視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，1歲6個(gè)月，于2025年1月15日因家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其右眼瞳孔區(qū)出現(xiàn)白色反光2周入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史，父母非近親結(jié)婚，家族中無(wú)類似疾病患者。（二）病情發(fā)展情況患兒家長(zhǎng)2周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)患兒右眼瞳孔區(qū)有白色反光，類似“貓眼”，無(wú)眼紅、眼痛、畏光、流淚等癥狀，未予特殊處理。近1周來(lái)，家長(zhǎng)感覺(jué)白色反光較前明顯，遂帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行眼部B超檢查提示右眼內(nèi)異?；芈?，考慮視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可能，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。（三）檢查數(shù)據(jù)眼部檢查：右眼視力無(wú)法配合檢查，左眼視力可追光。右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，瞳孔區(qū)可見(jiàn)白色反光。左眼未見(jiàn)明顯異常。眼部B超：右眼玻璃體腔內(nèi)可見(jiàn)一大小約2.8cm×2.3cm的不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，內(nèi)回聲不均勻，可見(jiàn)鈣化斑，團(tuán)塊與視盤(pán)相連，CDFI示其內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)。左眼未見(jiàn)明顯異常。眼底檢查：右眼眼底可見(jiàn)一巨大灰白色隆起腫物，占據(jù)后極部及顳側(cè)視網(wǎng)膜，邊界不清，表面凹凸不平，可見(jiàn)新生血管。左眼眼底未見(jiàn)異常。CT檢查：右眼眼球內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度腫塊影，大小約3.0cm×2.5cm，內(nèi)可見(jiàn)斑片狀鈣化影，腫塊未突破眼球壁，眼眶內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。MRI檢查：右眼玻璃體腔內(nèi)異常信號(hào)，T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，病變局限于眼球內(nèi)，未侵犯視神經(jīng)及眼眶。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞45.2%，淋巴細(xì)胞50.3%，血紅蛋白125g/L，血小板256×10?/L。肝腎功能、凝血功能均在正常范圍內(nèi)。全身骨掃描：未見(jiàn)明顯骨轉(zhuǎn)移征象。腦脊液檢查：腦脊液常規(guī)、生化均正常，未找到腫瘤細(xì)胞。（四）診斷結(jié)果根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及輔助檢查，診斷為右眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（眼內(nèi)期，GroupC）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）焦慮（家長(zhǎng)）診斷依據(jù)：家長(zhǎng)因患兒病情嚴(yán)重，對(duì)疾病預(yù)后、治療效果及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥擔(dān)憂，表現(xiàn)為情緒緊張、反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情、失眠等。相關(guān)因素：疾病的嚴(yán)重性、對(duì)治療知識(shí)的缺乏、擔(dān)心患兒預(yù)后。（二）潛在并發(fā)癥：感染診斷依據(jù)：患兒年齡小，抵抗力弱，治療過(guò)程中可能需要進(jìn)行手術(shù)、化療等操作，易發(fā)生感染。相關(guān)因素：機(jī)體抵抗力低下、侵入性操作。（三）潛在并發(fā)癥：出血診斷依據(jù)：腫瘤組織血供豐富，手術(shù)或腫瘤破裂時(shí)可能出現(xiàn)出血。相關(guān)因素：腫瘤組織的特性、手術(shù)創(chuàng)傷。（四）感知覺(jué)改變（視力下降）診斷依據(jù)：患兒右眼瞳孔區(qū)出現(xiàn)白色反光，眼底檢查可見(jiàn)腫物，影響視力。相關(guān)因素：腫瘤侵犯視網(wǎng)膜。（五）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)對(duì)疾病及護(hù)理知識(shí)）診斷依據(jù)：家長(zhǎng)對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)不了解，對(duì)患兒的日常護(hù)理存在困惑。相關(guān)因素：家長(zhǎng)缺乏相關(guān)疾病知識(shí)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)焦慮（家長(zhǎng)）護(hù)理計(jì)劃：（1）主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。（2）向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案、成功案例，減輕其對(duì)疾病的恐懼。（3）鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。（4）指導(dǎo)家長(zhǎng)放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解緊張情緒。護(hù)理目標(biāo)：（1）家長(zhǎng)焦慮情緒在入院3天內(nèi)有所減輕，能夠平靜地與醫(yī)護(hù)人員交流。（2）家長(zhǎng)在1周內(nèi)能夠了解疾病的基本情況和治療方案，增強(qiáng)治療信心。（二）針對(duì)潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃：（1）保持病室環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日紫外線消毒1次。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，護(hù)理患兒前后洗手，避免交叉感染。（3）密切觀察患兒體溫變化，每日測(cè)量體溫4次，如有發(fā)熱及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。（5）指導(dǎo)家長(zhǎng)注意患兒個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣物、尿布，避免接觸感染源。護(hù)理目標(biāo)：（1）患兒住院期間無(wú)感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍內(nèi)（36.0-37.2℃）。（2）家長(zhǎng)能夠掌握預(yù)防感染的基本知識(shí)和方法。（三）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃：（1）密切觀察患兒眼部情況，如有無(wú)眼紅、出血、視力變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（2）避免患兒劇烈哭鬧、揉眼等行為，防止腫瘤破裂出血。（3）遵醫(yī)囑使用止血藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）做好術(shù)前準(zhǔn)備，如備血、完善凝血功能檢查等，預(yù)防術(shù)中出血。護(hù)理目標(biāo)：（1）患兒住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥。（2）醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血情況。（四）針對(duì)感知覺(jué)改變（視力下降）護(hù)理計(jì)劃：（1）評(píng)估患兒視力情況，為患兒提供安全的環(huán)境，避免意外傷害。（2）在患兒床旁放置熟悉的玩具、物品，幫助其適應(yīng)環(huán)境。（3）指導(dǎo)家長(zhǎng)如何保護(hù)患兒的視力，避免強(qiáng)光刺激，避免患兒用手揉眼。（4）觀察患兒眼部癥狀變化，如白色反光是否加重、有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)等。護(hù)理目標(biāo)：（1）患兒在住院期間未因視力下降發(fā)生意外傷害。（2）家長(zhǎng)能夠掌握保護(hù)患兒視力的方法。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)對(duì)疾病及護(hù)理知識(shí)）護(hù)理計(jì)劃：（1）制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，向家長(zhǎng)講解視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等。（2）指導(dǎo)家長(zhǎng)如何進(jìn)行患兒的日常護(hù)理，如飲食護(hù)理、眼部護(hù)理、用藥護(hù)理等。（3）發(fā)放健康教育資料，如宣傳冊(cè)、視頻等，供家長(zhǎng)學(xué)習(xí)。（4）定期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。護(hù)理目標(biāo)：（1）家長(zhǎng)在出院前能夠掌握疾病的基本知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。（2）家長(zhǎng)能夠正確進(jìn)行患兒的日常護(hù)理和病情觀察。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）心理護(hù)理（針對(duì)家長(zhǎng)焦慮）入院第1天，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，了解到家長(zhǎng)主要擔(dān)心患兒的治療效果和預(yù)后。護(hù)士向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療進(jìn)展和我院的治療經(jīng)驗(yàn)，列舉了一些成功治愈的案例，減輕了家長(zhǎng)的顧慮。入院第2天，邀請(qǐng)家長(zhǎng)參加病友交流會(huì)，讓家長(zhǎng)與其他患兒家長(zhǎng)交流經(jīng)驗(yàn)，互相鼓勵(lì)，緩解焦慮情緒。每日定時(shí)與家長(zhǎng)溝通，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)給予安慰和支持。指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10分鐘。（二）感染預(yù)防護(hù)理病室每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，紫外線消毒1次，每次60分鐘。定期對(duì)病室環(huán)境進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確保環(huán)境達(dá)標(biāo)。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作前洗手，戴口罩、帽子。接觸患兒前后用快速手消毒劑消毒雙手。每日測(cè)量患兒體溫4次，分別為8:00、12:00、16:00、20:00。密切觀察患兒有無(wú)咳嗽、流涕、腹瀉等感染癥狀。每日為患兒洗澡，更換干凈衣物和尿布，保持皮膚清潔干燥。勤剪指甲，避免抓傷皮膚。向家長(zhǎng)講解預(yù)防感染的重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何做好患兒的個(gè)人衛(wèi)生，如喂奶前洗手、奶瓶定期消毒等。（三）出血預(yù)防與護(hù)理密切觀察患兒眼部情況，每日檢查患兒右眼有無(wú)眼紅、出血、分泌物增多等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。為患兒營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，避免患兒劇烈哭鬧。當(dāng)患兒哭鬧時(shí)，及時(shí)安撫，可通過(guò)玩具、音樂(lè)等轉(zhuǎn)移其注意力。告知家長(zhǎng)不要讓患兒用手揉眼，必要時(shí)為患兒戴上手套。術(shù)前遵醫(yī)囑完善凝血功能檢查，備血400ml。術(shù)中密切觀察患兒生命體征及出血情況，及時(shí)配合醫(yī)生處理。術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血藥物，如維生素K15mg肌肉注射，每日1次，觀察藥物有無(wú)不良反應(yīng)。（四）視力障礙護(hù)理評(píng)估患兒視力情況，由于患兒年齡小，無(wú)法配合視力檢查，通過(guò)觀察患兒對(duì)光的反應(yīng)、追物情況等初步判斷視力。在患兒床旁設(shè)置護(hù)欄，避免患兒墜床。將患兒常用的玩具、物品放在其伸手可及的地方，并固定位置，方便患兒尋找。避免強(qiáng)光直射患兒眼部，外出時(shí)為患兒佩戴遮陽(yáng)帽或眼鏡。告知家長(zhǎng)不要讓患兒長(zhǎng)時(shí)間看電視、手機(jī)等電子產(chǎn)品。觀察患兒眼部癥狀變化，如白色反光的大小、顏色有無(wú)變化，有無(wú)眼痛、頭痛等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（五）健康教育（針對(duì)家長(zhǎng)知識(shí)缺乏）入院第1天，向家長(zhǎng)發(fā)放視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的宣傳冊(cè)，講解疾病的基本知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法等。入院第2天，指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行患兒的飲食護(hù)理，告知家長(zhǎng)患兒應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、蔬菜泥、水果泥等，避免辛辣、刺激性食物。入院第3天，講解眼部護(hù)理的要點(diǎn)，如保持眼部清潔，避免污水進(jìn)入眼內(nèi)，不要用手揉眼等。指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用眼藥水，示范滴眼藥水的方法，確保家長(zhǎng)能夠掌握。入院第5天，向家長(zhǎng)介紹化療的相關(guān)知識(shí)，包括化療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施。告知家長(zhǎng)化療期間要密切觀察患兒的食欲、精神狀態(tài)等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行知識(shí)提問(wèn)，了解其掌握情況，對(duì)于家長(zhǎng)不理解的地方進(jìn)行反復(fù)講解，直到家長(zhǎng)掌握為止。（六）手術(shù)護(hù)理患兒于入院第7天行右眼玻璃體切割術(shù)聯(lián)合腫瘤切除術(shù)。術(shù)前護(hù)理：（1）完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，確?；純荷眢w狀況符合手術(shù)要求。（2）術(shù)前1天為患兒備皮，范圍為右眼周圍5cm，清潔皮膚。（3）術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。（4）術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.02mg/kg肌肉注射，以散瞳和減少腺體分泌。（5）向家長(zhǎng)講解手術(shù)的過(guò)程、配合要點(diǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解家長(zhǎng)的緊張情緒。術(shù)后護(hù)理：（1）術(shù)后將患兒安置在安靜、舒適的病室，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。（2）密切觀察患兒生命體征變化，每30分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次，共測(cè)量4次，穩(wěn)定后改為每2小時(shí)測(cè)量1次。（3）觀察患兒眼部敷料有無(wú)滲血、滲液，如有異常及時(shí)更換。保持眼部敷料清潔干燥，避免受壓。（4）術(shù)后6小時(shí)可給予患兒少量溫開(kāi)水，如無(wú)嘔吐可逐漸給予流質(zhì)飲食，然后過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食。（5）遵醫(yī)囑使用抗生素和糖皮質(zhì)激素眼藥水滴眼，每日4次，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確滴眼藥水的方法。（6）觀察患兒有無(wú)眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（七）化療護(hù)理患兒術(shù)后第10天開(kāi)始進(jìn)行化療，采用長(zhǎng)春新堿+卡鉑方案?；熐白o(hù)理：評(píng)估患兒的身體狀況，檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，確保符合化療要求。向家長(zhǎng)講解化療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，簽署化療同意書(shū)?；熤凶o(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑配置化療藥物，注意藥物的濃度、劑量和滴速。密切觀察患兒的反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理?；熀笞o(hù)理：（1）化療后密切觀察患兒的血常規(guī)變化，每周檢查1次血常規(guī)，如白細(xì)胞低于3.0×10?/L，應(yīng)遵醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物。（2）觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，如反應(yīng)明顯，可遵醫(yī)囑給予止吐藥物。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)藥物排泄。（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水漱口2-3次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔潰瘍。（4）觀察患兒有無(wú)脫發(fā)、皮疹等不良反應(yīng)，告知家長(zhǎng)這是暫時(shí)的，停藥后可恢復(fù)，減輕家長(zhǎng)的顧慮。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）家長(zhǎng)焦慮情緒改善情況通過(guò)心理護(hù)理和健康教育，家長(zhǎng)的焦慮情緒得到明顯改善。入院第3天，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)評(píng)，得分由入院時(shí)的65分降至50分，說(shuō)明家長(zhǎng)的焦慮情緒有所減輕。家長(zhǎng)能夠平靜地與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理。（二）感染預(yù)防效果患兒住院期間未發(fā)生感染，體溫一直維持在36.0-37.2℃之間。病室環(huán)境細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。家長(zhǎng)能夠掌握預(yù)防感染的基本知識(shí)和方法，如勤洗手、保持患兒個(gè)人衛(wèi)生等。（三）出血預(yù)防效果患兒住院期間未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥。術(shù)后眼部敷料有少量滲血，經(jīng)及時(shí)處理后停止。醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)觀察患兒的眼部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（四）視力障礙護(hù)理效果患兒在住院期間未因視力下降發(fā)生意外傷害。家長(zhǎng)能夠掌握保護(hù)患兒視力的方法，如避免強(qiáng)光刺激、不讓患兒揉眼等。出院時(shí)，患兒右眼視力仍無(wú)法配合檢查，但左眼視力正常。（五）家長(zhǎng)知識(shí)掌握情況出院前，通過(guò)提問(wèn)的方式對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行知識(shí)測(cè)評(píng)，家長(zhǎng)對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的基本知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)、化療注意事項(xiàng)等的掌握率達(dá)到90%以上。家長(zhǎng)能夠正確進(jìn)行患兒的日常護(hù)理和病情觀察。（六）手術(shù)及化療效果手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患兒恢復(fù)良好?；熯^(guò)程中，患兒出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。化療后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)。出院時(shí)，眼部檢查示右眼傷口愈合良好，無(wú)明顯炎癥反應(yīng)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在心理護(hù)理方面，雖然采取了一系列措施減輕家長(zhǎng)的焦慮情緒，但由于家長(zhǎng)對(duì)疾病的擔(dān)憂較深，部分家長(zhǎng)的焦慮情緒改善不夠明顯。今后應(yīng)更加注重個(gè)性化心理護(hù)理，根據(jù)家長(zhǎng)的具體情況制定更有針對(duì)性的護(hù)理方案。在健康教育方面，雖然家長(zhǎng)對(duì)知識(shí)的掌握率較高，但在實(shí)際操作中，部分家長(zhǎng)仍存在不熟練的情況，如滴眼藥水的方法。今后應(yīng)加強(qiáng)操作指導(dǎo)，讓家長(zhǎng)進(jìn)行實(shí)際操作練習(xí)，確保其能夠正確掌握。在化療護(hù)理中，對(duì)患兒化療后的不良反應(yīng)觀察不夠細(xì)致，如對(duì)脫發(fā)、皮疹等不良反應(yīng)的重視程度不夠。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)化療不良反應(yīng)的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。與患兒的溝通和互動(dòng)較少，由于患兒年齡小，無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)自己的感受，護(hù)理人員應(yīng)更加注重通過(guò)觀察患兒的行為、表情等了解其需求和不適。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)不同家長(zhǎng)的焦慮原因，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案。如對(duì)于擔(dān)心治療效果的家長(zhǎng)，可邀請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的病情講解；對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的家長(zhǎng)，可幫助其了解相關(guān)的醫(yī)療救助政策。強(qiáng)化健康教育的實(shí)踐環(huán)節(jié)：在健康教育過(guò)程中，增加實(shí)際操作練習(xí)的比重，讓家長(zhǎng)親自進(jìn)行滴眼藥水、更