一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，56歲，因“持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰1周”于2024年3月10日入院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0年，長期口服二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。入院前2周因肺部感染，曾靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療10天。（二）病情描述患者入院時體溫38.9℃，呈稽留熱型，伴有陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中帶血，伴有胸悶、氣促，活動后癥狀加重。精神狀態(tài)較差，食欲減退，近1周體重下降2kg。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，淋巴細胞百分比12%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：空腹血糖9.8mmol/L，肝腎功能未見明顯異常，C反應蛋白65mg/L，降鈣素原0.5ng/ml。病原學檢查：痰涂片可見真菌菌絲及孢子，痰真菌培養(yǎng)提示白色念珠菌生長，對氟康唑敏感。影像學檢查：胸部CT示雙肺彌漫性斑片狀陰影，部分融合，可見支氣管充氣征。其他檢查：血氣分析示動脈血氧分壓65mmHg，動脈血二氧化碳分壓35mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與深部真菌感染引起的炎癥反應有關?；颊呷朐簳r體溫38.9℃，呈稽留熱型，且C反應蛋白升高，提示存在炎癥反應。（二）清理呼吸道無效與咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出有關。患者有陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，偶有痰中帶血，存在痰液排出困難的情況。（三）氣體交換受損與肺部真菌感染導致肺通氣和換氣功能障礙有關。胸部CT示雙肺彌漫性病變，血氣分析顯示動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、感染導致機體消耗增加有關。患者近1周體重下降2kg，食欲減退，無法攝入足夠營養(yǎng)。（五）潛在并發(fā)癥：感染性休克由于深部真菌感染未得到有效控制，可能引發(fā)感染性休克?；颊叽嬖诔掷m(xù)感染，炎癥指標異常，有發(fā)生該并發(fā)癥的風險。（六）知識缺乏患者及家屬對深部真菌感染的病因、治療、護理及預防知識不了解。在與患者及家屬溝通中發(fā)現(xiàn)，他們對疾病相關知識知曉甚少。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標計劃：密切監(jiān)測體溫變化，采取有效的降溫措施，遵醫(yī)囑使用抗真菌藥物控制感染。目標：患者體溫在3天內(nèi)降至37.5℃以下，7天內(nèi)恢復正常。（二）清理呼吸道無效護理計劃與目標計劃：指導患者有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入稀釋痰液，必要時進行吸痰。保持室內(nèi)空氣濕潤，鼓勵患者多飲水。目標：患者能有效咳出痰液，呼吸道通暢，咳嗽、咳痰癥狀在5天內(nèi)明顯減輕。（三）氣體交換受損護理計劃與目標計劃：給予氧氣吸入，改善缺氧狀況。監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。協(xié)助患者取舒適體位，促進肺擴張。目標：患者血氧飽和度維持在95%以上，動脈血氧分壓在7天內(nèi)恢復正常，胸悶、氣促癥狀緩解。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。目標：患者體重在2周內(nèi)不再下降，食欲逐漸恢復，營養(yǎng)指標逐步改善。（五）潛在并發(fā)癥預防護理計劃與目標計劃：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)及實驗室檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。目標：患者不發(fā)生感染性休克等并發(fā)癥。（六）知識缺乏護理計劃與目標計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹深部真菌感染的相關知識，包括病因、治療方法、護理要點及預防措施。目標：患者及家屬在出院前能掌握疾病相關知識，積極配合治療和護理。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化趨勢，并記錄在體溫單上。當體溫超過38.5℃時，采用物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。溫水擦浴時，重點擦拭大血管走行部位，如頸部、腋窩、腹股溝等，擦拭時間不少于15分鐘。遵醫(yī)囑給予氟康唑靜脈滴注抗真菌治療，每次200mg，每日1次。用藥期間密切觀察患者有無不良反應，如惡心、嘔吐、皮疹等。同時，保證患者充足的液體攝入，每日飲水量不少于2000ml，以促進散熱和毒素排出。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在22-24℃，濕度在50-60%，保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。（二）清理呼吸道無效的護理指導患者進行有效咳嗽：患者取坐位或半坐位，先進行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣3-5秒，身體前傾，從胸腔進行2-3次短促有力的咳嗽，將痰液咳出。給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加布地奈德混懸液1mg、異丙托溴銨溶液2.5ml，每日2次，每次15-20分鐘。霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時，護士手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。必要時采用負壓吸痰，吸痰前檢查吸痰裝置是否完好，調(diào)節(jié)負壓在0.02-0.04MPa。吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高流量氧氣吸入1-2分鐘。（三）氣體交換受損的護理給予鼻導管吸氧，氧流量初始設置為2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整。若血氧飽和度低于93%，適當提高氧流量，最高不超過5L/min。同時，監(jiān)測血氧飽和度，每小時記錄一次，維持血氧飽和度在95%以上。每日監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。協(xié)助患者取半坐臥位，以利于肺擴張，減輕呼吸困難。指導患者進行腹式呼吸訓練，每日3次，每次10-15分鐘，以增強肺通氣功能。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，避免痰液堵塞氣道加重缺氧。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理評估患者飲食喜好和營養(yǎng)需求，制定每日飲食計劃。早餐給予牛奶250ml、雞蛋1個、饅頭1個；午餐給予米飯150g、瘦肉100g、蔬菜200g；晚餐給予面條100g、豆腐100g、蔬菜200g。加餐可選擇水果、酸奶等。鼓勵患者少量多餐，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物。對于進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。每周測量一次體重，監(jiān)測營養(yǎng)狀況變化。同時，監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。（五）潛在并發(fā)癥的預防護理密切監(jiān)測生命體征，每小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者意識狀態(tài)變化。若出現(xiàn)體溫驟升或驟降、血壓下降、脈搏細速、意識模糊等情況，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。嚴格執(zhí)行無菌操作，包括靜脈穿刺、吸痰、霧化等操作。定期更換輸液裝置、吸痰管等，避免交叉感染。保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，預防壓瘡發(fā)生。遵醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等炎癥指標，觀察感染控制情況。若指標持續(xù)異常，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。（六）知識缺乏的護理入院后第1天，向患者及家屬發(fā)放深部真菌感染的宣傳資料，包括疾病的病因、癥狀、治療方法等。采用口頭講解的方式，詳細介紹疾病相關知識，解答患者及家屬的疑問。住院期間，定期與患者及家屬溝通，強化疾病相關知識。指導患者正確服用降糖藥，控制血糖水平，告知血糖控制對疾病恢復的重要性。講解抗真菌藥物的作用、用法、不良反應及注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性。出院前，再次向患者及家屬強調(diào)出院后的注意事項，如合理飲食、適當運動、定期復查等。告知患者若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適癥狀，及時就醫(yī)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高護理效果評價護理前：患者體溫38.9℃。護理后：第1天下午體溫降至38.2℃，第2天降至37.5℃，第3天降至37.2℃，第7天體溫穩(wěn)定在36.5-37.0℃之間，達到預期目標。（二）清理呼吸道無效護理效果評價護理前：患者咳嗽頻繁，痰液黏稠，不易咳出。護理后：第3天患者咳嗽次數(shù)減少，痰液變得稀薄，能較容易咳出。第5天咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，呼吸道通暢，達到預期目標。（三）氣體交換受損護理效果評價護理前：患者血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)），動脈血氧分壓65mmHg，伴有胸悶、氣促。護理后：經(jīng)吸氧及相關護理，第3天血氧飽和度維持在95%以上，第7天動脈血氧分壓升至80mmHg，胸悶、氣促癥狀明顯緩解，達到預期目標。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理效果評價護理前：患者近1周體重下降2kg，血清白蛋白32g/L。護理后：第1周體重未再下降，第2周體重增加0.5kg，血清白蛋白升至35g/L，食欲逐漸恢復，達到預期目標。（五）潛在并發(fā)癥預防護理效果評價住院期間，患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥，達到預期目標。（六）知識缺乏護理效果評價出院前通過提問方式評估，患者及家屬能正確回答深部真菌感染的病因、治療方法、護理要點及預防措施等相關問題，掌握程度良好，達到預期目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點體溫監(jiān)測及時，降溫措施得當，患者體溫在短時間內(nèi)得到有效控制。霧化吸入與有效咳嗽、拍背等措施相結(jié)合，促進了痰液排出，改善了呼吸道通暢情況。對潛在并發(fā)癥的觀察細致，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問題與不足在對患者進行腹式呼吸訓練時，患者配合度不高，訓練效果不理想。飲食指導的個性化程度不夠，未能充分考慮患者的口味偏好，導致患者食欲恢復較慢。與患者及家屬的溝通技巧有待提高，在講解疾病知識時，部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。（三）改進措施針對腹