2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱(chēng)考試(心血管內(nèi)科)(副高)綜合能力測(cè)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共20題）1.患者男性，65歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐。急診心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04ng/mL）。首選的關(guān)鍵治療措施是：A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.口服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgC.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注硝酸甘油改善心肌灌注答案：C解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病4小時(shí)在再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)（<12小時(shí)），指南推薦首選急診PCI（門(mén)球時(shí)間<90分鐘），可顯著降低死亡率。其他選項(xiàng)為輔助治療，非關(guān)鍵措施。2.擴(kuò)張型心肌病患者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙肺底濕啰音，心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。BNP2500pg/mL（正常<100pg/mL）。此時(shí)不宜使用的藥物是：A.呋塞米靜脈注射B.沙庫(kù)巴曲纈沙坦C.美托洛爾緩釋片D.去乙酰毛花苷（西地蘭）答案：C解析：患者處于急性左心衰竭發(fā)作期（夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺濕啰音、BNP顯著升高），β受體阻滯劑（美托洛爾）在急性心衰發(fā)作期應(yīng)避免使用（可能抑制心肌收縮，加重心衰），需待病情穩(wěn)定后小劑量起始。其他選項(xiàng)中，呋塞米利尿減輕肺淤血，沙庫(kù)巴曲纈沙坦（需在血壓允許下）改善心室重構(gòu)，西地蘭增強(qiáng)心肌收縮力均為急性期合理用藥。3.患者女性，48歲，陣發(fā)性心悸3年，加重1周。動(dòng)態(tài)心電圖示：平均心率78次/分，可見(jiàn)連續(xù)35個(gè)房性早搏，短陣房性心動(dòng)過(guò)速（最長(zhǎng)持續(xù)12秒），未見(jiàn)心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖：左房?jī)?nèi)徑38mm（正常<35mm），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%。最適合的長(zhǎng)期治療藥物是：A.胺碘酮B.普羅帕酮C.美托洛爾D.地爾硫?答案：C解析：患者為房性早搏及短陣房速，無(wú)房顫，左房輕度擴(kuò)大，LVEF正常。β受體阻滯劑（美托洛爾）為一線藥物，可抑制交感神經(jīng)活性，減少房性心律失常發(fā)作，且安全性較高。胺碘酮因長(zhǎng)期使用副作用（甲狀腺、肺毒性），普羅帕酮（有器質(zhì)性心臟病時(shí)慎用），地爾硫?（鈣通道阻滯劑，效果弱于β受體阻滯劑）均非首選。4.高血壓合并慢性腎臟病（CKD3期，eGFR45mL/min/1.73m2）患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)為：A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<125/75mmHgD.<150/90mmHg答案：B解析：2023年《中國(guó)高血壓防治指南》推薦，CKD患者（無(wú)論是否合并糖尿?。┭獕耗繕?biāo)為<130/80mmHg（若尿蛋白≥1g/d，可更嚴(yán)格至<125/75mmHg，但本題eGFR45，未提及大量蛋白尿）。5.患者男性，70歲，反復(fù)暈厥2次，動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律，平均心率55次/分，可見(jiàn)長(zhǎng)RR間期，最長(zhǎng)3.8秒（發(fā)生于夜間睡眠時(shí)），無(wú)相關(guān)癥狀；白天活動(dòng)時(shí)心率可達(dá)90次/分。超聲心動(dòng)圖無(wú)異常。最合理的處理是：A.植入雙腔永久起搏器（DDD）B.植入單腔心室起搏器（VVI）C.觀察，暫不干預(yù)D.口服阿托品提高心率答案：A解析：患者有暈厥病史，長(zhǎng)RR間期>3秒（或>5秒無(wú)論癥狀）是起搏器植入Ⅰ類(lèi)指征?；颊邽槔夏昴行?，夜間長(zhǎng)間歇伴暈厥，需起搏治療。雙腔起搏器（DDD）更符合生理需求，避免VVI可能導(dǎo)致的起搏器綜合征，故首選。6.關(guān)于急性肺血栓栓塞癥（PTE）的溶栓治療，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.主要適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克或低血壓）的高危PTEB.常用藥物為尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）C.溶栓時(shí)間窗通常為發(fā)病后14天內(nèi)D.合并嚴(yán)重肝腎功能不全者仍可考慮溶栓答案：D解析：溶栓絕對(duì)禁忌證包括活動(dòng)性出血、近期（3個(gè)月內(nèi)）自發(fā)性顱內(nèi)出血、嚴(yán)重未控制的高血壓等；相對(duì)禁忌證包括嚴(yán)重肝腎功能不全（因出血風(fēng)險(xiǎn)高），故此類(lèi)患者應(yīng)謹(jǐn)慎，通常不首選溶栓。7.患者男性，55歲，診斷為肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM），靜息時(shí)左室流出道壓差（LVOTG）35mmHg，活動(dòng)后壓差50mmHg。目前無(wú)明顯癥狀。首選的治療藥物是：A.地高辛B.硝酸甘油C.美托洛爾D.卡托普利答案：C解析：HOCM的治療目標(biāo)是減輕左室流出道梗阻、改善癥狀。β受體阻滯劑（美托洛爾）可降低心肌收縮力，延長(zhǎng)舒張期，減少流出道壓差，為一線藥物。地高辛（增強(qiáng)收縮力，加重梗阻）、硝酸甘油（減少前負(fù)荷，加重梗阻）禁用；ACEI（卡托普利）無(wú)明確獲益。8.患者女性，60歲，房顫病史5年，CHA?DS?VASc評(píng)分4分，HASBLED評(píng)分3分。目前規(guī)律服用華法林（INR2.02.5），近3個(gè)月無(wú)出血事件。最合理的抗凝策略是：A.繼續(xù)華法林治療B.換用新型口服抗凝藥（NOAC）C.停用抗凝，改用阿司匹林D.華法林聯(lián)合阿司匹林答案：A解析：患者CHA?DS?VASc評(píng)分4分（男性≥2分、女性≥3分需抗凝），HASBLED評(píng)分3分（提示出血風(fēng)險(xiǎn)中高危，但非抗凝禁忌）。患者目前華法林控制達(dá)標(biāo)（INR23），且無(wú)出血事件，應(yīng)繼續(xù)原方案。NOAC（如達(dá)比加群、利伐沙班）可作為替代，但無(wú)證據(jù)顯示優(yōu)于華法林時(shí)無(wú)需換藥；阿司匹林預(yù)防房顫卒中效果差，不推薦；聯(lián)合抗栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)。9.關(guān)于急性心包炎的心電圖表現(xiàn)，以下哪項(xiàng)正確？A.常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)（除aVR外）ST段弓背向上抬高B.常伴病理性Q波C.T波倒置出現(xiàn)在ST段回到基線之前D.可出現(xiàn)PR段壓低（除aVR外）答案：D解析：急性心包炎典型心電圖表現(xiàn)為：①?gòu)V泛ST段弓背向下抬高（除aVR、V1外）；②PR段壓低（除aVR、V1外）；③ST段回到基線后出現(xiàn)T波倒置；④無(wú)病理性Q波。10.患者男性，32歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)，伴大汗、瀕死感。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。最可能的梗死相關(guān)動(dòng)脈是：A.左前降支B.左回旋支C.右冠狀動(dòng)脈（RCA）D.左主干答案：C解析：下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF）多由RCA供血；V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示右室梗死，為RCA近段閉塞的特征（右室主要由RCA供血）。11.慢性心力衰竭患者，LVEF35%，NYHA心功能Ⅲ級(jí)，目前規(guī)律使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦（200mgbid）、美托洛爾（47.5mgqd）、呋塞米（20mgqd）、螺內(nèi)酯（20mgqd）。近期復(fù)查BNP1200pg/mL（較前升高），仍有活動(dòng)后氣促。下一步合理的治療調(diào)整是：A.增加呋塞米劑量至40mgqdB.換用依那普利替代沙庫(kù)巴曲纈沙坦C.加用伊伐布雷定D.加用胺碘酮預(yù)防室性心律失常答案：C解析：患者為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），已使用新四聯(lián)藥物（ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑），但仍有癥狀（NYHAⅢ級(jí)）、BNP升高。伊伐布雷定適用于竇性心律、心率≥70次/分、LVEF≤35%、已用指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）仍有癥狀者，可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故首選。增加呋塞米可能加重電解質(zhì)紊亂；ARNI優(yōu)于ACEI，無(wú)需換藥；胺碘酮無(wú)改善預(yù)后作用，不常規(guī)使用。12.患者女性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)3/6級(jí)收縮期噴射樣雜音，向頸部傳導(dǎo)。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣二葉式畸形，瓣葉增厚，瓣口面積1.2cm2（正常>3.0cm2），跨瓣壓差30mmHg。最可能的并發(fā)癥是：A.感染性心內(nèi)膜炎B.心房顫動(dòng)C.肺栓塞D.心包積液答案：A解析：二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）是最常見(jiàn)的先天性瓣膜畸形，因瓣葉結(jié)構(gòu)異常、血流沖擊，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎（IE）。其他選項(xiàng)中，房顫多見(jiàn)于二尖瓣病變；肺栓塞與靜脈血栓相關(guān)；心包積液與炎癥或腫瘤相關(guān)，均非BAV常見(jiàn)并發(fā)癥。13.關(guān)于心臟性猝死（SCD）的一級(jí)預(yù)防，以下哪項(xiàng)正確？A.心肌梗死后LVEF≤35%且NYHAⅡⅢ級(jí)，是植入ICD的Ⅰ類(lèi)指征B.長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）患者均需植入ICDC.Brugada綜合征無(wú)自發(fā)室顫史者無(wú)需干預(yù)D.擴(kuò)張型心肌病LVEF≥40%時(shí)需考慮ICD答案：A解析：2023年《室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，心肌梗死后40天以上、LVEF≤35%且NYHAⅡⅢ級(jí)，是ICD一級(jí)預(yù)防Ⅰ類(lèi)指征。LQTS患者首選β受體阻滯劑，僅高危（反復(fù)暈厥、室速）需ICD；Brugada綜合征有自發(fā)1型心電圖或暈厥史需ICD；擴(kuò)張型心肌病LVEF≤35%且NYHAⅡⅢ級(jí)為ICD指征。14.患者男性，75歲，高血壓病史20年，血壓最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥。近1周出現(xiàn)頭痛、視物模糊，血壓220/130mmHg，心率90次/分，雙下肢無(wú)水腫，血肌酐180μmol/L（基線120μmol/L）。最適合的降壓藥物是：A.硝普鈉靜脈泵入B.烏拉地爾靜脈注射C.卡托普利舌下含服D.氨氯地平口服答案：B解析：患者為高血壓急癥（血壓顯著升高伴靶器官損害：頭痛、視物模糊、血肌酐升高），需快速但平穩(wěn)降壓（1小時(shí)內(nèi)降至原血壓25%，26小時(shí)降至160/100mmHg）。烏拉地爾（α+β受體阻滯劑）對(duì)心率影響小，可用于高血壓急癥；硝普鈉（需監(jiān)測(cè)氰化物中毒，老年、腎功能不全慎用）；卡托普利（可能導(dǎo)致腎功能惡化）；氨氯地平起效慢，不用于急癥。15.患者女性，30歲，妊娠28周，突發(fā)心悸、氣促2小時(shí)。心電圖示：心率180次/分，RR間期絕對(duì)規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常，可見(jiàn)逆行P波（RP'間期<70ms）。最可能的診斷是：A.竇性心動(dòng)過(guò)速B.房性心動(dòng)過(guò)速C.房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）D.房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）答案：C解析：妊娠期間因血容量增加，易誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）。AVNRT多見(jiàn)于女性，表現(xiàn)為突發(fā)突止的窄QRS心動(dòng)過(guò)速，逆行P波常埋于QRS中（RP'間期<70ms）；AVRT的RP'間期通常>70ms；房速P波形態(tài)異常；竇速心率多<160次/分，且逐漸增快。16.關(guān)于右心衰竭的臨床表現(xiàn)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.頸靜脈怒張B.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性C.雙肺底濕啰音D.下肢凹陷性水腫答案：C解析：右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性）；雙肺底濕啰音為左心衰竭的特征（肺淤血）。17.患者男性，68歲，冠心病支架術(shù)后5年，規(guī)律服用阿司匹林（100mgqd）、替格瑞洛（90mgbid）、瑞舒伐他?。?0mgqn）。近1周出現(xiàn)黑便，血紅蛋白85g/L（基線130g/L）。最合理的處理是：A.停用阿司匹林，繼續(xù)替格瑞洛B.停用替格瑞洛，繼續(xù)阿司匹林C.停用所有抗血小板藥物D.加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），繼續(xù)雙抗答案：A解析：患者為冠心病支架術(shù)后，處于雙抗治療期（阿司匹林+替格瑞洛），出現(xiàn)消化道出血（黑便、貧血）。需權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)：支架術(shù)后1年以上（假設(shè)已過(guò)急性期），可停用阿司匹林（出血風(fēng)險(xiǎn)較高），保留替格瑞洛單藥抗栓（減少出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)維持抗栓效果）。18.患者女性，45歲，反復(fù)活動(dòng)后胸痛3個(gè)月，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性（ST段水平型壓低0.15mV）。冠狀動(dòng)脈CTA示：左前降支（LAD）近段非鈣化斑塊，管腔狹窄50%。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）C.冠狀動(dòng)脈痙攣D.心臟X綜合征答案：D解析：心臟X綜合征（微血管性心絞痛）表現(xiàn)為勞力性胸痛、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，但冠狀動(dòng)脈造影（或CTA）無(wú)顯著狹窄（<50%），機(jī)制為冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙。穩(wěn)定型心絞痛需狹窄≥50%且與癥狀相關(guān)；NSTEMI需心肌損傷標(biāo)志物升高；冠脈痙攣多為靜息痛，硝酸甘油可緩解。19.關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎（IE）的診斷，以下哪項(xiàng)符合Duke標(biāo)準(zhǔn)的主要診斷criteria？A.血培養(yǎng)陽(yáng)性（草綠色鏈球菌2次間隔12小時(shí)以上）B.超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣贅生物C.發(fā)熱>38℃持續(xù)1周D.類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性答案：B解析：Duke主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①血培養(yǎng)陽(yáng)性（2次不同時(shí)間培養(yǎng)出典型IE病原體，或單次培養(yǎng)出HACEK菌群等）；②心內(nèi)膜受累證據(jù)（超聲見(jiàn)贅生物、膿腫、人工瓣膜裂開(kāi)）。選項(xiàng)A中草綠色鏈球菌為常見(jiàn)IE病原體，但需2次血培養(yǎng)陽(yáng)性（間隔至少12小時(shí)）；選項(xiàng)B為超聲陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，符合主要標(biāo)準(zhǔn)。20.患者男性，50歲，因“發(fā)作性胸痛2年，加重1周”入院。冠脈造影示：LAD中段狹窄70%，LCX遠(yuǎn)段狹窄80%，RCA近段狹窄90%。LVEF55%，糖尿病病史10年。最合理的血運(yùn)重建方式是：A.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）B.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）C.藥物治療D.先PCI開(kāi)通RCA，再擇期處理其他血管答案：B解析：患者為多支病變（LAD、LCX、RCA均有顯著狹窄），合并糖尿?。ㄌ悄虿∈荂ABG優(yōu)于PCI的強(qiáng)指征），根據(jù)2023年《冠心病血運(yùn)重建指南》，此類(lèi)患者首選CABG（改善長(zhǎng)期預(yù)后）。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病3小時(shí)，就診于無(wú)PCI條件的醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診行PCI。轉(zhuǎn)診前可采取的措施包括：A.負(fù)荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg口服B.靜脈注射普通肝素（5000U負(fù)荷，后1000U/h維持）C.靜脈溶栓治療（如rtPA50mg）D.靜脈注射嗎啡3mg鎮(zhèn)痛答案：ABD解析：STEMI患者轉(zhuǎn)診PCI時(shí)，轉(zhuǎn)診前應(yīng)給予抗血小板（雙抗）、抗凝（肝素）、鎮(zhèn)痛（嗎啡）治療。溶栓治療適用于無(wú)法在120分鐘內(nèi)完成PCI的患者，若預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)診時(shí)間<120分鐘，應(yīng)直接轉(zhuǎn)診，無(wú)需溶栓（避免增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。2.以下哪些是心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)管消融的Ⅰ類(lèi)指征？A.癥狀性陣發(fā)性房顫，藥物治療無(wú)效B.癥狀性持續(xù)性房顫，意愿行導(dǎo)管消融C.合并嚴(yán)重左心衰竭（LVEF<35%）的房顫D.房顫合并肥厚型心肌病答案：AB解析：2023年《房顫導(dǎo)管消融中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，癥狀性陣發(fā)性房顫（藥物無(wú)效或不耐受）為Ⅰ類(lèi)指征；癥狀性持續(xù)性房顫（患者意愿）為Ⅱa類(lèi)指征（部分指南升級(jí)為Ⅰ類(lèi)）；LVEF<35%（需評(píng)估心衰病因，若為房顫介導(dǎo)性心肌病則可能有效）、合并HOCM為Ⅱb類(lèi)指征。3.關(guān)于高血壓急癥的處理原則，正確的有：A.目標(biāo)是快速將血壓降至正常范圍B.首選靜脈降壓藥物C.需避免血壓下降過(guò)快（1小時(shí)內(nèi)降25%）D.合并急性肺水腫時(shí)，可選用硝普鈉或硝酸甘油答案：BCD解析：高血壓急癥需平穩(wěn)降壓（1小時(shí)內(nèi)降至原血壓25%，26小時(shí)降至160/100mmHg，避免靶器官低灌注），首選靜脈藥物（如烏拉地爾、硝普鈉）；合并急性肺水腫時(shí)，硝酸甘油（擴(kuò)張靜脈）或硝普鈉（動(dòng)靜脈擴(kuò)張）可減輕心臟負(fù)荷。4.以下哪些檢查支持?jǐn)U張型心肌?。―CM）的診斷？A.超聲心動(dòng)圖：左室擴(kuò)大（LVEDD65mm），LVEF30%B.心肌活檢：心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化C.心電圖：左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）D.基因檢測(cè)：發(fā)現(xiàn)TTN基因截?cái)嗤蛔兇鸢福篈BCD解析：DCM以左室或雙室擴(kuò)大、收縮功能障礙為特征（超聲支持）；心肌活檢無(wú)特異性（非診斷必需，但可見(jiàn)細(xì)胞肥大、纖維化）；心電圖常見(jiàn)LBBB、STT改變；約30%為遺傳性，TTN基因（肌聯(lián)蛋白）突變是常見(jiàn)致病基因。5.患者男性，70歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失1分鐘”入院，動(dòng)態(tài)心電圖示：室性心動(dòng)過(guò)速（VT）持續(xù)15秒后自行終止。以下哪些情況提示VT為惡性（需積極干預(yù)）？A.合并器質(zhì)性心臟?。ü谛牟?，LVEF35%）B.VT時(shí)血壓80/50mmHgC.VT形態(tài)為多形性D.血鉀4.2mmol/L答案：ABC解析：惡性VT的特征包括：①器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)（尤其LVEF降低）；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓、暈厥）；③多形性VT（易惡化為室顫）；④電解質(zhì)紊亂（如低鉀）為誘因，但本題血鉀正常。6.關(guān)于慢性心力衰竭（CHF）的容量管理，正確的措施有：A.每日監(jiān)測(cè)體重（體重增加≥2kg提示水鈉潴留）B.嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入（<1000mL/d）C.利尿劑首選呋塞米（襻利尿劑）D.血鈉<130mmol/L時(shí)需快速糾正至正常答案：AC解析：CHF容量管理：①每日體重監(jiān)測(cè)（體重增加2kg提示需調(diào)整利尿劑）；②水分限制通常為1.52L/d（嚴(yán)重低鈉血癥<130mmol/L時(shí)<1L/d）；③襻利尿劑（呋塞米）為首選；④低鈉血癥需緩慢糾正（避免滲透性脫髓鞘），每24小時(shí)血鈉升高不超過(guò)8mmol/L。7.以下哪些是主動(dòng)脈夾層（AD）的典型臨床表現(xiàn)？A.突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛B.雙上肢血壓差20mmHgC.主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音D.心電圖ST段抬高（累及冠狀動(dòng)脈）答案：ABCD解析：AD典型表現(xiàn)：①突發(fā)劇烈撕裂樣疼痛；②兩側(cè)肢體血壓/脈搏不對(duì)稱(chēng)（>20mmHg）；③主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音（累及瓣環(huán)）；④累及冠狀動(dòng)脈（多為右冠）可致心肌梗死（ST段抬高）。8.關(guān)于病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）的心電圖表現(xiàn)，包括：A.嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<40次/分）B.竇性停搏（長(zhǎng)RR間期>3秒）C.慢快綜合征（竇性心動(dòng)過(guò)緩伴房顫/房速）D.交界性逸搏心律（心率50次/分）答案：ABCD解析：SSS心電圖表現(xiàn)包括：①顯著竇緩（<40次/分）；②竇性停搏/竇房阻滯（長(zhǎng)RR>3秒）；③慢快綜合征；④逸搏/逸搏心律（交界性或室性）。9.患者女性，65歲，診斷為肺源性心臟病（肺心?。?，以下哪些治療措施正確？A.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT），氧流量12L/min，每日>15小時(shí)B.靜脈使用洋地黃類(lèi)藥物（西地蘭）改善右心功能C.口服小劑量利尿劑（氫氯噻嗪+螺內(nèi)酯）D.積極控制呼吸道感染（使用廣譜抗生素）答案：ACD解析：肺心病治療：①LTOT改善缺氧（關(guān)鍵）；②利尿劑小劑量使用（避免電解質(zhì)紊亂）；③控制感染（基礎(chǔ)治療）；④洋地黃類(lèi)藥物慎用（缺氧時(shí)易中毒，僅用于感染控制后仍有心衰或合并房顫）。10.關(guān)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的適應(yīng)癥，正確的有：A.外科手術(shù)高?；蚪傻膰?yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者B.中危AS患者（STS評(píng)分48分）C.單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）患者D.年齡<65歲的AS患者（首選外科換瓣）答案：ABD解析：TAVR適用于：①外科手術(shù)禁忌/高危（STS≥8分）的嚴(yán)重AS；②中危（STS48分）AS（證據(jù)支持）；③低危（STS<4分）AS（部分指南推薦）；④年齡<65歲者首選外科換瓣（生物瓣壽命限制）；TAVR目前不推薦用于單純AR（無(wú)足夠證據(jù)）。三、案例分析題（共3題，每題20分，共60分）案例一患者男性，62歲，因“持續(xù)性胸痛6小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖78mmol/L）。吸煙史30年（20支/日），無(wú)飲酒史。查體：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP130/80mmHg（右上肢），痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率105次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.20.3mV，V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌損傷標(biāo)志物：cTnI5.2ng/mL（正常<0.04），CKMB85U/L（正常<25）。血常規(guī)：WBC10.5×10?/L，N82%，Hb135g/L，PLT200×10?/L。血生化：Glu10.2mmol/L，Scr110μmol/L（基線90），K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.急診處理的關(guān)鍵措施有哪些？（5分）4.若患者因轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，無(wú)法在120分鐘內(nèi)到達(dá)PCI中心，是否需要溶栓？說(shuō)明理由及溶栓方案。（5分）答案：1.初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁+右室），KillipⅠ級(jí)；高血壓病2級(jí)（很高危）；2型糖尿病。依據(jù)：①持續(xù)性胸痛6小時(shí)；②心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（下壁梗死），V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（右室梗死）；③cTnI顯著升高（心肌損傷）；④有高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素；⑤查體無(wú)肺淤血（KillipⅠ級(jí)）。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時(shí)間短（<30分鐘），心肌損傷標(biāo)志物正常；②急性肺栓塞：多有呼吸困難、D二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ；③主動(dòng)脈夾層：撕裂樣疼痛，雙上肢血壓不對(duì)稱(chēng)，CTA可鑒別；④急性心包炎：ST段弓背向下抬高，伴發(fā)熱，無(wú)心肌酶升高；⑤胃食管疾病：胸痛與飲食相關(guān)，心電圖、心肌酶正常。3.急診關(guān)鍵措施：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服；②抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h維持（或低分子肝素）；③鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?4mg靜脈注射（必要時(shí)重復(fù)）；④控制血糖：胰島素靜脈輸注（目標(biāo)血糖7.810mmol/L）；⑤盡快轉(zhuǎn)診至PCI中心（門(mén)球時(shí)間<90分鐘）。4.需溶栓治療。理由：患者發(fā)病6小時(shí)（<12小時(shí)），無(wú)溶栓禁忌證（無(wú)出血、近期手術(shù)等），且無(wú)法在120分鐘內(nèi)完成PCI（指南推薦溶栓為替代方案）。溶栓方案：rtPA50mg（50kg以下按0.9mg/kg），先靜脈推注8mg，剩余42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注；或尿激酶150萬(wàn)U在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓后需抗凝（普通肝素），并密切觀察出血并發(fā)癥，溶栓后90分鐘評(píng)估再通（心電圖ST段回落>50%、胸痛緩解、心肌酶峰值提前）。案例二患者女性，58歲，因“活動(dòng)后氣促伴雙下肢水腫3個(gè)月，加重1周”入院。既往有“風(fēng)濕性心臟病”病史20年，未規(guī)律治療。查體：P95次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心尖部可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音，局限不傳導(dǎo)，心率110次/分，律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。肝肋下3cm，質(zhì)韌，有壓痛，脾未觸及。雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：心電圖：房顫心律，心室率110次/分，V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（PtfV1）0.04mm·s。超聲心動(dòng)圖：左房?jī)?nèi)徑50mm，二尖瓣瓣口面積1.0cm2（中度狹窄），瓣葉增厚、鈣化，前葉呈“城墻樣”改變，LVEF60%。BNP1500pg/mL（正常<100）。肝腎功能：ALT80U/L（正常<40），AST65U/L，總膽紅素30μmol/L（正常<20），Scr120μmol/L（正常<110）。問(wèn)題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.分析目前心功能分級(jí)及主要病理生理機(jī)制。（5分）3.提出具體的治療方案（包括藥物及非藥物治療）。（5分）4.若患者計(jì)劃行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV），需滿(mǎn)足哪些條件？（5分）答案：1.診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄（MS），心房顫動(dòng)（快速心室率），心功能Ⅲ級(jí)（NYHA），肝淤血（肝功能異常），下肢水腫。依據(jù)：①風(fēng)濕病史+心尖部舒張期隆隆樣雜音（MS特征）；②房顫體征（心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等）；③活動(dòng)后氣促、雙下肢水腫（心衰表現(xiàn)）；④超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣口面積1.0cm2（中度狹窄，正常46cm2，輕度1.52.0，中度1.01.5，重度<1.0）；⑤BNP升高提示心衰；⑥肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肝大（體循環(huán)淤血）。2.心功能分級(jí)：NYHAⅢ級(jí)（活動(dòng)明顯受限，靜息狀態(tài)可，低于日?；顒?dòng)即氣促）。病理生理機(jī)制：二尖瓣狹窄→左房壓力升高→肺靜脈壓升高→肺淤血（呼吸困難）；長(zhǎng)期左房擴(kuò)大→房顫（心室率快，進(jìn)一步減少舒張期充盈，加重肺淤血）；右心負(fù)荷增加→體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫）。3.治療方案：①控制心室率：β受體阻滯劑（美托洛爾25mgbid）或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地爾硫?30mgtid），目標(biāo)靜息心率6080次/分；②抗凝治療：CHA?DS?VASc評(píng)分（女性+年齡≥65歲+MS=3分），需華法林（INR2.03.0）或NOAC（如達(dá)比加群）；③利尿：呋塞米20mgqd+螺內(nèi)酯20mgqd（減輕肺淤血及體循環(huán)淤血），監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；④改善癥狀：限制鈉鹽攝入（<3g/d），避免劇烈活動(dòng)；⑤病因治療：評(píng)估二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或外科換瓣（需結(jié)合瓣膜條件）。4.PBMV的條件：