一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，于2025年8月5日16時因車禍致多發(fā)傷后意識模糊、血壓下降1小時入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病史，無輸血史及藥物過敏史。（二）入院病情描述患者入院時意識模糊，呼之能應(yīng)，回答問題不切題。查體：體溫36.2℃，脈搏132次/分，呼吸28次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。全身皮膚黏膜蒼白、濕冷，四肢末梢發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長至5秒。頭面部可見多處皮膚擦傷，腹部膨隆，腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音陽性。雙下肢未見明顯骨折畸形，尿道口未見血跡。（三）輔助檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：血紅蛋白72g/L，紅細胞計數(shù)2.3×1012/L，血細胞比容21%，血小板計數(shù)110×10?/L，白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例85%。凝血功能：凝血酶原時間16.8秒（正常參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間45秒（正常參考值25-37秒），纖維蛋白原1.5g/L（正常參考值2-4g/L），D-二聚體3.2mg/L（正常參考值<0.5mg/L）。生化檢查：血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，乳酸5.8mmol/L（正常參考值0.5-2.2mmol/L）。動脈血氣分析：pH7.28，PaCO?32mmHg，PaO?65mmHg，BE-8mmol/L，HCO??15mmol/L。影像學(xué)檢查：腹部CT示腹腔內(nèi)大量積液，肝破裂，脾破裂，腹腔積血約1500ml；胸部X線片未見明顯氣胸、血胸；頭顱CT未見顱內(nèi)出血及顱骨骨折。床旁超聲：腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，深度約8cm，提示腹腔內(nèi)大量出血。（四）病情評估結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為：1.失血性休克；2.肝破裂；3.脾破裂；4.多發(fā)軟組織損傷?；颊咭蚋纹⑵屏褜?dǎo)致腹腔內(nèi)大量出血，引發(fā)失血性休克，目前處于休克代償期向失代償期過渡階段，組織灌注嚴重不足，伴有代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂，需緊急手術(shù)止血并輸血治療。二、護理問題與診斷（一）體液不足與腹腔內(nèi)大量出血有關(guān)?；颊哐t蛋白72g/L，血壓75/45mmHg，存在明顯的血容量不足表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷，四肢末梢發(fā)紺等。（二）組織灌注不足（外周、內(nèi)臟）與有效循環(huán)血量銳減有關(guān)。患者脈搏132次/分，呼吸28次/分，毛細血管充盈時間延長，乳酸升高，提示組織灌注不良。（三）氣體交換受損與呼吸急促、缺氧有關(guān)。血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)），動脈血氣分析示PaO?65mmHg，存在低氧血癥。（四）有感染的風(fēng)險與創(chuàng)傷、手術(shù)、輸血有關(guān)?；颊叽嬖陂_放性傷口，手術(shù)及輸血操作可能增加感染幾率，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高也提示存在感染風(fēng)險。（五）潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與嚴重創(chuàng)傷、大量出血、休克有關(guān)。患者凝血功能已出現(xiàn)異常，凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原降低，D-二聚體升高，有發(fā)生DIC的潛在風(fēng)險。（六）焦慮與恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、病情危重、對治療及預(yù)后不確定有關(guān)?；颊咭庾R模糊但仍有一定感知，家屬因患者病情危急而表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）短期目標（24小時內(nèi)）迅速補充血容量，使患者血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以下。改善組織灌注，使乳酸水平降至2.2mmol/L以下，毛細血管充盈時間恢復(fù)至2秒以內(nèi)，皮膚黏膜轉(zhuǎn)暖，四肢末梢發(fā)紺減輕。糾正缺氧，使血氧飽和度維持在95%以上，動脈血氣分析指標恢復(fù)正常。預(yù)防感染，保持傷口清潔，各項感染指標穩(wěn)定。密切監(jiān)測凝血功能，防止DIC發(fā)生。與家屬有效溝通，緩解其焦慮情緒。（二）長期目標（住院期間）患者出血得到有效控制，血紅蛋白維持在100g/L以上，血容量穩(wěn)定。組織灌注持續(xù)改善，各器官功能逐漸恢復(fù)正常，無器官功能衰竭發(fā)生?；颊呒凹覍偾榫w穩(wěn)定，積極配合治療與護理?；颊唔樌祻?fù)，無護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。（三）具體護理計劃立即建立兩條以上靜脈通路，快速補充血容量，遵醫(yī)囑輸血及晶體、膠體液。持續(xù)監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量、皮膚黏膜情況等，及時評估病情變化。給予氧氣吸入，維持有效的氣體交換。做好術(shù)前準備，協(xié)助醫(yī)生盡快進行手術(shù)治療。嚴格執(zhí)行無菌操作，做好傷口護理，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。密切監(jiān)測凝血功能指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。加強與患者及家屬的溝通，做好心理護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）緊急救治與容量復(fù)蘇立即協(xié)助患者取中凹臥位，頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量。迅速建立兩條18G靜脈通路，一條位于右上肢肘正中靜脈，另一條位于左下肢大隱靜脈，同時采集血標本送檢，包括血型鑒定、交叉配血試驗、血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等。遵醫(yī)囑快速輸注晶體液（復(fù)方氯化鈉注射液），初始30分鐘內(nèi)輸入1000ml，隨后根據(jù)血壓、心率、尿量等情況調(diào)整輸液速度。接到配血合格通知后，立即遵醫(yī)囑輸注紅細胞懸液，首次輸注2U。輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”，雙人核對無誤后，以專用輸血器進行輸注，開始速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)滴速，約40-60滴/分。輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等不良反應(yīng)，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。同時輸注血漿400ml，補充凝血因子，改善凝血功能。輸注過程中同樣密切觀察不良反應(yīng)。監(jiān)測尿量，留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量，維持尿量在30ml/h以上，以評估腎灌注情況。入院后第1小時尿量為15ml，加快輸液速度并輸注紅細胞懸液后，第2小時尿量增至25ml，第3小時尿量達到35ml。（二）病情監(jiān)測與評估持續(xù)心電監(jiān)護，每5-10分鐘監(jiān)測一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，及時記錄并報告醫(yī)生?；颊呷朐汉笱獕褐饾u上升，1小時后升至85/50mmHg，2小時后升至95/60mmHg；脈搏逐漸下降，1小時后降至120次/分，2小時后降至105次/分。觀察意識狀態(tài)變化，每30分鐘呼喚患者，評估其意識清晰度?；颊?小時后意識逐漸清晰，能正確回答問題。觀察皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及毛細血管充盈時間，每小時評估一次?；颊?小時后皮膚黏膜蒼白程度減輕，四肢末梢轉(zhuǎn)暖，毛細血管充盈時間縮短至3秒。定時采集血標本復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、生化指標及動脈血氣分析，及時了解病情變化。入院后2小時復(fù)查血紅蛋白85g/L，乳酸4.2mmol/L；4小時復(fù)查血紅蛋白92g/L，乳酸3.0mmol/L；6小時復(fù)查血紅蛋白98g/L，乳酸2.1mmol/L，各項指標逐漸恢復(fù)正常。（三）呼吸道護理給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量4-6L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺加重等情況。定時協(xié)助患者翻身、叩背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢?；颊呷朐汉筇狄狠^少，未出現(xiàn)呼吸道梗阻情況。根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整吸氧方式及流量，入院后4小時復(fù)查動脈血氣分析：pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，BE-3mmol/L，HCO??22mmol/L，遂將氧流量調(diào)整為2-3L/min。（四）術(shù)前護理迅速完善術(shù)前準備，包括備皮、留置胃管、導(dǎo)尿管，做好藥物過敏試驗等。向患者家屬簡要說明病情、手術(shù)的必要性及可能的風(fēng)險，簽署手術(shù)同意書等相關(guān)文書。保暖：因患者休克狀態(tài)下體溫偏低，給予加蓋棉被保暖，避免使用熱水袋等局部加溫方式，防止燙傷及增加局部氧耗。禁食禁飲：告知患者及家屬術(shù)前需禁食禁飲，防止術(shù)中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（五）術(shù)后護理術(shù)后患者返回病房，麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。清醒后取半臥位，以利于引流及呼吸。密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，直至病情穩(wěn)定后改為每小時一次。術(shù)后1小時血壓105/70mmHg，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。傷口護理：觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。若有滲血及時通知醫(yī)生更換敷料，嚴格無菌操作。術(shù)后24小時內(nèi)切口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換后未再出現(xiàn)明顯滲血。引流管護理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每小時記錄一次。術(shù)后6小時內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約300ml，之后逐漸減少，顏色逐漸變淡。疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射），觀察止痛效果及不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后疼痛評分（VAS）為6分，用藥后30分鐘疼痛評分降至3分。飲食護理：術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣），指導(dǎo)患者從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食，飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物?；颊咝g(shù)后24小時肛門排氣，開始進食少量流質(zhì)飲食，無不適后逐漸增加進食量。（六）感染預(yù)防與控制嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行各項操作前洗手或手消毒，保持病房環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒一次，每次30分鐘。遵醫(yī)囑使用抗生素（注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g，每12小時靜脈滴注一次），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強口腔護理、會陰護理，每日兩次，保持口腔及會陰部清潔，預(yù)防感染。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱情況。（七）心理護理與患者家屬保持密切溝通，及時告知患者病情變化及治療進展，解答家屬的疑問，減輕其焦慮情緒?；颊咔逍押?，用溫和的語言與其交流，給予安慰和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持，促進患者心理康復(fù)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）生命體征改善情況患者入院時血壓75/45mmHg，經(jīng)過積極的容量復(fù)蘇及手術(shù)治療后，血壓逐漸回升，術(shù)后24小時血壓穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg；脈搏從入院時的132次/分降至術(shù)后24小時的85-95次/分；呼吸從28次/分降至18-20次/分；血氧飽和度在吸氧情況下維持在95%以上，停氧后也能維持在94%左右。（二）血常規(guī)指標變化時間血紅蛋白（g/L）紅細胞計數(shù)（×1012/L）血細胞比容（%）血小板計數(shù)（×10?/L）入院時722.321110術(shù)后6小時983.129105術(shù)后24小時1053.432120術(shù)后72小時1153.835150從表格數(shù)據(jù)可以看出，經(jīng)過輸血及手術(shù)止血治療，患者的血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血細胞比容均逐漸升高，血小板計數(shù)術(shù)后略有下降，隨后逐漸恢復(fù)正常，提示血容量得到有效補充，貧血狀態(tài)逐漸改善。（三）凝血功能指標變化時間凝血酶原時間（秒）活化部分凝血活酶時間（秒）纖維蛋白原（g/L）D-二聚體（mg/L）入院時16.8451.53.2術(shù)后6小時15.2401.82.5術(shù)后24小時14.0362.21.8術(shù)后72小時13.0322.50.8患者凝血功能指標逐漸恢復(fù)正常，說明輸注血漿及自身凝血功能的恢復(fù)有效改善了凝血狀態(tài)，未發(fā)生DIC。（四）生化及乳酸指標變化入院時血肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，術(shù)后72小時分別降至90μmol/L、6.5mmol/L；血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，術(shù)后24小時恢復(fù)至3.5mmol/L、135mmol/L；乳酸從5.8mmol/L降至術(shù)后6小時的2.1mmol/L，之后維持在正常范圍。提示患者肝腎功能逐漸恢復(fù)，電解質(zhì)紊亂得到糾正，組織灌注及代謝狀況明顯改善。（五）尿量變化入院后第1小時尿量15ml，第2小時25ml，第3小時35ml，之后尿量逐漸增加，術(shù)后6小時尿量達到50ml/h，術(shù)后24小時尿量穩(wěn)定在60-80ml/h，提示腎灌注良好，血容量充足。（六）意識狀態(tài)及皮膚黏膜情況患者入院時意識模糊，術(shù)后2小時意識清晰，能正確回答問題；皮膚黏膜蒼白、濕冷逐漸改善，術(shù)后24小時皮膚紅潤，四肢溫暖，毛細血管充盈時間恢復(fù)至2秒以內(nèi)。（七）感染指標監(jiān)測患者住院期間體溫一直維持在36.0-37.2℃，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后72小時白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，未發(fā)生感染。六、護理反思與改進（一）護理成功經(jīng)驗快速建立有效的靜脈通路是失血性休克搶救成功的關(guān)鍵，本次搶救中及時建立了兩條大孔徑靜脈通路，為快速補液、輸血贏得了時間。密切的病情監(jiān)測為治療方案的調(diào)整提供了及時準確的依據(jù)，通過持續(xù)監(jiān)測生命體征、尿量、實驗室指標等，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施。嚴格執(zhí)行輸血操作規(guī)范，雙人核對、密切觀察不良反應(yīng)，確保了輸血安全。有效的心理護理緩解了患者及家屬的焦慮情緒，促進了患者的配合及康復(fù)。（二）存在的問題與不足在搶救初期，對患者的保暖措施不夠完善，雖然給予了加蓋棉被，但未使用加溫設(shè)備，可能影響了患者的體溫恢復(fù)。與患者家屬的溝通在初期不夠細致，家屬對病情的理解不夠充分，導(dǎo)致其焦慮情緒較為明顯。術(shù)后早期對患者疼痛的評估不