醫(yī)院危重患者救護(hù)指南一、引言危重患者是指因嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性重癥疾病、多器官功能衰竭等原因，生命體征不穩(wěn)定或存在潛在生命威脅，需立即進(jìn)行干預(yù)以防止死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。其核心特點(diǎn)為病情進(jìn)展快、器官功能儲備差、治療窗口窄，救護(hù)質(zhì)量直接影響患者生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后。本指南基于《2020年AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》《2023年嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理指南》《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（2021版）》等權(quán)威文件，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，聚焦快速識別、規(guī)范干預(yù)、多系統(tǒng)支持三大核心，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供可操作的危重患者救護(hù)框架。二、危重患者的識別與初始評估（一）快速識別：風(fēng)險分層工具早期識別危重患者是啟動救護(hù)的關(guān)鍵。臨床常用風(fēng)險分層工具快速篩選高風(fēng)險人群：1.快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）：評分標(biāo)準(zhǔn)：意識改變（GCS＜15）、收縮壓≤100mmHg、呼吸頻率≥22次/分。意義：≥2分提示患者存在高死亡風(fēng)險，需立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）或啟動緊急干預(yù)。2.改良早期預(yù)警評分（MEWS）：評估指標(biāo)：心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識狀態(tài)（GCS）。意義：評分≥5分提示患者病情惡化風(fēng)險高，需加強(qiáng)監(jiān)測并準(zhǔn)備急救措施。3.創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）：用于創(chuàng)傷患者，基于解剖損傷部位評分，ISS≥16分提示嚴(yán)重創(chuàng)傷，需啟動創(chuàng)傷急救流程。（二）初始評估：ABCDE原則對疑似危重患者，需遵循ABCDE順序進(jìn)行快速、系統(tǒng)評估，優(yōu)先處理威脅生命的問題：1.A（Airway，氣道）：評估：觀察有無氣道梗阻（如舌后墜、嘔吐物、異物），詢問“能否說話？”判斷氣道通暢性。干預(yù)：清醒患者：鼓勵咳嗽、拍背清除異物；昏迷患者：采用仰頭抬頦法開放氣道，必要時用口咽/鼻咽通氣管；嚴(yán)重梗阻：立即行環(huán)甲膜穿刺或氣管插管（由具備資質(zhì)的人員操作）。2.B（Breathing，呼吸）：評估：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律，有無發(fā)紺、三凹征；聽診雙肺呼吸音；監(jiān)測血氧飽和度（SpO?）。干預(yù)：低氧血癥（SpO?＜90%）：給予高流量吸氧（6-8L/min），必要時無創(chuàng)通氣（NIV）或氣管插管機(jī)械通氣；呼吸停止：立即行人工呼吸（球囊-面罩通氣，頻率10-12次/分）。3.C（Circulation，循環(huán)）：評估：觸摸頸動脈/橈動脈搏動（搏動消失提示心臟驟停）；測量血壓（收縮壓＜90mmHg提示休克）；觀察皮膚顏色（蒼白、濕冷提示低灌注）；監(jiān)測心率、中心靜脈壓（CVP）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）。干預(yù)：心臟驟停：立即啟動心肺復(fù)蘇（CPR），并使用自動體外除顫器（AED）；休克：快速補(bǔ)液（晶體液優(yōu)先，如生理鹽水），目標(biāo)為維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。4.D（Disability，神經(jīng)系統(tǒng)）：評估：采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估意識狀態(tài)（≤8分提示重度昏迷）；檢查瞳孔大小、對光反射（不等大提示顱內(nèi)病變）；評估肢體活動及肌張力。干預(yù)：顱內(nèi)高壓：給予甘露醇脫水（快速靜滴）、抬高床頭30°；癲癇發(fā)作：用苯二氮?類藥物（如地西泮）終止發(fā)作。5.E（Exposure，暴露）：評估：充分暴露患者身體（注意保暖），檢查有無創(chuàng)傷、出血、皮疹、水腫等異常。干預(yù)：止血（如壓迫止血、止血帶使用）、處理傷口（如清創(chuàng)、包扎）。三、危重患者急救核心流程（一）立即干預(yù)：挽救生命的關(guān)鍵動作1.心肺復(fù)蘇（CPR）：啟動：發(fā)現(xiàn)心臟驟停（意識喪失+呼吸停止/喘息），立即呼叫急救團(tuán)隊并開始CPR。流程：胸外按壓（頻率____次/分，深度5-6cm）→開放氣道→人工呼吸（按壓與呼吸比30:2）；每2分鐘交換按壓者，避免疲勞。除顫：AED提示“建議除顫”時，立即給予電擊（單相波360J，雙相波____J），之后繼續(xù)CPR。2.嚴(yán)重出血控制：外出血：直接壓迫止血（用無菌紗布或敷料按壓10-15分鐘）；四肢出血可用止血帶（綁扎于傷口近心端，標(biāo)注時間，每小時放松1-2分鐘）。內(nèi)出血（如腹腔、胸腔）：立即行影像學(xué)檢查（CT）明確診斷，必要時手術(shù)止血。3.氣道管理：對于意識障礙、呼吸衰竭或氣道梗阻患者，及時行氣管插管（首選經(jīng)口插管），確保氣道通暢；插管后確認(rèn)導(dǎo)管位置（聽診雙肺呼吸音、監(jiān)測EtCO?）。（二）后續(xù)處理：糾正病理生理紊亂1.液體復(fù)蘇：目標(biāo)：維持MAP≥65mmHg、CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者）、尿量≥0.5ml/kg·h。選擇：首選晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液），避免大量使用膠體液（如羥乙基淀粉）；失血性休克患者需輸注紅細(xì)胞（Hb目標(biāo)7-9g/dL）及血漿（新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞比1:1）。2.血管活性藥物：低血容量休克：補(bǔ)液后血壓仍低，可使用去甲腎上腺素（起始劑量0.05-0.1μg/kg·min）；心源性休克：可使用多巴胺（2-10μg/kg·min）或多巴酚丁胺（2-10μg/kg·min）改善心肌收縮力；分布性休克（如感染性休克）：首選去甲腎上腺素，聯(lián)合血管加壓素（0.03U/min）可減少去甲腎上腺素用量。3.病因治療：感染性休克：盡早（1小時內(nèi)）給予廣譜抗生素（如碳青霉烯類、三代頭孢+酶抑制劑），并留取血培養(yǎng)；急性心梗：盡快行冠脈介入治療（PCI），開通梗死相關(guān)血管；急性胰腺炎：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌（如生長抑素）。四、多系統(tǒng)功能支持策略（一）呼吸支持：機(jī)械通氣的規(guī)范應(yīng)用1.指征：呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg伴PaCO?＞50mmHg）、意識障礙、呼吸肌疲勞。2.模式選擇：輕度呼吸衰竭：同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）；ARDS：采用肺保護(hù)策略（潮氣量6ml/kg理想體重，平臺壓≤30cmH?O），聯(lián)合呼氣末正壓（PEEP，根據(jù)氧合調(diào)整，一般5-15cmH?O）；術(shù)后患者：PSV（壓力支持10-15cmH?O）促進(jìn)脫機(jī)。3.監(jiān)測：定期復(fù)查動脈血?dú)猓╬H、PaO?、PaCO?），調(diào)整通氣參數(shù)；觀察氣道壓力（峰壓＞35cmH?O提示氣道梗阻或肺順應(yīng)性降低）。（二）循環(huán)支持：休克的個體化處理1.低血容量休克：病因：創(chuàng)傷出血、嘔吐腹瀉、燒傷。處理：快速補(bǔ)液（30分鐘內(nèi)輸注1-2L晶體液），監(jiān)測CVP、乳酸；必要時輸注血制品（紅細(xì)胞、血漿）。2.心源性休克：病因：急性心梗、嚴(yán)重心衰、心律失常。處理：糾正心律失常（如房顫用胺碘酮）、改善心肌供血（PCI）、使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺）；必要時行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）。3.感染性休克：處理：早期液體復(fù)蘇（3小時內(nèi)輸注30ml/kg晶體液）、廣譜抗生素、血管活性藥物（去甲腎上腺素）；監(jiān)測乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L）。（三）神經(jīng)系統(tǒng)支持：顱內(nèi)壓管理1.監(jiān)測：對于重度顱腦損傷、腦出血患者，可行有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測（正常ICP＜15cmH?O）。2.干預(yù)：一般措施：抬高床頭30°、保持呼吸道通暢、避免咳嗽/便秘（增加胸腔壓力）；脫水治療：甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小時1次）或呋塞米（20-40mg，靜推）；手術(shù)：ICP＞20cmH?O且藥物治療無效時，行開顱減壓術(shù)。（四）腎支持：急性腎損傷（AKI）的處理1.指征：少尿（尿量＜0.5ml/kg·h持續(xù)6小時）、無尿、嚴(yán)重高鉀血癥（＞6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.2）。2.模式選擇：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）優(yōu)于間歇性血液透析（IHD），尤其適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者。3.參數(shù)設(shè)置：血流速度____ml/min，置換液流量2-3L/h，根據(jù)腎功能調(diào)整超濾量。（五）代謝支持：營養(yǎng)與電解質(zhì)平衡1.營養(yǎng)治療：時機(jī)：入住ICU后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），無法耐受EN時改用腸外營養(yǎng)（PN）；目標(biāo)：能量需求25-30kcal/kg·d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg·d；監(jiān)測：定期復(fù)查白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣）。2.電解質(zhì)管理：高鉀血癥：給予胰島素+葡萄糖（10U胰島素+50ml50%葡萄糖）、鈣劑（10%葡萄糖酸鈣10-20ml）、利尿劑（呋塞米）；低鈉血癥：避免快速糾正（血鈉升高速度＜8mmol/L/24小時），防止?jié)B透性脫髓鞘綜合征。五、特殊危重情況處理（一）心臟驟停流程：識別心臟驟停→啟動急救系統(tǒng)→CPR→AED除顫→高級生命支持（ALS）。注意：CPR時避免過度通氣（潮氣量____ml），每2分鐘交換按壓者；ALS階段需建立靜脈通路（首選肘正中靜脈），給予腎上腺素（1mg，每3-5分鐘1次）。（二）嚴(yán)重創(chuàng)傷處理：遵循“損傷控制復(fù)蘇（DCR）”原則，包括：1.控制出血（壓迫、止血帶、手術(shù)）；2.允許性低血壓（收縮壓維持80-90mmHg，避免加重出血）；3.止血復(fù)蘇（輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板，比例1:1:1）；4.糾正凝血病（監(jiān)測PT、APTT、纖維蛋白原，補(bǔ)充凝血因子）。（三）急性腦卒中缺血性腦卒中：發(fā)病4.5小時內(nèi)給予阿替普酶（rt-PA）溶栓治療；超過時間窗且符合指征者，行機(jī)械取栓。出血性腦卒中：監(jiān)測ICP，控制血壓（收縮壓＜140mmHg）；必要時手術(shù)清除血腫。六、危重患者護(hù)理干預(yù)（一）生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測：心率、血壓、呼吸頻率、SpO?、體溫、EtCO?（氣管插管患者）；定期監(jiān)測：CVP、乳酸、動脈血?dú)?、肝腎功能；預(yù)警：設(shè)置生命體征報警閾值（如心率＜50或＞130次/分，血壓＜90/60mmHg），及時處理異常。（二）管道護(hù)理1.氣道管道：固定：用膠帶或固定帶固定氣管插管，每日檢查導(dǎo)管深度（門齒處刻度，成人一般22-24cm）；濕化：使用加熱濕化器（濕度33-44mg/L），避免氣道干燥；吸痰：按需吸痰（出現(xiàn)咳嗽、氣道壓力升高時），每次吸痰時間＜15秒，吸痰前后給予高流量吸氧（100%FiO?）。2.靜脈管道：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：每日消毒穿刺點(diǎn)（用碘伏或酒精），更換敷料（透明敷料每7天1次，紗布敷料每2天1次）；監(jiān)測有無感染征象（發(fā)熱、紅腫、滲液）。3.引流管道：胸腔閉式引流管：保持引流管通暢（避免扭曲、受壓），觀察引流液顏色、量（每小時＞100ml提示活動性出血）；尿管：每日清潔會陰部，定期更換尿管（每2周1次），監(jiān)測尿量及尿色。（三）并發(fā)癥預(yù)防1.壓瘡：使用氣墊床，每2小時翻身1次；保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓。2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：抬高床頭30-45°（半坐臥位）；每日評估脫機(jī)指征，盡早拔管；定期口腔護(hù)理（用氯己定漱口）。3.深靜脈血栓（DVT）：給予低分子肝素（如依諾肝素40mg，每日1次）預(yù)防；鼓勵患者主動活動（如踝泵運(yùn)動），無法活動者用間歇充氣加壓裝置（IPC）。（四）心理護(hù)理患者：對于清醒患者，解釋病情及治療措施，減輕焦慮；使用鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚、右美托咪定）時，定期評估鎮(zhèn)靜深度（RASS評分-2至0分）。家屬：建立溝通渠道（如每日病情告知），使用通俗易懂的語言解釋病情；提供心理支持，緩解家屬緊張情緒。七、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備1.評估：判斷患者是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)（如生命體征是否穩(wěn)定、轉(zhuǎn)運(yùn)途中是否有風(fēng)險）；2.物品：攜帶急救設(shè)備（如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、球囊-面罩）、藥物（如腎上腺素、去甲腎上腺素）、管道（如備用氣管插管、輸液管）；3.人員：由具備急救資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員陪同（至少1名醫(yī)生、1名護(hù)士）。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測生命體征（心率、血壓、SpO?）；觀察管道是否通暢（如氣管插管、輸液管）；準(zhǔn)備應(yīng)對突發(fā)情況（如心臟驟停、氣道梗阻）。（三）交接流程采用SBAR溝通模式（現(xiàn)狀、背景、評估、建議），確保信息準(zhǔn)確傳遞：1.S（Situation）：患者當(dāng)前狀態(tài)（如“患者男性，60歲，因急性心梗入院，當(dāng)前心率110次/分，血壓90/60mmHg”）；2.B（Background）：患者病史（如“有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥”）；3.A（Assessment）：醫(yī)護(hù)人員的評估（如“考慮心源性休克，已給予多巴酚丁胺治療”）；八、倫理與溝通（一）知情同意對于危重患者，需向家屬充分告知病情（如診斷、治療方案、風(fēng)險及預(yù)后），取得書面同意；對于無法表達(dá)意愿的患者（如昏迷），由法定代理人（配偶、子女）簽署同意書。（二）臨終關(guān)懷對于不可逆性疾?。ㄈ缤砥诎┌Y、多器官功能衰竭）患者，需尊重患者及家屬的意愿，提供臨終關(guān)懷（如疼痛控制、心理支持、舒適護(hù)理）；避免過度治療（如無效的CPR、機(jī)械通氣），減輕患者痛苦。（三）家屬溝通技巧傾聽：耐心聽取家屬的疑問和擔(dān)憂，避免打斷；共情：表達(dá)對家屬的理解（如“我知道你很擔(dān)心患者，我們會盡力治療”）；誠實(shí)：客觀告知病情，避免夸大或隱瞞；支持：提供家屬休息場所，聯(lián)系心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。九、結(jié)語危重患者救護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，需快速識別、規(guī)范干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作。醫(yī)護(hù)人員需不斷更新知識（如學(xué)習(xí)最新指南）、提升技能（如CPR、氣管插管），并通過質(zhì)量控制（如定期復(fù)盤搶救流程、分析不良事件）持續(xù)優(yōu)化救護(hù)質(zhì)量。最終目標(biāo)是：在最短時間內(nèi)穩(wěn)定患者生命體征，糾正病理生理紊亂，為后續(xù)治療爭取時間，提高患者生存率及生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)（示例）：