]支/天，已戒煙[X]年；偶有飲酒，量不多。無粉塵、毒物接觸史，無疫區(qū)居住史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女身體健康。七、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺，伸舌居中，咽輕度充血，扁桃體無腫大。（五）頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。（六）胸部胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界叩診不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查（一）實驗室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總蛋白[X]g/L，白蛋白[X]g/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。5.電解質(zhì)：鉀[X]mmol/L，鈉[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，鈣[X]mmol/L。6.凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L，D-二聚體[X]mg/L。7.動脈血氣分析：pH[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L，SaO?[X]%。（二）影像學(xué)檢查1.胸部X線：兩肺透亮度增加，肺紋理稀疏、變細(xì)，肋間隙增寬，膈肌低平。2.胸部CT：雙肺野透亮度增高，肺紋理稀疏、紊亂，可見散在分布的囊狀透亮區(qū)，以雙下肺為著，氣管及支氣管壁增厚。（三）肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比為[X]%。十、初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級（高危）十一、診斷依據(jù)（一）慢性阻塞性肺疾病急性加重期1.患者有反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，每年持續(xù)約[X]個月，多于秋冬季節(jié)或受涼后加重，此次因受涼后癥狀加重伴氣短[X]天入院。2.查體：胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。3.輔助檢查：胸部X線及CT提示肺氣腫表現(xiàn)；肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比為[X]%。（二）高血壓病[X]級（高危）1.有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg。2.目前規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”治療，血壓控制尚可。十二、鑒別診斷（一）支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為主要表現(xiàn)，發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天用支氣管舒張劑或自行緩解。肺功能檢查支氣管舒張試驗陽性。該患者以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，無發(fā)作性喘息，肺功能檢查不符合哮喘特點，故可鑒別。（二）支氣管擴(kuò)張常有反復(fù)咯血，咳大量膿痰，肺部可聞及固定性濕啰音，胸部CT可見支氣管擴(kuò)張的特征性改變，如柱狀或囊狀擴(kuò)張。該患者無咯血及大量膿痰表現(xiàn)，胸部CT未提示支氣管擴(kuò)張，故可排除。（三）肺結(jié)核常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀，痰中可找到結(jié)核菌，胸部X線及CT可見肺部結(jié)核病灶。該患者無上述典型結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學(xué)檢查未提示結(jié)核病灶，故可鑒別。十三、診療計劃（一）一般治療1.休息：囑患者臥床休息，減少活動，避免勞累。2.吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），改善缺氧癥狀。3.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵患者多飲水，以稀釋痰液。（二）藥物治療1.抗感染治療：根據(jù)患者病情及痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。目前經(jīng)驗性給予頭孢呋辛鈉[X]g加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日2次。2.支氣管舒張劑：-沙丁胺醇?xì)忪F劑：每次[X]噴，每日3-4次，按需使用，以緩解氣短癥狀。-異丙托溴銨氣霧劑：每次[X]噴，每日3-4次，以舒張支氣管平滑肌，減少痰液分泌。-口服氨茶堿片[X]g，每日3次，增強(qiáng)呼吸肌力量，改善通氣功能。3.糖皮質(zhì)激素：給予甲潑尼龍琥珀酸鈉[X]mg加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日1次，以減輕氣道炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。待病情穩(wěn)定后逐漸減量。4.祛痰藥物：氨溴索注射液[X]mg加入生理鹽水[X]ml中靜脈滴注，每日2次，以促進(jìn)痰液排出。5.控制血壓：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片[X]mg，每日2次，監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。（三）對癥治療1.咳嗽劇烈者，可給予復(fù)方甘草片[X]片，每日3次口服，以止咳。2.發(fā)熱者，體溫超過38.5℃時，可給予對乙酰氨基酚片[X]g口服，退熱治療。（四）病情觀察1.密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的變化，觀察痰液的顏色、量及性狀。2.定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動脈血氣分析、胸部X線等檢查，了解病情變化及治療效果。（五）康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善肺功能。同時，鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行運動，如散步、太極拳等，提高機(jī)體抵抗力。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天”入院?；颊哂赱具體時長]年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜間為著，咳痰為白色黏痰，量約[X]ml/d，未予重視及正規(guī)治療。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)約[X]個月，多于秋冬季節(jié)或受涼后加重。[具體時長]天前，因受涼后癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，伴有氣短，活動后明顯，休息后可稍緩解。既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”治療，血壓控制尚可。查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高；胸部X線及CT提示肺氣腫表現(xiàn)；肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV?/FVC＜70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值百分比為[X]%。初步診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級（高危）診斷依據(jù)：患者有慢性咳嗽、咳痰病史，此次因受涼后癥狀加重伴氣短，結(jié)合胸部影像學(xué)及肺功能檢查結(jié)果，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診斷；有高血壓病史，根據(jù)血壓水平及危險因素，診斷為高血壓病[X]級（高危）。鑒別診斷：需與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等疾病相鑒別，具體鑒別要點見前文。診療計劃：給予一般治療、抗感染、支氣管舒張、糖皮質(zhì)激素、祛痰等藥物治療，對癥處理，密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)檢查，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)治療。（二）日常病程記錄1.[具體日期][具體時間]患者入院后經(jīng)吸氧、抗感染、支氣管舒張、糖皮質(zhì)激素及祛痰等治療后，氣短癥狀較前稍有緩解，仍有咳嗽、咳痰，痰液為黃色膿痰，量較前減少。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。繼續(xù)目前治療方案，觀察病情變化。2.[具體日期][具體時間]今日查房，患者咳嗽、咳痰癥狀進(jìn)一步減輕，氣短明顯緩解，活動耐力較前增加。查體：雙肺干濕啰音較前減少。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前下降，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原也有所降低。繼續(xù)當(dāng)前治療，注意觀察痰液變化。3.[具體日期][具體時間]患者一般情況良好，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，僅偶有少量白色黏痰，氣短癥狀基本消失。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。復(fù)查動脈血氣分析提示氧分壓及二氧化碳分壓較前改善。糖皮質(zhì)激素逐漸減量，繼續(xù)抗感染及支氣管舒張治療。4.[具體日期][具體時間]患者病情穩(wěn)定，無明顯咳嗽、咳痰及氣短癥狀。各項實驗室檢查指標(biāo)基本恢復(fù)正常。今日停用抗生素，繼續(xù)給予支氣管舒張劑維持治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，為出院做準(zhǔn)備。（三）出院記錄[具體日期]患者[患者姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天”于[入院日期]入院。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[X]級（高危）入院后完善相關(guān)檢查，給予吸氧、抗感染、支氣管舒張、糖皮質(zhì)激素、祛痰等治療，同時控制血壓。經(jīng)過治療，患者癥狀明顯改善，咳嗽、咳痰基本消