醫(yī)院護(hù)理安全標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)1前言為規(guī)范醫(yī)院護(hù)理操作行為，保障患者生命安全，降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，依據(jù)《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》《護(hù)理管理工作規(guī)范》《患者安全目標(biāo)》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本指導(dǎo)書(shū)。本指導(dǎo)書(shū)旨在為護(hù)理人員提供明確、可操作的安全作業(yè)規(guī)范，推動(dòng)護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。2適用范圍本指導(dǎo)書(shū)適用于醫(yī)院所有臨床護(hù)理人員（含注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士）及所有護(hù)理活動(dòng)（包括門(mén)急診、住院、手術(shù)、康復(fù)等場(chǎng)景的護(hù)理操作）。3術(shù)語(yǔ)與定義3.1護(hù)理安全指護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，嚴(yán)格遵循護(hù)理核心制度及操作規(guī)范，避免患者出現(xiàn)法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。3.2標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）指將某一護(hù)理操作的標(biāo)準(zhǔn)步驟和要求以統(tǒng)一格式描述出來(lái)，用于指導(dǎo)和規(guī)范日常護(hù)理工作的文件。3.3雙核對(duì)指護(hù)理操作中同時(shí)核對(duì)患者的兩項(xiàng)核心身份信息（如姓名+住院號(hào)、姓名+身份證號(hào)），確?；颊呱矸轃o(wú)誤。4核心流程與標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)規(guī)范4.1患者身份識(shí)別安全管理4.1.1身份識(shí)別時(shí)機(jī)入院/轉(zhuǎn)入時(shí)；執(zhí)行給藥、輸液、輸血、手術(shù)、檢查、護(hù)理操作等所有涉及患者的護(hù)理活動(dòng)前；患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接時(shí)；患者意識(shí)或溝通能力改變時(shí)（如昏迷、失語(yǔ)、癡呆等）。4.1.2身份識(shí)別方法常規(guī)患者：核對(duì)患者床頭卡、手腕帶信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)），同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者姓名（如“請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？”），確認(rèn)信息一致。無(wú)法溝通患者：核對(duì)手腕帶、床頭卡信息，同時(shí)向陪人確認(rèn)患者身份（如“請(qǐng)問(wèn)患者是××嗎？”），陪人需簽字確認(rèn)。新生兒/兒童患者：核對(duì)手腕帶（姓名、性別、出生日期、住院號(hào)），同時(shí)向家長(zhǎng)確認(rèn)患兒身份。手術(shù)/麻醉患者：術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同核對(duì)患者身份（姓名、住院號(hào)、手術(shù)部位、手術(shù)方式），并在《手術(shù)安全核查表》上簽字。注意事項(xiàng)：禁止僅以床號(hào)、房間號(hào)作為身份識(shí)別依據(jù)；手腕帶信息需清晰、完整，如有損壞或信息變更，需及時(shí)更換。4.2用藥安全管理4.2.1給藥前核查（三查七對(duì)）三查：操作前查（查藥物有效期、配伍禁忌、包裝完整性）、操作中查（查藥物名稱(chēng)、劑量、濃度、用法）、操作后查（查患者反應(yīng)、用藥記錄）。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。4.2.2給藥操作規(guī)范口服藥：協(xié)助患者服藥，確認(rèn)患者服下后離開(kāi)；對(duì)無(wú)法自行服藥者，需碾碎后喂服（注意藥物禁忌）。注射/輸液：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；輸注藥物前需再次核對(duì)藥物信息；使用留置針時(shí)，需標(biāo)注穿刺日期、時(shí)間；輸注特殊藥物（如化療藥、血管活性藥）時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及局部皮膚情況。毒麻藥品：使用毒麻藥品（如嗎啡、哌替啶）時(shí)，需雙人核對(duì)（護(hù)士與藥師/醫(yī)生），并在《毒麻藥品使用登記本》上簽字；剩余藥液需雙人核對(duì)后丟棄，記錄丟棄量。靜脈用藥：配藥時(shí)需嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)；藥物配伍需查閱《藥物配伍禁忌表》，禁止隨意混合藥物；輸注前需排盡輸液管內(nèi)空氣，確認(rèn)輸液器無(wú)漏氣。4.2.3用藥后觀察給藥后需觀察患者反應(yīng)15-30分鐘，重點(diǎn)觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難）、胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐）、循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)（如心悸、血壓下降）等。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即停止用藥，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理（如給予抗過(guò)敏藥物、吸氧），并記錄不良反應(yīng)情況（發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施、結(jié)果）。4.3護(hù)理操作安全管理4.3.1侵入性操作（如導(dǎo)尿、靜脈穿刺、吸痰）操作前需評(píng)估患者病情（如凝血功能、皮膚情況）、告知操作目的及注意事項(xiàng)，取得患者同意。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)：操作前洗手、戴手套；使用無(wú)菌物品（如導(dǎo)尿管、注射器），避免交叉感染。操作中需動(dòng)作輕柔，避免損傷患者組織（如導(dǎo)尿時(shí)需潤(rùn)滑尿管，緩慢插入）。操作后需觀察患者反應(yīng)（如導(dǎo)尿后有無(wú)血尿、尿痛；靜脈穿刺后有無(wú)滲血、腫脹），記錄操作情況。4.3.2約束護(hù)理約束前需評(píng)估患者約束必要性（如煩躁、譫妄、有自傷或傷人風(fēng)險(xiǎn)），并告知患者及家屬約束目的、方法及注意事項(xiàng)，取得同意。選擇合適的約束工具（如約束帶、約束手套），約束部位需墊軟布，避免壓迫神經(jīng)或血管；約束松緊度以能放入1-2指為宜。約束期間需定期檢查約束部位皮膚情況（每1-2小時(shí)檢查一次），松解約束帶（每2-3小時(shí)松解一次，每次10-15分鐘），協(xié)助患者翻身、活動(dòng)肢體。約束后需記錄約束原因、時(shí)間、部位、約束工具、患者反應(yīng)及松解情況。4.4患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理4.4.1轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備評(píng)估患者病情：生命體征（如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度）、意識(shí)狀態(tài)、管道情況（如輸液管、引流管、氣管插管）、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒、墜床、病情惡化）。準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)工具：根據(jù)患者病情選擇輪椅、平車(chē)或轉(zhuǎn)運(yùn)床；檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具性能（如剎車(chē)、車(chē)輪、安全帶）；準(zhǔn)備急救物品（如氧氣袋、急救箱、輸液架）。告知患者及家屬轉(zhuǎn)運(yùn)目的、路線(xiàn)及注意事項(xiàng)，取得配合。4.4.2轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理推送平車(chē)時(shí)，需保持頭部在前，車(chē)速緩慢，避免顛簸；上下坡時(shí)需保持患者頭部高于足部。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征（每10-15分鐘測(cè)量一次）、管道情況（如輸液管有無(wú)扭曲、引流管有無(wú)脫出）、意識(shí)狀態(tài)。對(duì)于危重患者（如昏迷、呼吸衰竭），轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢；使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征。4.4.3轉(zhuǎn)運(yùn)后交接到達(dá)目的地后，與接收科室護(hù)士核對(duì)患者信息（姓名、住院號(hào)、病情）、管道情況（輸液量、引流液量及性質(zhì)）、用藥情況（當(dāng)前輸注藥物、劑量）。交接完成后，雙方在《患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》上簽字。4.5跌倒/墜床預(yù)防管理4.5.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院24小時(shí)內(nèi)，使用《Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估，得分≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)，需每周重新評(píng)估；病情變化時(shí)（如術(shù)后、意識(shí)改變）需及時(shí)重新評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：跌倒史、意識(shí)狀態(tài)、行走能力、平衡能力、視力、用藥情況（如鎮(zhèn)靜藥、降壓藥）、環(huán)境因素（如地面濕滑、障礙物）。4.5.2預(yù)防措施高風(fēng)險(xiǎn)患者：床頭掛“防跌倒/墜床”標(biāo)識(shí)；加床欄（必要時(shí)兩側(cè)加床欄）；保持環(huán)境整潔（地面干燥、無(wú)障礙物）；告知患者及家屬跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防方法（如起床時(shí)緩慢坐起、避免自行下床）；協(xié)助患者起床、如廁、行走。用藥患者：使用鎮(zhèn)靜藥、降壓藥后，需觀察患者反應(yīng)（如頭暈、乏力），告知患者避免突然改變體位。環(huán)境管理：保持病房光線(xiàn)充足；衛(wèi)生間安裝扶手、防滑墊；走廊設(shè)置扶手；避免患者穿拖鞋或襪子行走（需穿防滑鞋）。4.5.3跌倒/墜床后處理立即停止活動(dòng)，檢查患者情況（如有無(wú)外傷、意識(shí)狀態(tài)、生命體征）。若患者出現(xiàn)意識(shí)喪失、呼吸困難、大出血等情況，立即啟動(dòng)急救流程（通知醫(yī)生、吸氧、止血）。若患者無(wú)明顯外傷，需協(xié)助患者臥床休息，觀察24小時(shí)（如有無(wú)頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙）。記錄跌倒/墜床情況（發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、患者反應(yīng)、處理措施、結(jié)果），并上報(bào)護(hù)理部。4.6壓瘡預(yù)防管理4.6.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者入院24小時(shí)內(nèi)，使用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》進(jìn)行評(píng)估，得分≤18分為高風(fēng)險(xiǎn)，需每周重新評(píng)估；病情變化時(shí)（如術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良）需及時(shí)重新評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括：感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力/剪切力。4.6.2預(yù)防措施高風(fēng)險(xiǎn)患者：床頭掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)；定期翻身（每2小時(shí)一次，必要時(shí)每1小時(shí)一次），記錄翻身時(shí)間及體位；使用減壓裝置（如氣墊床、減壓墊）；保持皮膚清潔干燥（避免汗液、尿液刺激）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（如高蛋白、高熱量飲食）。皮膚護(hù)理：每日檢查皮膚情況（尤其是骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟），若出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、水皰等情況，及時(shí)處理。體位擺放：避免患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，如需側(cè)臥位，需在背部、臀部墊軟枕，保持肢體功能位。4.6.3壓瘡處理若出現(xiàn)壓瘡，根據(jù)壓瘡分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）進(jìn)行處理：Ⅰ期（紅腫）：避免受壓，使用減壓墊，局部涂抹保濕霜。Ⅱ期（水皰）：用無(wú)菌注射器抽出皰液，保持皰皮完整，涂抹抗生素軟膏，用無(wú)菌紗布覆蓋。Ⅲ期/Ⅳ期（潰瘍）：清除壞死組織，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，涂抹促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)的藥物，用無(wú)菌紗布或泡沫敷料覆蓋，定期換藥。記錄壓瘡情況（發(fā)生時(shí)間、部位、分期、處理措施、結(jié)果），并上報(bào)護(hù)理部。4.7護(hù)理記錄安全管理護(hù)理記錄需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀，使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)（如“患者訴頭痛”而非“患者頭痛”；“血壓130/80mmHg”而非“血壓正?！保?。記錄內(nèi)容包括：患者病情變化（如體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)）、護(hù)理操作（如給藥、輸液、導(dǎo)尿）、用藥情況（如藥物名稱(chēng)、劑量、用法）、患者反應(yīng)（如用藥后有無(wú)不良反應(yīng)）、護(hù)理措施（如翻身、皮膚護(hù)理）。禁止涂改護(hù)理記錄：若需修改，需用紅筆在錯(cuò)誤處劃?rùn)M線(xiàn)，注明修改時(shí)間及修改人姓名，保持原記錄清晰可辨。護(hù)理記錄需簽名：每班護(hù)理記錄需由當(dāng)班護(hù)士簽名；實(shí)習(xí)護(hù)士記錄需由帶教老師審核簽名。4.8突發(fā)事件處理4.8.1心臟驟停立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)（呼叫醫(yī)生、通知搶救室）。進(jìn)行CPR（胸外按壓、人工呼吸）：按壓部位為胸骨中下1/3交界處，按壓深度5-6cm，按壓頻率____次/分鐘，人工呼吸與按壓比為2:30。準(zhǔn)備除顫儀：若患者出現(xiàn)心室顫動(dòng)，立即進(jìn)行除顫（雙向波除顫能量____J，單向波360J）。搶救過(guò)程中需記錄時(shí)間（如開(kāi)始CPR時(shí)間、除顫時(shí)間、用藥時(shí)間）、患者反應(yīng)（如心率、血壓、意識(shí)狀態(tài)）。4.8.2火災(zāi)立即疏散患者（用濕毛巾捂住口鼻，彎腰低姿行走），避免乘坐電梯。通知消防部門(mén)（撥打119），關(guān)閉電源、氧氣閥。用滅火器滅火（針對(duì)火災(zāi)類(lèi)型選擇合適的滅火器：如固體火災(zāi)用ABC干粉滅火器，液體火災(zāi)用泡沫滅火器）。搶救結(jié)束后，記錄火災(zāi)情況（發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、患者疏散情況、財(cái)產(chǎn)損失），并上報(bào)醫(yī)院辦公室。4.8.3患者走失立即尋找患者（查看病房、走廊、衛(wèi)生間、電梯、醫(yī)院周邊），通知保安部門(mén)協(xié)助尋找。若30分鐘內(nèi)未找到，通知患者家屬，報(bào)警。記錄走失情況（發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、患者特征、尋找過(guò)程、結(jié)果），并上報(bào)護(hù)理部。5監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)5.1監(jiān)督機(jī)制監(jiān)督主體：護(hù)理部、科室護(hù)士長(zhǎng)。監(jiān)督頻率：護(hù)理部每月進(jìn)行一次全面檢查（覆蓋所有科室）；科室護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次重點(diǎn)抽查（針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，如用藥安全、跌倒預(yù)防）。監(jiān)督內(nèi)容：護(hù)理操作流程執(zhí)行情況（如患者身份識(shí)別、用藥核查、無(wú)菌操作）；護(hù)理記錄完整性、準(zhǔn)確性；不良事件上報(bào)情況；護(hù)理安全隱患（如環(huán)境問(wèn)題、設(shè)備問(wèn)題）。5.2不良事件管理上報(bào)流程：發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人需在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《不良事件報(bào)告單》（內(nèi)容包括事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況、事件經(jīng)過(guò)、原因分析、處理措施），上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)；科室護(hù)士長(zhǎng)需在48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。調(diào)查方法：護(hù)理部組織相關(guān)人員（如科室護(hù)士長(zhǎng)、當(dāng)事人、醫(yī)生）進(jìn)行根因分析（使用魚(yú)骨圖、5Whys法），找出事件發(fā)生的根本原因（如流程缺陷、培訓(xùn)不足、設(shè)備問(wèn)題）。整改措施：針對(duì)根本原因制定整改計(jì)劃（如修訂流程、加強(qiáng)培訓(xùn)、更換設(shè)備），明確整改責(zé)任人及整改期限；護(hù)理部跟蹤整改落實(shí)情況，確保整改到位。5.3持續(xù)改進(jìn)流程采用PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)：計(jì)劃（Plan）：根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果、不良事件分析結(jié)果，制定護(hù)理安全改進(jìn)計(jì)劃（如針對(duì)用藥錯(cuò)誤問(wèn)題，制定《用藥安全核查流程》修訂計(jì)劃）。執(zhí)行（Do）：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)改進(jìn)計(jì)劃，落實(shí)改進(jìn)措施（如培訓(xùn)《用藥安全核查流程》，執(zhí)行新流程）。檢查（Check）：定期檢查改進(jìn)措施執(zhí)行情況（如檢查用藥核查記錄、詢(xún)問(wèn)護(hù)理人員