2025年婦產(chǎn)科疾病護(hù)理查房范例一、病例介紹患者李女士，32歲，因“停經(jīng)39+2周，陰道流水2小時(shí)”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，LMP：[具體日期]，EDC：[預(yù)產(chǎn)期日期]。孕期定期產(chǎn)檢，各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯異常。2小時(shí)前無(wú)誘因出現(xiàn)陰道流水，量較多，色清，無(wú)腹痛及陰道流血，遂急診入院。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP118/78mmHg。神志清，精神可。產(chǎn)科檢查：腹膨隆，宮高35cm，腹圍100cm，胎位LOA，胎心142次/分，先露頭，已入盆，胎膜已破，陰道流液pH試紙變藍(lán)。骨盆外測(cè)量各徑線正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC10.5×10?/L，N0.75，PLT200×10?/L；凝血功能正常；C-反應(yīng)蛋白8mg/L；尿常規(guī)正常；B族鏈球菌檢測(cè)陰性。入院診斷：1.孕3產(chǎn)0，孕39+2周，LOA待產(chǎn)；2.胎膜早破。二、護(hù)理評(píng)估1.健康史：了解患者既往健康狀況，月經(jīng)史、婚育史等?；颊呒韧w健，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)不良孕產(chǎn)史。此次孕期產(chǎn)檢正常，但胎膜早破增加了感染和早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。2.身體狀況-生命體征：生命體征平穩(wěn)，但需密切觀察體溫變化，警惕感染發(fā)生。-產(chǎn)科情況：胎位正常，先露頭已入盆，胎心正常，但胎膜早破后需關(guān)注宮縮情況及產(chǎn)程進(jìn)展。-心理狀況：患者因突然胎膜早破，對(duì)分娩過(guò)程存在擔(dān)憂和緊張情緒，擔(dān)心胎兒安危。3.社會(huì)支持系統(tǒng)：患者家屬陪伴在側(cè)，給予患者情感支持，但家屬對(duì)胎膜早破相關(guān)知識(shí)了解不足，需要進(jìn)行健康宣教。三、護(hù)理診斷1.有感染的危險(xiǎn)：與胎膜早破，細(xì)菌易上行感染有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心胎兒安危及分娩過(guò)程有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、臍帶脫垂。4.知識(shí)缺乏：缺乏胎膜早破相關(guān)知識(shí)及分娩準(zhǔn)備知識(shí)。四、護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，確保母嬰安全。4.患者及家屬了解胎膜早破相關(guān)知識(shí)及分娩準(zhǔn)備知識(shí)。五、護(hù)理措施1.預(yù)防感染-一般護(hù)理：囑患者絕對(duì)臥床休息，取頭低臀高位，防止臍帶脫垂，同時(shí)減少羊水流出。保持外陰清潔，每日用碘伏棉球消毒外陰2次，使用消毒會(huì)陰墊，勤更換。-病情觀察：密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每4小時(shí)測(cè)量1次。觀察陰道流液的顏色、性狀、氣味，如有異味、混濁或體溫升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解有無(wú)感染跡象。-合理使用抗生素：遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.緩解焦慮-心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，向其解釋胎膜早破的原因、治療方法及預(yù)后，介紹成功分娩的案例，增強(qiáng)患者信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予安慰和支持。-環(huán)境護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。3.預(yù)防并發(fā)癥-早產(chǎn)：密切觀察宮縮情況，如有規(guī)律宮縮，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑，如硫酸鎂等，抑制宮縮，延長(zhǎng)孕周。同時(shí)，做好早產(chǎn)兒的搶救準(zhǔn)備工作，如備好保暖箱、新生兒復(fù)蘇設(shè)備等。-臍帶脫垂：告知患者絕對(duì)臥床休息，避免突然改變體位。密切觀察胎心變化，如有異常，立即采取頭低臀高位，吸氧，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。4.健康宣教-胎膜早破知識(shí)：向患者及家屬講解胎膜早破的原因、危害及注意事項(xiàng)，如保持外陰清潔、避免性生活等。-分娩準(zhǔn)備知識(shí)：介紹分娩過(guò)程、產(chǎn)程進(jìn)展及配合方法，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和放松技巧，以減輕分娩疼痛。-母乳喂養(yǎng)知識(shí)：向患者及家屬宣傳母乳喂養(yǎng)的好處，指導(dǎo)正確的母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)和方法。六、病情進(jìn)展及護(hù)理應(yīng)對(duì)患者入院后第1天，仍有少量陰道流液，色清，無(wú)異味，體溫36.9℃，胎心140次/分。繼續(xù)給予臥床休息、外陰消毒等護(hù)理措施。患者焦慮情緒較前緩解，但仍擔(dān)心分娩過(guò)程。護(hù)士加強(qiáng)心理護(hù)理，再次向患者及家屬講解分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)。入院后第2天，患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，強(qiáng)度較弱，持續(xù)時(shí)間短。遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察宮縮及胎心變化。同時(shí)，做好分娩準(zhǔn)備工作，如完善各項(xiàng)檢查、備皮、配血等。入院后第3天，患者宮縮逐漸規(guī)律，強(qiáng)度增強(qiáng)，間隔時(shí)間縮短，宮口開(kāi)大2cm，進(jìn)入第一產(chǎn)程。此時(shí)，護(hù)士密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，每1-2小時(shí)聽(tīng)胎心1次，觀察宮縮頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間。指導(dǎo)患者正確呼吸和用力，緩解疼痛。同時(shí)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、易消化的食物，以保證充足的體力。在第一產(chǎn)程潛伏期，患者宮縮時(shí)疼痛明顯，情緒緊張。護(hù)士采用心理安慰、分散注意力等方法緩解患者疼痛，如與患者聊天、播放輕松的音樂(lè)等。同時(shí)，遵醫(yī)囑給予哌替啶50mg肌肉注射，以減輕疼痛。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，患者進(jìn)入第一產(chǎn)程活躍期，宮口開(kāi)大速度加快。護(hù)士每30分鐘聽(tīng)胎心1次，觀察羊水情況。此時(shí)，患者陰道流液增多，色清，無(wú)異味。繼續(xù)指導(dǎo)患者正確呼吸和用力，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展。當(dāng)宮口開(kāi)全后，患者進(jìn)入第二產(chǎn)程。護(hù)士指導(dǎo)患者在宮縮時(shí)屏氣用力，增加腹壓，促進(jìn)胎兒下降。同時(shí)，密切觀察胎心變化，每15分鐘聽(tīng)胎心1次。當(dāng)胎兒頭部撥露時(shí)，指導(dǎo)患者張口哈氣，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致會(huì)陰撕裂。經(jīng)過(guò)約1小時(shí)的努力，胎兒順利娩出，Apgar評(píng)分10分。護(hù)士立即清理新生兒呼吸道，進(jìn)行保暖處理。同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胎盤(pán)娩出及會(huì)陰縫合。胎兒娩出后，患者進(jìn)入第三產(chǎn)程。護(hù)士密切觀察子宮收縮情況及陰道流血量，按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。當(dāng)胎盤(pán)完整娩出后，檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。產(chǎn)后，護(hù)士將患者送回病房，繼續(xù)觀察生命體征、子宮收縮及陰道流血情況。囑患者臥床休息，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，促進(jìn)身體恢復(fù)。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，協(xié)助患者與新生兒早接觸、早吸吮。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者住院期間未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)等指標(biāo)正常，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，在分娩過(guò)程中能夠正確呼吸和用力，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。3.未發(fā)生早產(chǎn)、臍帶脫垂等并發(fā)癥，母嬰安全，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。4.患者及家屬了解胎膜早破相關(guān)知識(shí)及分娩準(zhǔn)備知識(shí)，能夠正確配合護(hù)理工作，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。八、討論與總結(jié)1.胎膜早破的護(hù)理要點(diǎn)-預(yù)防感染是胎膜早破護(hù)理的關(guān)鍵。通過(guò)保持外陰清潔、合理使用抗生素、密切觀察病情等措施，可以有效降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-心理護(hù)理對(duì)于緩解患者焦慮情緒至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，了解其心理需求，給予安慰和支持，增強(qiáng)患者信心。-密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。如觀察宮縮情況、胎心變化、陰道流液等，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。2.產(chǎn)程護(hù)理的重要性-在分娩過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，指導(dǎo)患者正確呼吸和用力，緩解疼痛，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行。-做好分娩準(zhǔn)備工作，如完善各項(xiàng)檢查、備皮、配血等，確保母嬰安全。-產(chǎn)后護(hù)理對(duì)于患者身體恢復(fù)和新生兒健康至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征、子宮收縮及陰道流血情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后康復(fù)。3.健康宣教的意義-向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，可以提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。-健康宣教應(yīng)貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，包括入院時(shí)、產(chǎn)程中及產(chǎn)后。通過(guò)多種形式的宣教，如講解、發(fā)放宣傳資料等，使患者及家屬能夠更好地理解和掌握相關(guān)知識(shí)。通過(guò)本次護(hù)理查房，我們對(duì)胎膜早破患者的護(hù)理有了更深入的了解。在今后的護(hù)理工作中，我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通協(xié)作，共同保障母嬰安全。在實(shí)際工作中，我們還需要關(guān)注患者的個(gè)體差異，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的護(hù)