匯報人：XXX抗凝技術在危重癥腎臟替代治療應用的中國專家共識（2023年版）解讀引言抗凝技術在CRRT中應用的背景CRRT抗凝的目標抗凝劑的選擇與使用抗凝監(jiān)測指標目錄特殊情況的抗凝處理抗凝并發(fā)癥的防治抗凝技術的質量控制結語目錄引言01CRRT救治腎損傷危重癥腎臟替代治療（CRRT）作為救治危重癥患者合并急性腎損傷（AKI）的關鍵手段，對于需要腎臟支持治療的情況同樣至關重要。CRRT腎損傷治療在CRRT過程中，體外循環(huán)管路和濾器容易發(fā)生凝血，影響治療的順利進行和治療效果，因此合理的抗凝技術是保證CRRT順利實施的關鍵環(huán)節(jié)之一。凝血問題影響治療抗凝技術保CRRT01抗凝技術重要性在CRRT過程中，合理的抗凝技術對于確保治療順利進行、提高治療效果至關重要，可以有效減少凝血風險，保證體外循環(huán)管路和濾器的通暢。02共識指導抗凝治療《抗凝技術在危重癥腎臟替代治療應用的中國專家共識（2023年版）》的發(fā)布，為臨床醫(yī)務工作者在CRRT抗凝方面提供了科學、規(guī)范的指導。共識指導CRRT抗凝共識內容共識詳盡地闡述了抗凝技術在CRRT中的應用背景、目標、不同抗凝劑的選擇與使用、監(jiān)測指標以及特殊情況處理等方面，為臨床醫(yī)務工作者提供全面指導。目標與原則共識強調了CRRT抗凝治療的目標與原則，即在保證體外循環(huán)管路和濾器通暢的同時，盡量避免全身出血并發(fā)癥的發(fā)生，以改善患者預后。抗凝技術在CRRT中應用的背景02CRRT過程中，血液與體外循環(huán)管路、濾器接觸后，凝血因子與血小板激活，觸發(fā)凝血系統(tǒng)，形成血栓。凝血機制啟動患者自身的病理生理狀態(tài)，如感染、炎癥反應、高凝狀態(tài)等，也會增加凝血的風險。凝血風險增加CRRT中凝血的機制凝血對CRRT的影響凝血影響效果CRRT管路和濾器的凝血會導致濾器和管路的血流量下降，影響溶質的清除效率，降低治療效果。凝血增加風險頻繁更換濾器和管路會增加醫(yī)療成本和患者的痛苦，還可能導致患者的血液丟失。抗凝技術關鍵有效的抗凝技術對于保證CRRT的順利進行和治療效果至關重要，是確保治療順暢的關鍵環(huán)節(jié)。CRRT抗凝的目標03維持體外循環(huán)暢通在CRRT治療過程中，抗凝措施至關重要。通過合理應用抗凝技術，可以有效維持體外循環(huán)管路和濾器的通暢，減少血栓的形成，確保治療過程的連續(xù)性和有效性?？鼓P鍵在CRRT過程中，為了確保治療的穩(wěn)定性和連續(xù)性，一般要求濾器和管路的使用壽命達到24至48小時以上。這有助于減少因頻繁更換濾器和管路帶來的治療中斷和成本增加。濾器管路壽命減少全身出血并發(fā)癥在CRRT治療過程中，減少全身出血并發(fā)癥是抗凝治療的重要目標之一。這要求醫(yī)生在抗凝過程中要精細調控，確保既有效防止凝血，又避免過度抗凝導致的出血風險。出血風險平衡醫(yī)生在CRRT治療過程中，需高度警惕皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血、顱內出血等出血并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)，應立即停止抗凝劑的使用，并采取相應治療措施。出血并發(fā)癥警惕抗凝劑的選擇與使用04普通肝素作用機制普通肝素通過與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結合，增強AT-Ⅲ對凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用，從而發(fā)揮抗凝作用。使用方法CRRT前，可給予首劑負荷量50-100U/kg靜脈注射，后以8-20U/（kg·h）的速度持續(xù)泵入，據(jù)APTT或ACT調劑量。優(yōu)缺點優(yōu)點是抗凝效果確切，價格便宜，監(jiān)測方法簡單。缺點是會增加出血風險，可能導致血小板減少，且需頻繁監(jiān)測和調整劑量。低分子肝素01.作用機制低分子肝素是普通肝素經過化學或酶解處理后得到的片段，其主要作用是抑制凝血因子Ⅹa，對凝血因子Ⅱa的抑制作用較弱。02.使用方法40U/kg皮下注射或靜脈注射，然后根據(jù)患者的情況決定是否需要追加劑量。監(jiān)測抗Ⅹa因子活性。03.優(yōu)缺點優(yōu)點是出血風險相對較低，生物利用度高，半衰期長，無需頻繁監(jiān)測。缺點是價格高，抗凝效果遜于普通肝素，出血難拮抗。枸櫞酸作用機制枸櫞酸通過與血液中的鈣離子結合，形成不易解離的枸櫞酸鈣，降低血液中游離鈣離子的濃度，從而抑制凝血過程。使用方法6mmol/（L·h），據(jù)患者情況調整。優(yōu)缺點優(yōu)點包括局部抗凝佳、全身出血風險低、能改善炎癥。缺點是需要密切監(jiān)測患者的血鈣、血氣分析等指標，操作復雜，且或有并發(fā)癥。阿加曲班作用機制阿加曲班是一種高效直接凝血酶抑制劑，能夠直接抑制凝血酶的活性，從而發(fā)揮抗凝作用。使用方法初始劑量為0.5-2μg/（kg·min）靜脈泵入，據(jù)APTT或ACT調劑量，使APTT維持在正常對照值的1.5-2倍，或ACT維持在180-220秒。優(yōu)缺點Ⅲ，對HIT患者有效，出血風險相對較低。缺點是價格昂貴，需要持續(xù)靜脈泵入，且可能導致肝功能損害等不良反應?？鼓O(jiān)測指標05活化部分凝血活酶時間定義與意義APTT，即活化部分凝血活酶時間，是評估內源性凝血系統(tǒng)功能的關鍵指標。在CRRT中，通過監(jiān)測APTT，可有效調整肝素劑量，確保凝血系統(tǒng)平衡。01監(jiān)測時機APTT監(jiān)測在CRRT中至關重要，需定期執(zhí)行以評估凝血狀態(tài)。根據(jù)結果，及時調整肝素劑量，確保抗凝效果適中，減少出血風險，保障患者安全。影響因素APTT受多種因素影響，包括肝素劑量、患者凝血功能、監(jiān)測試劑及溫度等。為確保準確監(jiān)測，需控制這些因素，采用標準化操作規(guī)程，減少誤差。目標范圍在CRRT治療過程中，APTT的目標通常維持在正常對照值的1.5到2倍之間。此范圍被視為肝素抗凝效果的最佳區(qū)間，能有效預防凝血并發(fā)癥的發(fā)生。020304ACT，即活化凝血時間，是一種快速床邊監(jiān)測凝血功能的指標，反映內源性凝血系統(tǒng)和共同凝血途徑的功能。在CRRT中使用普通肝素或阿加曲班抗凝時，通過監(jiān)測ACT調整劑量。定義與意義ACT受多種因素影響，包括抗凝劑劑量、患者凝血功能、監(jiān)測儀器及操作等。為確保準確監(jiān)測，需控制這些因素，采用標準化操作規(guī)程，減少誤差，提高監(jiān)測結果準確性。影響因素為確保ACT維持在安全范圍內，需要定期監(jiān)測。這有助于及時調整抗凝劑劑量，防止出血或血栓的形成。通過持續(xù)監(jiān)控，醫(yī)生能夠確保治療效果與患者狀況的最佳匹配。監(jiān)測時機010302活化凝血時間在CRRT治療過程中，ACT的目標通常維持在180到220秒之間。此范圍被視為抗凝效果的最佳區(qū)間，能有效預防凝血并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療安全與效果。目標范圍04抗Ⅹa因子活性定義與意義抗Ⅹa因子活性是評估低分子肝素抗凝效果的指標。通過監(jiān)測抗Ⅹa因子活性，可以了解低分子肝素的劑量是否合適，凝血狀態(tài)是否正常，確保治療的安全性與有效性。監(jiān)測時機抗Ⅹa因子活性監(jiān)測在CRRT中關鍵，需定期執(zhí)行以評估抗凝效果。根據(jù)結果，及時調整低分子肝素劑量，確保凝血狀態(tài)穩(wěn)定，保障患者安全，提高治療效果。影響因素抗Ⅹa因子活性受多種因素影響，包括低分子肝素劑量、患者凝血功能、監(jiān)測試劑及操作等。為確保準確監(jiān)測，需控制這些因素，采用標準化操作規(guī)程，減少誤差。目標范圍在CRRT治療過程中，抗Ⅹa因子活性的目標通常維持在0.2到0.4U/ml之間。此范圍被視為低分子肝素抗凝效果的最佳區(qū)間，確保治療安全與效率的最優(yōu)化。離子鈣濃度在使用枸櫞酸抗凝時，需要密切監(jiān)測患者的離子鈣濃度是保障治療效果的關鍵步驟。通過實時監(jiān)測離子鈣濃度，能確保枸櫞酸劑量合適，預防低鈣血癥或高鈣血癥的發(fā)生。定義與意義離子鈣濃度監(jiān)測在枸櫞酸抗凝中重要，需定期執(zhí)行。這有助于評估抗凝效果與安全性，及時調整枸櫞酸劑量。通過持續(xù)監(jiān)控，確保治療的有效性與患者的安全。監(jiān)測時機離子鈣濃度受多種因素影響，包括枸櫞酸劑量、患者血鈣水平、監(jiān)測試劑及操作等。為確保準確監(jiān)測，需控制這些因素，采用標準化操作規(guī)程，減少誤差。影響因素在CRRT治療過程中，濾器后離子鈣濃度目標為0.25到0.35mmol/L，全身離子鈣濃度目標為1.1到1.3mmol/L。這些范圍被視為枸櫞酸抗凝效果與血鈣平衡的最佳區(qū)間。目標范圍特殊情況的抗凝處理06有出血風險或已經發(fā)生出血的患者01出血風險規(guī)避面對有出血傾向或已發(fā)生出血的患者，應優(yōu)先考慮局部枸櫞酸抗凝策略，顯著減少全身抗凝劑應用，以有效規(guī)避出血風險，確保治療安全。02抗凝劑與監(jiān)測若必要使用抗凝劑，應首選低分子肝素或阿加曲班等出血風險較低的藥物，并加強凝血功能及出血情況的監(jiān)測，以調整治療方案。肝素誘導的血小板減少癥患者HIT為使用肝素類抗凝劑的潛在嚴重并發(fā)癥，一旦確診，應立即停用普通肝素及低分子肝素，以遏制病情發(fā)展，避免出血風險。HIT并發(fā)癥應對轉為采用阿加曲班、比伐盧定等非肝素類抗凝劑，作為替代方案，同時，密切監(jiān)測血小板計數(shù)與凝血功能，確保治療安全與有效。非肝素抗凝治療肝功能不全患者優(yōu)選非肝代謝藥依賴肝臟代謝的抗凝劑應謹慎使用，優(yōu)選枸櫞酸或阿加曲班等不依賴肝臟代謝的藥物，同時根據(jù)肝功能調整劑量，確保治療安全有效。肝功能與抗凝肝功能不全患者，其凝血因子合成受限，凝血功能易現(xiàn)異常，在抗凝治療選擇時，需特別謹慎，以防范增加出血風險。兒童患者生理獨特，抗凝劑選擇及劑量需依體重精細計算，并強化凝血功能與出血情況監(jiān)測，以保障治療安全與療效。兒童抗凝治療枸櫞酸抗凝以其相對安全有效，成為兒童患者優(yōu)選抗凝方式，確保治療過程既安全又高效，減輕醫(yī)療風險。枸櫞酸抗凝優(yōu)勢兒童患者抗凝并發(fā)癥的防治07出血并發(fā)癥01原因出血并發(fā)癥的發(fā)生主要與抗凝過度、患者自身的凝血功能異常、血管損傷等因素有關。02防治措施發(fā)現(xiàn)出血即停抗凝劑，據(jù)出血程度治療，輕者減量或暫停，重者用止血藥、輸血，并尋因處理。HIT防治策略原因血小板因子4復合物的抗體，導致血小板活化和凝血系統(tǒng)激活。01防治措施診斷HIT即停肝素，換非肝素抗凝劑，密監(jiān)血小板與凝血，必要時促血小板生成。02原因枸櫞酸抗凝時，若劑量過大或肝臟代謝異常，致枸櫞酸蓄積，可引發(fā)代謝性堿中毒。防治措施密切監(jiān)測血氣與電解質，調枸櫞酸劑量，輕度堿中毒減輸入，重度需用酸性藥糾正。代謝性堿中毒枸櫞酸與鈣離子結合，降低游離鈣濃度，導致低鈣血癥是其主要原因之一。原因枸櫞酸抗凝時，密監(jiān)離子鈣，及時補鈣，調劑量保濾后及全身鈣濃度正常。防治措施低鈣血癥抗凝技術的質量控制08建立抗凝治療的規(guī)范流程01制定規(guī)范流程醫(yī)療機構應建立CRRT抗凝治療的規(guī)范流程，包括抗凝劑的選擇、使用方法、監(jiān)測指標、并發(fā)癥的防治等方面的內容。02嚴格遵守操作臨床醫(yī)務工作者應嚴格按照規(guī)范流程進行操作，確保抗凝治療的安全有效，定期對操作進行審計，確保合規(guī)性。加強抗凝監(jiān)測監(jiān)測凝血功能醫(yī)療機構應定期對患者的凝血功能進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并調整抗凝劑的劑量，確保治療的有效性和安全性。01建立記錄制度醫(yī)療機構應建立抗凝監(jiān)測的記錄制度，詳細記錄患者的抗凝治療情況，以便后續(xù)的評估和分析，為醫(yī)療決策提供有力支持。02開展多學科協(xié)作多學科協(xié)作CRRT抗凝治療涉及到腎臟內科、重癥醫(yī)學科、輸血科、檢驗科等多個學科，需要多學科協(xié)作，共同制定方案。協(xié)作處理醫(yī)療機構應開展多學科協(xié)作，共同制定抗凝治療方案，及時處理抗凝治療過程中出現(xiàn)的問題，確保治療的安全有效。結語09中國專家共識為CRRT抗凝治療提供科學指導，臨床工作者應深入學習，精準應用，優(yōu)化抗凝策略，以安全、有效方式救治患者，提升治療結局。共識指引在CRRT抗凝治療中，我們應該秉持著個性化治療的原則，針對患者的具體情況，精心制定差異化的抗凝方案，以實現(xiàn)最佳治療效果。個性化治療共識指導CRRT抗凝治療強化抗凝監(jiān)測防治并發(fā)癥強化抗凝監(jiān)測，實施個體化治療策略，有效預防CRRT并發(fā)癥，如出血、血腫等，保障患者安全，提升治療效果