2025年外科護(hù)理記錄單內(nèi)容書(shū)寫(xiě)范文大全一、基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]科室：外科床號(hào)：[具體床號(hào)]住院號(hào)：[具體住院號(hào)]入院診斷：[具體疾病名稱(chēng)]二、入院護(hù)理評(píng)估記錄[入院日期][入院時(shí)間]患者因[主要癥狀]由家屬陪同步入/輪椅/平車(chē)入院。神志清楚，精神狀態(tài)一般，自主體位，查體合作。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。身高[X]cm，體重[X]kg。皮膚完整性良好，無(wú)壓瘡、破損，色澤正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，活動(dòng)自如?；颊咦允黾韧鵞既往病史]，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。生活自理能力[自理/部分自理/完全依賴]，飲食[正常/特殊飲食要求]，睡眠[良好/一般/差]，大小便[正常/異常及具體情況]。心理狀態(tài)：對(duì)疾病存在一定擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮情緒。護(hù)理措施：向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士，進(jìn)行入院健康宣教，包括疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)前注意事項(xiàng)等，緩解患者焦慮情緒。三、術(shù)前護(hù)理記錄[術(shù)前日期1][時(shí)間1]患者今日完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線等。檢查結(jié)果顯示[具體異常結(jié)果及處理情況]?；颊咔榫w仍較緊張，擔(dān)心手術(shù)效果。責(zé)任護(hù)士耐心與患者溝通，講解手術(shù)的必要性、安全性及成功案例，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等緩解緊張情緒?；颊弑硎厩榫w有所緩解，會(huì)積極配合手術(shù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后臥床需要。[術(shù)前日期2][時(shí)間2]遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍包括[具體手術(shù)部位及范圍]，過(guò)程順利，患者未訴不適。告知患者術(shù)前禁食[X]小時(shí)、禁水[X]小時(shí)，以防止術(shù)中嘔吐引起窒息。患者表示理解并會(huì)嚴(yán)格遵守。[術(shù)前日期3][手術(shù)前一晚時(shí)間]巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者睡眠不佳，詢問(wèn)得知仍因手術(shù)而擔(dān)憂。再次安慰患者，為其創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物?；颊呷胨手術(shù)當(dāng)日術(shù)前時(shí)間]再次核對(duì)患者信息、手術(shù)部位，為患者更換手術(shù)衣，留置導(dǎo)尿管，過(guò)程順利，引出淡黃色清亮尿液。與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，患者被平車(chē)送往手術(shù)室。四、術(shù)后護(hù)理記錄[手術(shù)當(dāng)日術(shù)后返回病房時(shí)間]患者在全身麻醉/硬膜外麻醉/局部麻醉下行[具體手術(shù)名稱(chēng)]后安返病房，平車(chē)推入。神志尚未完全清醒，呼之能應(yīng)，生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。傷口敷料外觀干燥，無(wú)滲血、滲液，傷口周?chē)つw無(wú)紅腫。留置[具體引流管名稱(chēng)]通暢，引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。妥善固定各管道，防止扭曲、受壓、脫落。給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化。[術(shù)后1小時(shí)時(shí)間]患者神志逐漸清醒，能正確回答問(wèn)題。生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。傷口無(wú)明顯疼痛，患者未訴不適。引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。繼續(xù)觀察病情變化。[術(shù)后2小時(shí)時(shí)間]患者訴傷口疼痛，評(píng)估疼痛程度為[數(shù)字評(píng)分法評(píng)分]分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物[具體藥物名稱(chēng)及劑量]，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。半小時(shí)后再次評(píng)估，患者疼痛緩解至[數(shù)字評(píng)分法評(píng)分]分。[術(shù)后4小時(shí)時(shí)間]協(xié)助患者翻身，取半臥位，以利于呼吸和引流。觀察傷口敷料有少量淡紅色滲血，標(biāo)記范圍，繼續(xù)觀察。引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，較前無(wú)明顯變化。鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)其正確的咳痰方法，給予拍背促進(jìn)痰液排出。[術(shù)后當(dāng)日夜間時(shí)間]患者睡眠尚可，生命體征平穩(wěn)。傷口敷料滲血無(wú)增加，引流管通暢，引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]。巡視病房時(shí)注意觀察患者有無(wú)不適，及時(shí)滿足患者需求。[術(shù)后第1天時(shí)間]患者生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，訴傷口疼痛減輕。傷口敷料外觀干燥，少量滲血已結(jié)痂。引流管引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]，較前減少。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液、抗感染等治療。鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食等生活護(hù)理。[術(shù)后第2天時(shí)間]患者體溫[X]℃，仍有低熱，考慮為術(shù)后吸收熱。復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]，在正常范圍內(nèi)。傷口換藥，見(jiàn)傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液，縫線無(wú)松動(dòng)。繼續(xù)觀察引流管情況，引出[引流液顏色、性質(zhì)、量]進(jìn)一步減少。指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食調(diào)整，由流食逐漸過(guò)渡到半流食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)身體恢復(fù)。[術(shù)后第3天時(shí)間]患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。拔除[引流管名稱(chēng)]，拔管后觀察傷口有無(wú)滲液，患者未訴不適。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，在床邊站立、行走片刻，活動(dòng)過(guò)程中注意觀察患者有無(wú)頭暈、心慌等不適，給予協(xié)助和指導(dǎo)。[術(shù)后第4天時(shí)間]患者可在病房?jī)?nèi)自行走動(dòng)，活動(dòng)耐力逐漸增加。飲食正常，大小便正常。繼續(xù)觀察傷口愈合情況，給予傷口消毒換藥，保持傷口清潔干燥。五、出院護(hù)理記錄[出院日期]患者今日康復(fù)出院，生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。傷口愈合良好，已拆線，無(wú)紅腫、滲液?；颊呔駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便正常。指導(dǎo)患者出院后的注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、傷口護(hù)理、活動(dòng)等方面。告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。患者及家屬表示理解并會(huì)嚴(yán)格遵守。辦理出院手續(xù)，目送患者出院。六、特殊情況及處理