護(hù)理評(píng)估表填寫規(guī)范與案例解析引言護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，是護(hù)士通過收集患者的健康資料，識(shí)別健康問題、制定護(hù)理計(jì)劃的核心依據(jù)。護(hù)理評(píng)估表作為評(píng)估結(jié)果的載體，其填寫質(zhì)量直接影響護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性、護(hù)理計(jì)劃的針對(duì)性及護(hù)理干預(yù)的有效性。規(guī)范填寫護(hù)理評(píng)估表，既是護(hù)理質(zhì)量管理的要求，也是維護(hù)患者權(quán)益、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。本文結(jié)合護(hù)理理論與臨床實(shí)踐，從填寫規(guī)范、案例解析及常見誤區(qū)三方面展開論述，旨在為臨床護(hù)士提供實(shí)用的指導(dǎo)。一、護(hù)理評(píng)估表填寫的核心規(guī)范護(hù)理評(píng)估表的填寫需遵循“客觀、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、邏輯”五大原則，具體要求如下：（一）基本要求1.客觀性：用事實(shí)數(shù)據(jù)代替主觀判斷護(hù)理評(píng)估應(yīng)基于患者的主訴、客觀檢查結(jié)果及護(hù)士的觀察，避免用“看起來(lái)”“好像”等主觀表述。例如：錯(cuò)誤：“患者看起來(lái)很疼”；正確：“患者訴切口疼痛，NRS評(píng)分4/10，面部肌肉緊張，出汗。”2.完整性：不遺漏關(guān)鍵信息評(píng)估表的所有項(xiàng)目均需填寫，尤其是與患者病情密切相關(guān)的內(nèi)容（如過敏史、吸煙史、家族史、重要體征）。例如：遺漏“青霉素過敏史”可能導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃中未提及“避免使用青霉素類藥物”；遺漏“長(zhǎng)期吸煙史（20支/日×30年）”可能影響“慢性阻塞性肺疾病”患者的護(hù)理干預(yù)（如戒煙指導(dǎo)）。3.準(zhǔn)確性：數(shù)據(jù)與描述精準(zhǔn)無(wú)誤數(shù)值型指標(biāo)（如體溫、血壓、血糖）需記錄實(shí)測(cè)值，避免估算；癥狀描述需具體（如咳嗽的性質(zhì)、痰液的顏色/量）。例如：錯(cuò)誤：“患者發(fā)熱”；正確：“患者訴發(fā)熱，測(cè)體溫38.7℃（腋溫），伴畏寒?！?.及時(shí)性：評(píng)估后立即填寫患者入院后需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（通常≤2小時(shí)）完成首次評(píng)估，病情變化時(shí)需及時(shí)更新。例如：患者入院時(shí)血壓140/90mmHg，3小時(shí)后訴頭痛，復(fù)測(cè)血壓160/100mmHg，需立即補(bǔ)充記錄。5.邏輯性：癥狀與體征符合疾病規(guī)律評(píng)估內(nèi)容需反映疾病的因果關(guān)系，例如：糖尿病患者出現(xiàn)“足部潰瘍（直徑2cm，深及皮下，有膿性分泌物）”，需關(guān)聯(lián)“血糖控制不佳（空腹血糖11.2mmol/L）”；肺炎患者出現(xiàn)“咳嗽、咳痰（黃色膿性痰）”，需記錄“肺部聽診右肺下葉濕啰音”。（二）具體項(xiàng)目填寫規(guī)范護(hù)理評(píng)估表的內(nèi)容通常包括患者基本信息、健康史、身體評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估、護(hù)理診斷五大模塊，各模塊的填寫要點(diǎn)如下：1.患者基本信息：準(zhǔn)確識(shí)別患者身份填寫內(nèi)容：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、入院時(shí)間、診斷（主要診斷+次要診斷）；注意事項(xiàng)：避免筆誤（如“張芳”寫成“張方”），住院號(hào)與床號(hào)需與病歷一致。2.健康史：追溯疾病發(fā)生發(fā)展的線索現(xiàn)病史：按“起病時(shí)間→誘因→主要癥狀→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→目前情況”的邏輯填寫，例如：患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽（陣發(fā)性，咳白色黏痰，量約50ml/日，不易咳出），伴胸悶、氣短（活動(dòng)后加重），無(wú)咯血。2天前發(fā)熱（最高39.1℃），自行服用“布洛芬”退熱，效果不佳，遂來(lái)院就診。既往史：記錄高血壓、糖尿病、手術(shù)史、過敏史等，例如：“高血壓病史10年，服用‘硝苯地平’控制，血壓波動(dòng)在____/80-90mmHg；青霉素過敏（2018年輸注青霉素后出現(xiàn)皮疹）”。個(gè)人史：包括吸煙（20支/日×30年）、飲酒（50g/日×20年）、飲食（高鹽、高脂）、睡眠（每晚5小時(shí)，易醒）、活動(dòng)（日?；顒?dòng)量少，每周散步1次）。家族史：記錄遺傳病或慢性病（如“父親患肺癌去世，母親患糖尿病”）。3.身體評(píng)估：系統(tǒng)全面的體格檢查按“一般情況→頭頸部→胸部→腹部→四肢→其他（傷口、引流管）”的順序填寫，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及與疾病相關(guān)的陰性體征：一般情況：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，意識(shí)清楚，營(yíng)養(yǎng)中等，體型偏胖（BMI28）。頭頸部：咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏。胸部：胸廓對(duì)稱，右肺下葉可聞及濕性啰音（吸氣相明顯），左肺呼吸音清；心率92次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部：平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音4次/分。四肢：活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。其他：切口敷料干燥（術(shù)后第3天），引流管通暢（引流出淡紅色液體100ml/日）。4.心理社會(huì)評(píng)估：關(guān)注患者的整體需求情緒狀態(tài)：用量表評(píng)估（如GAD-7焦慮評(píng)分5/10，PHQ-9抑郁評(píng)分3/10），結(jié)合患者主訴（“擔(dān)心肺炎治不好，影響生活”）。社會(huì)支持：記錄家人照顧情況（“兒子每日陪伴，妻子負(fù)責(zé)飲食”）、經(jīng)濟(jì)狀況（“醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)可接受”）。文化背景：了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知（“認(rèn)為肺炎是‘上火’引起的”）、宗教信仰（“信仰佛教，拒絕輸血”）。5.護(hù)理診斷：基于評(píng)估結(jié)果的問題陳述護(hù)理診斷需符合“問題+相關(guān)因素”的格式，避免用醫(yī)學(xué)診斷代替。例如：錯(cuò)誤：“肺炎：與感染有關(guān)”（醫(yī)學(xué)診斷）；正確：“清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)”（護(hù)理診斷）；正確：“體溫過高：與肺部感染有關(guān)”（護(hù)理診斷）；正確：“焦慮：與擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)”（護(hù)理診斷）。二、案例解析：從錯(cuò)誤到規(guī)范（一）案例背景患者：李某，男，70歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣喘1周”入院，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD急性加重）”。（二）錯(cuò)誤填寫示例及分析項(xiàng)目錯(cuò)誤填寫內(nèi)容錯(cuò)誤分析現(xiàn)病史咳嗽、咳痰20年，加重1周遺漏誘因（受涼）、伴隨癥狀（氣喘、胸悶）、診療經(jīng)過（自行服用“止咳糖漿”無(wú)效）身體評(píng)估體溫36.5℃，脈搏80次/分遺漏肺部體征（雙肺叩診過清音，可聞及散在哮鳴音及濕啰音）；未記錄血氧飽和度（SpO?88%，吸氧后92%）心理社會(huì)評(píng)估患者情緒穩(wěn)定未詢問患者感受（患者訴“擔(dān)心氣喘越來(lái)越嚴(yán)重，不能自理”）；未評(píng)估社會(huì)支持（子女均在外地，由保姆照顧）護(hù)理診斷COPD急性加重：與感染有關(guān)用醫(yī)學(xué)診斷代替護(hù)理診斷；未針對(duì)患者問題（如“氣體交換受損”“清理呼吸道無(wú)效”）（三）規(guī)范填寫示例1.現(xiàn)病史患者20年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰（白色黏痰，量約100ml/日），每于受涼或秋冬季節(jié)加重，診斷為“COPD”。1周前受涼后咳嗽加重（陣發(fā)性，咳黃色膿性痰，量約200ml/日，不易咳出），伴氣喘（活動(dòng)后明顯，如步行100米需休息）、胸悶，無(wú)咯血。自行服用“止咳糖漿”3天，癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)院就診。2.身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧），吸氧（2L/min）后92%。意識(shí)清楚，精神欠佳，體型消瘦（BMI18）。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音（呼氣相明顯）及右下肺濕啰音。心率85次/分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。3.心理社會(huì)評(píng)估患者訴“擔(dān)心氣喘越來(lái)越嚴(yán)重，以后不能自己穿衣、吃飯”，情緒焦慮（GAD-7評(píng)分6/10）。子女均在外地工作，由保姆照顧（每日8小時(shí)），經(jīng)濟(jì)狀況可（醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)約1000元/月）?；颊邔?duì)COPD認(rèn)知不足，認(rèn)為“咳嗽、氣喘是老毛病，不用治”。4.護(hù)理診斷氣體交換受損：與COPD導(dǎo)致的肺通氣/換氣功能障礙有關(guān)（依據(jù)：SpO?88%，雙肺哮鳴音及濕啰音）；清理呼吸道無(wú)效：與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)（依據(jù)：咳黃色膿性痰，量多，不易咳出）；焦慮：與擔(dān)心病情進(jìn)展及生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：患者訴“擔(dān)心不能自理”，GAD-7評(píng)分6/10）；知識(shí)缺乏：缺乏COPD急性加重的誘因及自我管理知識(shí)（依據(jù)：患者認(rèn)為“咳嗽、氣喘是老毛病，不用治”）。（四）規(guī)范填寫的意義上述規(guī)范填寫完整反映了患者的病情（COPD急性加重的誘因、癥狀、體征）、心理需求（焦慮）及認(rèn)知缺陷（知識(shí)缺乏），為護(hù)理計(jì)劃提供了明確依據(jù)：針對(duì)“氣體交換受損”：制定“持續(xù)低流量吸氧（2L/min）、監(jiān)測(cè)SpO?”的干預(yù)措施；針對(duì)“清理呼吸道無(wú)效”：制定“霧化吸入治療（沙丁胺醇?xì)忪F劑）、協(xié)助拍背排痰”的干預(yù)措施；針對(duì)“焦慮”：制定“傾聽患者感受、講解疾病預(yù)后”的心理支持；針對(duì)“知識(shí)缺乏”：制定“COPD誘因（受涼、吸煙）及自我管理（吸入型藥物使用方法、氧療注意事項(xiàng)）”的健康指導(dǎo)。三、常見誤區(qū)及規(guī)避策略（一）常見誤區(qū)1.主觀替代客觀：用“患者看起來(lái)疼”代替“患者訴疼痛評(píng)分5/10”；2.遺漏關(guān)鍵信息：忘記記錄藥物過敏史（如“頭孢菌素過敏”）；3.填寫不及時(shí)：患者入院3天后才完成首次評(píng)估；4.護(hù)理診斷不規(guī)范：用“肺炎”代替“體溫過高”；5.字跡潦草：無(wú)法辨認(rèn)填寫內(nèi)容。（二）規(guī)避策略1.培訓(xùn)：定期開展護(hù)理評(píng)估表填寫規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合案例分析；2.核對(duì)：填寫后雙人核對(duì)（如護(hù)士與責(zé)任組長(zhǎng)核對(duì)）；3.質(zhì)控：護(hù)理管理者定期檢查評(píng)估表，反饋問題；4.信息化：使用電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，設(shè)置必填項(xiàng)提醒（如過敏史），減少遺漏。四、總結(jié)護(hù)理評(píng)估表是護(hù)理工作的“晴雨表”，其填寫質(zhì)量直接反映護(hù)