2025年2025年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度及流程為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理，及時(shí)有效處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件，保障患者的合法權(quán)益和醫(yī)療安全，特制定本醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度及流程。一、定義與分級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為四級(jí)：-一級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者死亡、重度殘疾的。-二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的。-三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。-四級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。二、報(bào)告原則1.及時(shí)原則：醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，相關(guān)科室及人員應(yīng)在第一時(shí)間進(jìn)行報(bào)告，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。2.準(zhǔn)確原則：報(bào)告內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛構(gòu)、夸大或縮小事實(shí)。3.逐級(jí)原則：一般情況下，醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)按照科室、職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的順序逐級(jí)報(bào)告。但在緊急情況下，可直接向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。三、報(bào)告流程（一）事件發(fā)現(xiàn)與初步評(píng)估1.醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)：臨床醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，一旦發(fā)現(xiàn)可能構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況，應(yīng)立即停止相關(guān)診療操作，采取積極有效的救治措施，盡可能減輕對(duì)患者的損害。同時(shí)，對(duì)事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、患者基本信息、事件經(jīng)過、初步判斷的損害后果等進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.科室內(nèi)部評(píng)估：科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織本科室相關(guān)人員對(duì)事件進(jìn)行初步評(píng)估，判斷事件的嚴(yán)重程度和可能的分級(jí)。對(duì)于可能屬于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)于可能屬于三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。（二）職能部門報(bào)告與處理1.醫(yī)務(wù)科接收?qǐng)?bào)告：醫(yī)務(wù)科接到科室報(bào)告后，應(yīng)詳細(xì)記錄報(bào)告內(nèi)容，并在15分鐘內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)。同時(shí)，立即組織相關(guān)專家對(duì)事件進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和調(diào)查。2.調(diào)查與核實(shí)：醫(yī)務(wù)科組織的專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在接到報(bào)告后的2小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查內(nèi)容包括患者的病歷資料、診療過程、醫(yī)護(hù)人員的操作記錄、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。通過調(diào)查，明確事件的性質(zhì)、原因、責(zé)任等情況。3.報(bào)告與協(xié)調(diào)：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)報(bào)告事件情況，并協(xié)調(diào)相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步的處理。對(duì)于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)務(wù)科應(yīng)在事件發(fā)生后的6小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。（三）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策與處理1.決策部署：醫(yī)院分管院長(zhǎng)接到醫(yī)務(wù)科報(bào)告后，應(yīng)立即組織召開專題會(huì)議，聽取事件調(diào)查情況匯報(bào)，研究制定處理方案。對(duì)于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)主持決策。2.處理措施：根據(jù)事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施。對(duì)于存在醫(yī)療過錯(cuò)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理；對(duì)于需要進(jìn)行醫(yī)療賠償?shù)?，?yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行處理。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬通報(bào)事件處理情況，做好溝通解釋工作。（四）后續(xù)跟蹤與反饋1.持續(xù)監(jiān)測(cè)：醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)事件的處理情況進(jìn)行持續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握患者的病情變化和康復(fù)情況。對(duì)于事件處理過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。2.總結(jié)分析：事件處理結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)分析，找出事件發(fā)生的原因和存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。同時(shí)，將事件的處理情況和總結(jié)分析報(bào)告報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)備案。四、報(bào)告內(nèi)容（一）初次報(bào)告1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)等。2.事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)：準(zhǔn)確記錄事件發(fā)生的具體時(shí)間和地點(diǎn)。3.事件經(jīng)過：簡(jiǎn)要描述事件的發(fā)生過程，包括診療操作的具體情況、患者的癥狀變化等。4.初步判斷的損害后果：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，初步判斷事件對(duì)患者造成的損害后果，如死亡、殘疾、功能障礙等。5.已采取的救治措施：說明在事件發(fā)生后，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)采取的救治措施，以及這些措施的效果。（二）進(jìn)程報(bào)告1.患者病情變化：詳細(xì)描述患者在事件發(fā)生后的病情變化情況，包括生命體征、癥狀體征、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。2.進(jìn)一步的診療措施：說明在事件發(fā)生后，醫(yī)院采取的進(jìn)一步診療措施，如手術(shù)、藥物治療等。3.事件調(diào)查進(jìn)展情況：報(bào)告事件的調(diào)查進(jìn)展情況，包括已經(jīng)查明的原因、責(zé)任認(rèn)定情況等。4.對(duì)事件的處理情況：說明醫(yī)院對(duì)事件的處理情況，如對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的處理措施、與患者及其家屬的溝通情況等。（三）最終報(bào)告1.事件的最終結(jié)果：明確事件的最終結(jié)果，如患者的康復(fù)情況、是否存在醫(yī)療賠償?shù)取?.事件原因分析：對(duì)事件發(fā)生的原因進(jìn)行深入分析，包括醫(yī)護(hù)人員的操作失誤、醫(yī)療設(shè)備的故障、管理制度的不完善等。3.責(zé)任認(rèn)定與處理：根據(jù)事件的調(diào)查結(jié)果，明確相關(guān)人員的責(zé)任，并說明對(duì)責(zé)任人員的處理情況。4.改進(jìn)措施與建議：針對(duì)事件中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施和建議，以防止類似事件的再次發(fā)生。五、報(bào)告方式1.口頭報(bào)告：在事件發(fā)生的緊急情況下，相關(guān)人員可以通過口頭方式向科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?？陬^報(bào)告應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，重點(diǎn)突出。2.書面報(bào)告：在事件初步評(píng)估后，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)以書面形式向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。書面報(bào)告應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求填寫，確保報(bào)告內(nèi)容的準(zhǔn)確、完整。醫(yī)務(wù)科在向衛(wèi)生行政部門報(bào)告時(shí)，也應(yīng)采用書面報(bào)告的方式。六、監(jiān)督與管理1.定期檢查：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保制度的有效落實(shí)。檢查內(nèi)容包括報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.獎(jiǎng)懲措施：對(duì)于及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的執(zhí)行情況和事件處理過程中發(fā)現(xiàn)的問題，不斷完善報(bào)告制度和流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平。七、培訓(xùn)與教育1.新員工培訓(xùn)：對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度及流程的培訓(xùn)，使其了解報(bào)告制度的重要性和具體要求。培訓(xùn)內(nèi)容包括報(bào)告的原則、流程、內(nèi)容、方式等。2.定期培訓(xùn)：定期組織全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的培訓(xùn)和教育，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的報(bào)告意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。培訓(xùn)可以采用專題講座、案例分析、模擬演練等形式進(jìn)行。3.宣傳教育：通過醫(yī)院內(nèi)部的宣傳欄、簡(jiǎn)報(bào)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等渠道，宣傳醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度的相關(guān)內(nèi)容，提高全體醫(yī)護(hù)人員對(duì)報(bào)告制度的認(rèn)識(shí)和理解。八、與外部機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)作1.衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件，并積極配合衛(wèi)生行政部門的調(diào)查和處理工作。同時(shí)，及時(shí)了解衛(wèi)生行政部門對(duì)事件的處理意見和要求，按照要求進(jìn)行整改。2.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：對(duì)于涉及醫(yī)療賠償?shù)尼t(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，提供相關(guān)的資料和信息，協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠工作。3.司法機(jī)構(gòu)：對(duì)于可能涉及醫(yī)療糾紛訴訟的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，醫(yī)院應(yīng)積極配合司法機(jī)構(gòu)的調(diào)查和審理工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的證據(jù)和資料。九、案例分析與借鑒1.內(nèi)部案例分析：醫(yī)院定期組織醫(yī)療質(zhì)量安全事件案例分析會(huì)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件進(jìn)行深入分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。案例分析會(huì)應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員參加，提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范能力。2.外部案例學(xué)習(xí)：醫(yī)院收集整理國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的典型醫(yī)療質(zhì)量安全事件案例，組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。通過學(xué)習(xí)外部案例，了解醫(yī)療質(zhì)量安全事件的常見類型、發(fā)生原因和防范措施，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全管理提供借鑒。十、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析1.數(shù)據(jù)收集：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集醫(yī)院各科室發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件相關(guān)數(shù)據(jù)，包括事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、類型、分級(jí)、處理結(jié)果等。數(shù)據(jù)收集應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.數(shù)據(jù)分析：定期對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，了解醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生規(guī)律和趨勢(shì)，找出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)。數(shù)據(jù)分析可以采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和圖表等形式進(jìn)行。3.結(jié)果應(yīng)用：根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，醫(yī)院制定針對(duì)性的改進(jìn)措施和工作計(jì)劃，不斷加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理。同時(shí)，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果作為醫(yī)院績(jī)效考核和質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。十一、應(yīng)急處理預(yù)案1.制定預(yù)案：醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)急處理預(yù)案，明確應(yīng)急處理的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、處理流程和保障措施等。應(yīng)急處理預(yù)案應(yīng)具有可操作性和針對(duì)性，能夠有效應(yīng)對(duì)各類醫(yī)療質(zhì)量安全事件。2.演練與培訓(xùn)：定期組織醫(yī)療質(zhì)量安全事件應(yīng)急處理演練，檢驗(yàn)和提高醫(yī)院的應(yīng)急處理能力。同時(shí)，對(duì)應(yīng)急處理預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)，使相關(guān)人員熟悉預(yù)案的內(nèi)容和要求，掌握應(yīng)急處理的技能和方法。3.動(dòng)態(tài)管理：根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生情況和應(yīng)急處理演練的結(jié)果，及時(shí)對(duì)應(yīng)急處理預(yù)案進(jìn)行修訂和完善，確保預(yù)案的有效性和適應(yīng)性。十二、患者參與與溝通1.信息告知：在醫(yī)療質(zhì)量安全事件發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向患者及其家屬告知事件的基本情況、處理進(jìn)展和下一步的診療計(jì)劃等信息，保障患者及其家屬的知情權(quán)。2.溝通協(xié)調(diào)：安排專人與患者及其家屬進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，傾聽他們的意見和訴求，做好解釋和安撫工作。通過有效的溝通，緩解患者及其家屬的緊張情緒，避免矛盾激化。3.滿意度調(diào)查：在事件處理結(jié)束后，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解他們對(duì)事件處理過程和結(jié)果的滿意度。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)院的