腎盂腎炎腰痛個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，女，38歲，個體商戶，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。因“右側(cè)腰痛伴發(fā)熱3天”于2025年7月10日收入我院腎內(nèi)科病房?；颊咂剿厣钜?guī)律，否認吸煙、飲酒史，月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)為2025年6月25日。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性鈍痛，活動后疼痛加劇，休息后稍有緩解，無向會陰部放射痛。同時伴有發(fā)熱，最高體溫達39.2℃，伴有寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。發(fā)病后自行口服“布洛芬”退熱，效果不佳，為求進一步診治來我院就診，門診尿常規(guī)檢查提示白細胞（+++）、紅細胞（+），尿蛋白（+），以“腎盂腎炎”收入院。（三）體格檢查體溫38.8℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性（+），左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性，雙下肢無水腫。（四）實驗室及影像學檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例85.2%，淋巴細胞比例12.3%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿比重1.025，pH值6.0，白細胞（+++），紅細胞（+），尿蛋白（+），尿亞硝酸鹽陽性，尿白細胞管型2-3個/HP。尿培養(yǎng)及藥敏試驗：大腸桿菌生長，對頭孢曲松、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。血生化：肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，血糖5.1mmol/L，電解質(zhì)正常。泌尿系超聲：右腎體積稍增大，實質(zhì)回聲增粗、不均勻，腎盂腎盞未見明顯擴張，左腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，雙側(cè)輸尿管未見擴張，膀胱充盈好，壁光滑，內(nèi)未見異?；芈?。二、護理問題與診斷（一）體溫過高：與腎盂炎癥引起的全身感染有關(guān)?；颊呷朐簳r體溫38.8℃，伴有寒戰(zhàn)，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高。（二）急性疼痛（腰痛）：與腎盂腎實質(zhì)炎癥刺激有關(guān)?；颊哂覀?cè)腰部持續(xù)性鈍痛，疼痛評分（VAS）為7分，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。（三）排尿異常：與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。尿常規(guī)檢查顯示白細胞（+++）、紅細胞（+）、尿蛋白（+）等異常指標。（四）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)。患者發(fā)病以來食欲下降，進食量較平時減少約1/2。（五）焦慮：與疾病帶來的不適、對治療效果及預后的擔憂有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為精神緊張、情緒低落，多次向醫(yī)護人員詢問病情。（六）知識缺乏：與對腎盂腎炎的病因、治療、護理及預防知識不了解有關(guān)?；颊咴儐枴斑@個病是怎么得的，會不會有后遺癥”等問題。三、護理計劃與目標（一）針對體溫過高護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，采取有效的降溫措施，遵醫(yī)囑應用抗菌藥物控制感染，補充液體防止脫水。護理目標：入院48小時內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下，72小時內(nèi)恢復正常體溫（36.3-37.2℃），無脫水癥狀。（二）針對急性疼痛（腰痛）護理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛藥物，指導患者采取舒適的體位，進行局部熱敷等物理護理，減少疼痛刺激。護理目標：24小時內(nèi)患者腰痛VAS評分降至4分以下，48小時內(nèi)降至2分以下，72小時內(nèi)疼痛基本緩解。（三）針對排尿異常護理計劃：觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，鼓勵患者多飲水，遵醫(yī)囑應用抗菌藥物，保持會陰部清潔衛(wèi)生。護理目標：72小時內(nèi)尿常規(guī)檢查白細胞、紅細胞、尿蛋白等指標明顯改善，7天內(nèi)恢復正常，患者無尿頻、尿急、尿痛等不適。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)護理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予營養(yǎng)支持。護理目標：患者住院期間體重保持穩(wěn)定，食欲逐漸恢復，進食量達到平時的80%以上。（五）針對焦慮護理計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預后，給予心理支持和安慰。護理目標：3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。（六）針對知識缺乏護理計劃：通過口頭講解、發(fā)放健康教育資料等方式，向患者普及腎盂腎炎的病因、治療方法、護理要點及預防措施。護理目標：出院前患者能夠復述腎盂腎炎的相關(guān)知識，掌握自我護理和預防復發(fā)的方法。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，密切觀察體溫變化情況，記錄體溫數(shù)值及伴隨癥狀。當體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并及時報告醫(yī)生。降溫措施：當患者體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），每次擦拭時間15-20分鐘，擦拭后30分鐘復測體溫。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予柴胡注射液2ml肌肉注射。補液護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進毒素排出，防止脫水。若患者進食困難，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每日一次。用藥護理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次。靜脈輸液時嚴格執(zhí)行無菌操作，調(diào)節(jié)好滴速，觀察藥物療效及不良反應。（二）急性疼痛（腰痛）的護理疼痛評估：采用VAS評分法，每6小時評估一次患者的腰痛程度，并記錄。鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片50mg口服，每日兩次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應。體位護理：指導患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，避免長時間站立或坐位，減少腰部活動，以減輕疼痛。物理護理：給予右側(cè)腰部熱敷，用熱水袋（水溫50-60℃）熱敷，每次20-30分鐘，每日兩次，注意防止燙傷。（三）排尿異常的護理尿液觀察：指導患者留取尿液標本，觀察尿液的顏色、透明度、氣味及量，記錄24小時尿量。飲水指導：向患者解釋多飲水的重要性，鼓勵患者每日飲水量達到2500-3000ml，以增加尿量，沖洗尿路，促進炎癥消退。用藥護理：遵醫(yī)囑應用抗菌藥物，觀察藥物的療效及不良反應。同時，告知患者抗菌藥物需按療程使用，不可自行停藥或減量。會陰部護理：指導患者每日用溫水清洗會陰部，保持清潔干燥，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲選擇棉質(zhì)、寬松的款式，避免細菌滋生。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理飲食指導：根據(jù)患者的口味和病情，制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高熱量（如米飯、面條、饅頭等）、高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。食欲促進：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新。鼓勵患者少量多餐，必要時在進食前給予開胃藥物（如多潘立酮片10mg口服，每日三次）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量一次體重，觀察患者的營養(yǎng)狀況變化。定期檢查血常規(guī)、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)改善情況。（五）焦慮的護理心理溝通：每日與患者進行至少30分鐘的溝通交流，傾聽患者的感受和擔憂，給予理解和安慰。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方法及預后，讓患者了解疾病的可治性，減輕其心理負擔。家庭支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導家屬與患者共同面對疾病，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。放松訓練：指導患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓練，每日兩次，每次15-20分鐘，以緩解緊張焦慮情緒。（六）知識缺乏的護理疾病知識講解：向患者講解腎盂腎炎的病因（如上行感染、血行感染等）、臨床表現(xiàn)（如腰痛、發(fā)熱、尿頻尿急尿痛等）、診斷方法（如尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等）。治療知識指導：告知患者抗菌藥物的作用、用法、療程及可能出現(xiàn)的不良反應，強調(diào)按醫(yī)囑用藥的重要性。講解降溫、止痛等對癥治療的目的和方法。護理知識教育：指導患者掌握正確的飲水方法、會陰部護理方法、疼痛緩解方法等自我護理知識。預防知識普及：向患者介紹腎盂腎炎的預防措施，如注意個人衛(wèi)生、避免憋尿、增強體質(zhì)、積極治療泌尿系統(tǒng)其他疾病等。發(fā)放腎盂腎炎健康教育手冊，供患者及家屬閱讀。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高護理效果評價入院后第1天，患者體溫波動在38.0-38.5℃之間，經(jīng)物理降溫及藥物降溫后，第2天體溫降至37.3℃，第3天體溫穩(wěn)定在36.8℃，達到正常體溫范圍。期間患者飲水量充足，無脫水癥狀。血常規(guī)復查結(jié)果：白細胞計數(shù)8.2×10?/L，中性粒細胞比例65.0%，較入院時明顯下降，提示感染得到有效控制。（二）急性疼痛（腰痛）護理效果評價入院當天患者腰痛VAS評分為7分，經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物及熱敷等護理措施后，第1天下午VAS評分降至4分，第2天降至2分，第3天患者訴腰痛基本緩解，VAS評分0分?；颊吣軌蜃灾鞣?、下床輕微活動，無明顯疼痛不適。（三）排尿異常護理效果評價入院后第3天復查尿常規(guī)：白細胞（+），紅細胞（-），尿蛋白（-），尿亞硝酸鹽陰性，尿白細胞管型未見。第7天尿常規(guī)檢查各項指標均恢復正常?；颊咦≡浩陂g24小時尿量維持在2000-2500ml之間，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理效果評價住院期間患者體重無明顯變化（入院體重55kg，出院體重54.5kg）。通過飲食指導和食欲促進措施，患者進食量逐漸增加，第3天進食量達到平時的70%，第5天達到80%以上。血清白蛋白檢查結(jié)果：入院時35g/L，出院時37g/L，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）焦慮護理效果評價經(jīng)過3天的心理護理和溝通交流，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠主動與醫(yī)護人員交流病情，積極配合治療和護理。患者家屬也能給予患者充分的支持和關(guān)心，患者精神狀態(tài)良好。（六）知識缺乏護理效果評價出院前對患者進行知識掌握情況評估，患者能夠正確復述腎盂腎炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預防措施，掌握了自我護理的要點，如多飲水、注意個人衛(wèi)生等。對患者進行提問，回答準確率達到90%以上。六、護理反思與改進（一）護理反思在體溫過高的護理中，初期對患者體溫變化的觀察不夠細致，未及時發(fā)現(xiàn)患者體溫波動的規(guī)律，在后續(xù)護理中通過加強體溫監(jiān)測，及時調(diào)整降溫措施，取得了較好的效果。疼痛護理方面，患者初期對熱敷的依從性不高，認為熱敷效果不明顯，經(jīng)過耐心解釋和示范，患者逐漸接受并配合熱敷護理，疼痛緩解效果顯著。飲食指導時，未充分考慮患者的飲食習慣和口味偏好，制定的飲食計劃有些籠統(tǒng)，導致患者初期進食量增加不明顯。后期根據(jù)患者的反饋，調(diào)整了飲食計劃，增加了患者喜愛的食物，提高了患者的進食積極性。與患者溝通交流時，有時過于強調(diào)疾病的嚴重性，可能加重了患者的焦慮情緒。在后續(xù)溝通中，注意語言的藝術(shù)性和技巧性，多給予患者鼓勵和安慰，取得了更好的心理護理效果。（二）護理改進加強體溫監(jiān)測的規(guī)范性，制定詳細的體溫監(jiān)測記錄表，記錄體溫變化的時間、數(shù)值及伴隨癥狀，以便更好地觀察體溫變化規(guī)律，及時調(diào)整護理措施。加強對疼痛護理的健康宣教，向患者詳細解釋熱敷等物