2025年病案管理員考核試題及答案(B卷)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.302.下列哪項(xiàng)不屬于病案的“核心信息”？（）A.入院記錄B.手術(shù)記錄C.體溫單D.病理檢查報(bào)告3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），確保各操作環(huán)節(jié)可追溯。A.操作日志B.電子簽名C.數(shù)據(jù)備份D.訪問權(quán)限4.某患者因“急性闌尾炎”住院治療，出院診斷為“急性壞疽性闌尾炎伴穿孔”，其主要診斷應(yīng)選擇（）。A.急性闌尾炎B.急性壞疽性闌尾炎C.急性壞疽性闌尾炎伴穿孔D.闌尾炎伴穿孔5.按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)6.病案編碼時(shí)，“高血壓性心臟病伴心力衰竭”的正確編碼順序是（）。A.I11.0（高血壓性心臟?。鶬50.9（心力衰竭）B.I50.9（心力衰竭）→I11.0（高血壓性心臟?。〤.I10（原發(fā)性高血壓）→I50.9（心力衰竭）D.I12.0（高血壓性腎臟病）→I50.9（心力衰竭）7.患者復(fù)印病歷資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供（）。A.病程記錄B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄C.手術(shù)同意書D.死亡病例討論記錄8.關(guān)于病案歸檔，下列說法錯(cuò)誤的是（）。A.出院病案應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成歸檔B.死亡病案應(yīng)在死亡討論記錄完成后歸檔C.未完成的病案需標(biāo)注“未完成”并單獨(dú)存放D.電子病案歸檔后可修改，但需保留修改痕跡9.ICD-10中，“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”的編碼屬于（）。A.E10-E14（糖尿?。┑膩喣緽.H36（視網(wǎng)膜血管?。〤.E10-E14的附加編碼D.H35（脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的其他疾病）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案借閱制度，下列哪類人員無權(quán)查閱患者病案？（）A.患者本人B.患者委托的律師（需提供授權(quán)書）C.保險(xiǎn)公司理賠人員（需提供有效證明）D.實(shí)習(xí)醫(yī)生（未參與該患者診療）11.電子病歷的存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)當(dāng)滿足（）要求，防止篡改、丟失。A.易讀取B.可擦寫C.不可篡改D.可加密12.某患者住院期間行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”，其手術(shù)操作編碼應(yīng)使用（）。A.ICD-9-CM-3B.ICD-10C.PCSD.國(guó)際疾病分類13.病案質(zhì)量控制中，“甲級(jí)病案”要求病歷書寫合格率應(yīng)達(dá)到（）。A.90%以上B.95%以上C.100%D.85%以上14.根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于（）年；住院電子病歷保存時(shí)間不少于（）年。A.15；30B.10；30C.15；20D.10；2015.下列哪項(xiàng)屬于“危急值”？（）A.空腹血糖6.1mmol/LB.血小板計(jì)數(shù)50×10?/LC.血壓140/90mmHgD.白細(xì)胞計(jì)數(shù)10×10?/L16.病案編號(hào)方法中，“系列編號(hào)”是指（）。A.每位患者僅有一個(gè)唯一編號(hào)B.患者每次就診分配新編號(hào)，同時(shí)保留舊編號(hào)C.按就診時(shí)間順序連續(xù)編號(hào)D.按疾病分類編碼關(guān)聯(lián)編號(hào)17.醫(yī)療糾紛處理中，病案作為關(guān)鍵證據(jù)，其真實(shí)性的核心在于（）。A.簽名齊全B.內(nèi)容完整C.記錄時(shí)間符合邏輯D.電子數(shù)據(jù)未被篡改18.編碼員在編碼時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷中“主訴”與“現(xiàn)病史”描述矛盾，正確的處理方式是（）。A.根據(jù)主訴編碼B.根據(jù)現(xiàn)病史編碼C.聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師核實(shí)D.選擇更嚴(yán)重的診斷編碼19.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生病案丟失，應(yīng)當(dāng)在（）內(nèi)向衛(wèi)生健康主管部門報(bào)告。A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.72小時(shí)20.關(guān)于病案統(tǒng)計(jì)，“出院者平均住院日”的計(jì)算公式是（）。A.出院患者住院總天數(shù)÷出院患者總數(shù)B.出院患者住院總天數(shù)÷（出院患者總數(shù)+在院患者數(shù)）C.（出院患者住院總天數(shù)+在院患者住院天數(shù)）÷出院患者總數(shù)D.出院患者住院總天數(shù)÷平均開放床位數(shù)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于病案管理核心制度的有（）。A.病案歸檔制度B.病案借閱制度C.病案保密制度D.病案質(zhì)量監(jiān)控制度2.電子病歷的基本要求包括（）。A.內(nèi)容完整規(guī)范B.簽名真實(shí)可靠C.存儲(chǔ)安全可溯D.格式統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)3.病案編碼的主要步驟包括（）。A.閱讀病歷，提取診斷和手術(shù)信息B.確定主要診斷和主要手術(shù)C.查找編碼，核對(duì)亞目和細(xì)目D.審核編碼準(zhǔn)確性，填寫編碼日志4.下列哪些情況需要在病案中重點(diǎn)標(biāo)注？（）A.患者拒絕檢查或治療B.危急值報(bào)告及處理C.多學(xué)科會(huì)診意見D.患者自行離院5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷復(fù)制服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)的材料包括（）。A.申請(qǐng)人有效身份證件B.患者授權(quán)委托書（委托他人時(shí)）C.保險(xiǎn)公司需提供保險(xiǎn)合同及患者同意書D.律師需提供執(zhí)業(yè)證書、律所證明及患者授權(quán)書6.病案質(zhì)量缺陷按嚴(yán)重程度可分為（）。A.重度缺陷（丙級(jí)病案）B.中度缺陷（乙級(jí)病案）C.輕度缺陷（甲級(jí)病案扣分項(xiàng)）D.輕微缺陷（不影響病案等級(jí)）7.ICD-10編碼中，“高血壓”的分類包括（）。A.原發(fā)性高血壓（I10）B.高血壓性心臟?。↖11）C.高血壓性腎臟病（I12）D.高血壓性心臟病伴腎臟?。↖13）8.病案信息化管理的優(yōu)勢(shì)包括（）。A.提高檢索效率B.便于統(tǒng)計(jì)分析C.減少存儲(chǔ)空間占用D.降低篡改風(fēng)險(xiǎn)9.死亡病案的必備內(nèi)容包括（）。A.死亡記錄B.死亡病例討論記錄C.尸體解剖報(bào)告（如有）D.搶救記錄10.關(guān)于病案保存，下列說法正確的有（）。A.紙質(zhì)病案應(yīng)存放在防火、防潮、防蟲的專用庫(kù)房B.電子病案需定期備份，異質(zhì)異地存儲(chǔ)C.超過保存期限的病案可直接銷毀D.銷毀病案需登記造冊(cè)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.門診病歷可以由患者自行保管，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。（）2.電子病歷可以僅以電子形式保存，無需打印紙質(zhì)版本。（）3.主要診斷是指患者本次住院過程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。（）4.病案編碼時(shí)，“妊娠合并糖尿病”應(yīng)優(yōu)先編碼糖尿?。∣24），再編碼妊娠狀態(tài)（Z33.0）。（）5.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以收取工本費(fèi)，包括病歷資料復(fù)制費(fèi)和郵寄費(fèi)。（）6.病案管理人員可以向患者家屬透露其他患者的診療信息，只要不用于商業(yè)目的。（）7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但需術(shù)者審核簽名。（）8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備用戶身份識(shí)別功能，嚴(yán)禁他人使用非本人身份登錄系統(tǒng)。（）9.病案統(tǒng)計(jì)中的“入院患者手術(shù)率”是指手術(shù)患者數(shù)÷入院患者總數(shù)×100%。（）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生病歷篡改事件，直接責(zé)任人員可能被追究行政責(zé)任或刑事責(zé)任。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述病案歸檔的主要流程。2.列舉5項(xiàng)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》中與病案管理相關(guān)的制度。3.說明ICD-10編碼中“劍號(hào)（?）”與“星號(hào)（）”的含義及應(yīng)用規(guī)則。4.電子病案與紙質(zhì)病案的主要區(qū)別有哪些？5.簡(jiǎn)述病案質(zhì)量控制的主要環(huán)節(jié)及常用方法。五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某患者因“反復(fù)胸痛3天”入院，診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”，住院期間行“冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)”，術(shù)后第3天突發(fā)室顫，經(jīng)搶救無效死亡。出院病案中缺少“死亡病例討論記錄”，且手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫，無術(shù)者簽名。問題：（1）該病案存在哪些質(zhì)量缺陷？（2）作為病案管理員，應(yīng)如何處理？案例2：某編碼員在編碼時(shí)發(fā)現(xiàn)，某患者診斷為“2型糖尿病伴糖尿病腎病”，病歷中血糖控制記錄不完整，且腎功能檢查結(jié)果僅標(biāo)注“異?！保疵鞔_分期。編碼員直接將其編碼為E11.2（2型糖尿病性腎病）。問題：（1）編碼員的操作是否正確？為什么？（2）正確的處理流程是什么？答案一、單項(xiàng)選擇題1-5：C、C、A、C、C6-10：A、C、D、A、D11-15：C、A、B、A、B16-20：B、D、C、B、A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABD三、判斷題1.√2.√（注：符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求時(shí)可僅電子保存）3.√4.×（應(yīng)優(yōu)先編碼妊娠合并癥O24，Z33.0為附加編碼）5.√6.×7.√8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.病案歸檔主要流程：（1）出院（死亡）患者病案由臨床科室整理，完成所有記錄（如死亡討論、上級(jí)醫(yī)師審核等）；（2）科室兼職病案管理員核對(duì)病案完整性，確認(rèn)無缺失、簽名齊全；（3）通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提交歸檔申請(qǐng)；（4）病案室接收病案，進(jìn)行形式審核（頁(yè)數(shù)、順序、簽名等）；（5）審核合格后編號(hào)、裝訂、上架（紙質(zhì)病案）或完成電子歸檔（賦予唯一標(biāo)識(shí)，鎖定數(shù)據(jù)）；（6）不合格病案退回科室整改，記錄缺陷并追蹤。2.相關(guān)制度包括：（1）首診負(fù)責(zé)制度（確保病案首診信息準(zhǔn)確）；（2）三級(jí)查房制度（上級(jí)醫(yī)師查房記錄需完整歸檔）；（3）會(huì)診制度（多學(xué)科會(huì)診記錄入病案）；（4）病例討論制度（死亡、疑難病例討論記錄）；（5）手術(shù)安全核查制度（手術(shù)安全核查記錄入病案）；（6）危急值報(bào)告制度（危急值處理記錄）；（7）病歷管理制度（核心制度之一）。（列舉5項(xiàng)即可）3.ICD-10中，“?”表示疾病的根本原因（劍號(hào)編碼），“”表示疾病的臨床表現(xiàn)（星號(hào)編碼）。應(yīng)用規(guī)則：（1）劍號(hào)編碼為主要編碼，星號(hào)編碼為附加編碼；（2）當(dāng)根本原因已知時(shí)，優(yōu)先使用劍號(hào)編碼；（3）某些類目?jī)H以星號(hào)形式存在（如B20-B24的HIV感染相關(guān)性疾?。?，需同時(shí)編碼B20-B24（?）和相關(guān)臨床表現(xiàn)（）；（4）劍號(hào)編碼多位于病因章節(jié)（如感染性疾病），星號(hào)編碼多位于臨床表現(xiàn)章節(jié)（如癥狀、體征）。4.主要區(qū)別：（1）存儲(chǔ)形式：電子病案以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，紙質(zhì)病案為物理介質(zhì)；（2）修改規(guī)則：電子病案修改需保留原記錄和修改痕跡，紙質(zhì)病案修改需劃線并簽名；（3）訪問方式：電子病案可多終端授權(quán)訪問，紙質(zhì)病案需物理借閱；（4）安全性：電子病案依賴數(shù)據(jù)加密、備份和網(wǎng)絡(luò)安全，紙質(zhì)病案依賴庫(kù)房管理；（5）統(tǒng)計(jì)分析：電子病案可通過系統(tǒng)自動(dòng)提取數(shù)據(jù)，紙質(zhì)病案需人工統(tǒng)計(jì)；（6）法律效力：電子病案需符合《電子簽名法》要求，與紙質(zhì)病案具有同等效力。5.質(zhì)控環(huán)節(jié)及方法：（1）環(huán)節(jié)質(zhì)控：在病歷書寫過程中實(shí)時(shí)監(jiān)控（如通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置必填項(xiàng)、時(shí)間邏輯校驗(yàn)）；（2）終末質(zhì)控：出院后對(duì)病案完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性審核（人工抽查或系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分）；（3）缺陷反饋：將質(zhì)控結(jié)果反饋臨床科室，分析缺陷原因（如漏簽名、診斷不規(guī)范）；（4）持續(xù)改進(jìn)：制定質(zhì)控指標(biāo)（如甲級(jí)病案率≥95%），定期召開質(zhì)控會(huì)議，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員；（5）重點(diǎn)監(jiān)控：對(duì)死亡、糾紛、手術(shù)等高危病案進(jìn)行全檢。常用方法包括PDCA循環(huán)、病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（如《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》）、信息化質(zhì)控系統(tǒng)（如自動(dòng)識(shí)別缺項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤）。五、案例分析題案例1：（1）質(zhì)量缺陷：①缺少死亡病例討論記錄（違反《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》）；②手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫且無術(shù)者簽名（手術(shù)記錄需術(shù)者或第一助手書寫，術(shù)者審核簽名）；③可能存在其他潛在缺陷（如搶救記錄是否完整、死亡記錄時(shí)間是否符合要求）。（2）處理措施：①立即通知主管醫(yī)生補(bǔ)充死亡病例討論記錄；②聯(lián)系術(shù)者補(bǔ)簽手術(shù)記錄，確認(rèn)記錄內(nèi)容真實(shí)性；③將缺陷信息錄入病案質(zhì)控系統(tǒng)，標(biāo)注為乙級(jí)或丙級(jí)病案（視缺陷嚴(yán)重程度）；④向科室發(fā)送質(zhì)控反饋單，要求整改并提交整改報(bào)告；⑤跟蹤整改結(jié)果，確保病案最終符合歸檔要求；⑥統(tǒng)計(jì)缺陷類型，在科室質(zhì)控會(huì)議上通報(bào)，加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn)。案例2：（1）不正確。原因：①編碼依據(jù)不充分（血糖控制記錄不完整，腎功能分期未明確）；②ICD-10中