氣管切開(kāi)患者的集束化護(hù)理目錄一.相關(guān)概念二.集束化護(hù)理方案實(shí)施三.總結(jié)氣管切開(kāi)術(shù)是將頸段氣管切開(kāi)后置入特制的氣管套管，常應(yīng)用于腦血管意外長(zhǎng)期昏迷不醒、頸部手術(shù)、需長(zhǎng)期留置人工氣道等患者?；颊咝袣夤芮虚_(kāi)術(shù)可保持呼吸道通暢，促進(jìn)其恢復(fù)自主呼吸，有效提高其生存率，但由于氣管切開(kāi)后局部長(zhǎng)時(shí)間暴露，易導(dǎo)致病原菌定植、誤吸等情況發(fā)生，增加并發(fā)癥感染風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)氣管切開(kāi)患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)具有重要意義。相關(guān)概念集束化護(hù)理(BundlesofCare)是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。它是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(theinstituteforhealthcareimprovement，HI)首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局?！凹o(hù)理”(BundlesofCare)理念的形成是將循證理念引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南。其概念是指針對(duì)某一類或某一例患者實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施，該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局的。集束化護(hù)理方案實(shí)施1、安全設(shè)備檢查每次護(hù)士交接班時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)安全設(shè)備檢查，包括吸痰裝置、吸痰管、氣管套管、復(fù)蘇裝置、氣管擴(kuò)張器、注射器、無(wú)菌敷料包等，交接班護(hù)士雙方核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后在交接單上簽字核準(zhǔn)。集束化護(hù)理方案實(shí)施2、氣道濕化管理

氣道濕化是氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵一環(huán)，如若術(shù)后護(hù)理工作不到位，人工氣道濕化不夠，輕則痰液干燥，重則結(jié)痂阻塞氣管，增大氣道阻力，引起呼吸困難甚至窒息。集束化護(hù)理方案實(shí)施（1）氣道濕化方式①無(wú)菌濕紗布覆蓋：用滅菌注射用水、生理鹽水或硼酸溶液浸濕的無(wú)菌紗布覆蓋于氣管切開(kāi)處，使患者吸入氣道的空氣得到過(guò)濾和濕化。②持續(xù)滴入濕化法：通過(guò)抽吸50ml濕化液至注射器并連接一次性延長(zhǎng)管，然后將延長(zhǎng)管末端插入氣管套管內(nèi)約6～8cm，最后將注射器固定于微量泵或鎮(zhèn)痛泵。集束化護(hù)理方案實(shí)施③氧氣霧化吸入：借助高速氧氣流在毛細(xì)管口形成的負(fù)壓將液滴激發(fā)為細(xì)小霧滴，再由高流量氧氣將氣霧微粒吹入下呼吸道，可達(dá)到濕化、解痙平喘、抗炎消腫等目的。④加熱濕化器：通過(guò)加熱濕化器內(nèi)的濕化液而產(chǎn)生水蒸氣，然后水蒸氣與吸入氣體混合從而達(dá)到加溫加濕的目的，屬于主動(dòng)濕化法。集束化護(hù)理方案實(shí)施（2）氣道濕化液①0.45%氯化鈉溶液：0.45%氯化鈉溶液為低滲液，對(duì)氣道的刺激較小，且水分蒸發(fā)后的濃度更符合人體生理需要，不但減少了并發(fā)癥的發(fā)生，而且提高了氣道濕化的安全性及可靠性。②滅菌注射用水：屬于低滲液，在患者呼吸過(guò)程中水分蒸發(fā)，最終留在氣道內(nèi)的水分濃度符合人體生理需要，能起到較好的濕化效果，使用該溶液濕化應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)其濕化效果及有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。集束化護(hù)理方案實(shí)施（3）氣道內(nèi)痰液粘稠度測(cè)定I度：容易咳出，吸痰后無(wú)痰液滯留。II度：需用力咳出，吸痰后少量滯留。III度：呈黃色且伴有血痂，不易咳出，吸痰后仍有滯留且不易沖洗。集束化護(hù)理方案實(shí)施3、內(nèi)套管及敷料護(hù)理（1）內(nèi)套管護(hù)理每隔2～4h檢查氣切內(nèi)套管的痰液情況，及時(shí)予以清理，必要時(shí)給予更換，更換氣切套管時(shí)的注意事項(xiàng)。集束化護(hù)理方案實(shí)施①在更換套管前充分有效吸痰，防止氣切套管氣囊上滯留物及鼻咽部分泌物墜入下呼吸道，引起患者劇烈嗆咳以及肺部感染。氣管切開(kāi)患者由于氣管套管影響喉頭運(yùn)動(dòng)以及氣囊對(duì)食管的壓迫作用，使吞咽功能、會(huì)厭關(guān)閉功能和咳嗽反射進(jìn)一步受到影響，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，更換氣切套管前應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免誤吸甚至窒息的發(fā)生。集束化護(hù)理方案實(shí)施②更換氣切套管前后給予高濃度吸氧，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，并連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、氧飽和度等。操作者應(yīng)沉著冷靜，更換過(guò)程中動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，以減少患者缺氧時(shí)間。③更換氣切套管后，聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺呼吸音，確保套管位置準(zhǔn)確，同時(shí)妥善固定氣切套管，以系帶松緊度可深入1指為宜，做好頸部皮膚的保護(hù)，根據(jù)病情選擇抬高床頭高度。集束化護(hù)理方案實(shí)施（2）敷料護(hù)理氣管切開(kāi)處使用單塊紗布換藥，換藥頻次為早晚各1次，如有污染隨時(shí)更換，換藥過(guò)程均采用無(wú)刺激性換藥方法，包括：換藥前吸凈痰液；消毒切口時(shí)使用小棉球，且不宜過(guò)濕；墊紗布的時(shí)機(jī)選擇患者呼氣時(shí)墊入，手法輕柔；患者氣管切開(kāi)第1～2天，將凡士林紗條墊于切口處，防止血液將紗布和切口粘連，造成換藥時(shí)牽拉出血；操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)。每日3次檢查患者固定帶及敷料，若出現(xiàn)浸濕、破損、滑脫等及時(shí)給予更換或糾正。集束化護(hù)理方案實(shí)施4、口腔清潔每日2次以氯己定口腔護(hù)理液沖洗口腔，在患者意識(shí)清醒情況下協(xié)助患者每日刷牙2次，與口腔沖洗時(shí)間分開(kāi)。集束化護(hù)理方案實(shí)施5、氣囊管理（1）氣囊充氣①常規(guī)注氣：一般注入8-10ml空氣，以后隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，每次增加至聽(tīng)不到漏氣音為止。②最小閉合技術(shù)：先抽空氣囊，然后向氣囊內(nèi)充氣，直到聽(tīng)不到漏氣音為止，再用1ml注射器抽出0.5ml氣體，此時(shí)又可聽(tīng)到少量漏氣音，再?gòu)?.1ml注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣音為止。集束化護(hù)理方案實(shí)施③最小漏氣技術(shù)：將氣囊充氣至剛好不漏氣時(shí)再?gòu)臍饽衣爻?.2-0.3ml再換用1ml注射器從0.1m開(kāi)始抽出氣體，直到在吸氣高峰時(shí)有少量氣體漏出而病人通氣量無(wú)明顯改變?yōu)橹?。充氣不足可?dǎo)致氣道漏氣，誤吸等；充氣過(guò)度可導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無(wú)名動(dòng)脈破裂至死亡。集束化護(hù)理方案實(shí)施（2）氣囊壓力監(jiān)測(cè)理想的氣囊壓力為25-30cmH2O，氣囊壓力<20cmH2O時(shí)，誤吸率明顯上升，vap發(fā)病率增加；氣囊壓力>30cmH2O時(shí)，粘膜毛細(xì)血管血流開(kāi)始減少；氣囊壓力>50cmH2O時(shí)，血流完全被阻斷。集束化護(hù)理方案實(shí)施氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法：①持續(xù)壓力監(jiān)測(cè)：可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓。②間斷壓力監(jiān)測(cè)：采用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行手動(dòng)測(cè)氣囊壓。備注：①每隔6-8小時(shí)重新手動(dòng)測(cè)量氣囊壓，每次測(cè)量時(shí)充氣壓力宜高于理想值，每次測(cè)量后氣囊壓力下降約2cmH2O。②建議當(dāng)吸痰時(shí)適當(dāng)增加氣囊壓，吸痰后或清理測(cè)壓管內(nèi)的積水后、患者體位改變后，宜重新測(cè)量氣囊壓力。集束化護(hù)理方案實(shí)施6、有效吸痰氣管切開(kāi)后需要及時(shí)清除氣管內(nèi)痰液，以免造成患者通氣障礙，甚至并發(fā)感染。采取個(gè)體化吸痰護(hù)理方式，操作前需要充分了解患者的病情，包括生命體征，意識(shí)，呼吸道痰液粘稠度等，結(jié)合個(gè)體不同的情況，選擇合適的吸痰時(shí)機(jī)、體位、吸痰負(fù)壓及深度等再進(jìn)行吸痰護(hù)理。集束化護(hù)理方案實(shí)施合適的吸痰指征：胸部痰鳴音，出現(xiàn)煩躁表現(xiàn)，呼吸困難，血氧飽和度下降，呼吸機(jī)氣道分壓上升。但若患者8h內(nèi)未出現(xiàn)吸痰指征也需要進(jìn)行1次吸痰；吸痰負(fù)壓根據(jù)患者的黏液濃稠度進(jìn)行選擇，若為稀痰，即米湯或者泡沫狀，不會(huì)滯留在玻璃接頭內(nèi)壁上的，選擇13.3～16.0kpa；中度粘痰較稀痰黏稠，會(huì)滯留在玻璃接頭內(nèi)壁上，但能用水沖洗掉，選擇24.0～26.7kpa；重度粘痰外觀明顯黏稠，黃色或伴有血痂，吸痰管可能因負(fù)壓過(guò)大塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁常滯留大量痰液難以被水沖洗，選擇33.0kpa。集束化護(hù)理方案實(shí)施吸痰深度一般選擇淺部吸痰，即吸痰管插入氣管切開(kāi)導(dǎo)管末端，對(duì)于下呼吸道痰液較多和老年昏迷患者應(yīng)采用深部吸痰。吸痰管的大小應(yīng)該選擇小于氣管切開(kāi)套管內(nèi)徑一半的吸痰管，避免因過(guò)粗造成呼吸道通氣量不夠?qū)е潞粑щy或者支氣管痙攣，過(guò)細(xì)則影響吸痰效果。吸痰體位原則上應(yīng)為頭高30度斜坡臥位，有利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，避免腦供血不足等不良事件發(fā)生，鼻飼前15min盡量不要吸痰，鼻飼后30min內(nèi)保持臥位，避免改變體位，翻身等操作，以免引起反流誤吸。集束化護(hù)理方案實(shí)施護(hù)理人員在吸痰操作時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的情況，如呼吸，血壓，心率等指標(biāo)，一旦發(fā)生異常，要立即中止操作以免出現(xiàn)意外。以在胸骨上窩聽(tīng)診時(shí)沒(méi)有痰鳴音作為痰液吸出徹底的標(biāo)準(zhǔn)。集束化護(hù)理方案實(shí)施淺部吸痰不能清除氣管深部的滯留痰液栓，無(wú)法達(dá)到有效清除分泌物的效果，纖支鏡吸痰是借助支氣管鏡，觀察痰液位置后進(jìn)行精準(zhǔn)吸除，加之對(duì)支氣管肺泡灌洗，可使痰液稀釋，然后將痰液順利吸出，可視下精準(zhǔn)操作安全性高，對(duì)患者影響小。纖支鏡經(jīng)氣管切開(kāi)導(dǎo)管吸痰可減少對(duì)黏膜的損傷，使其發(fā)揮正常防御功能，在纖支鏡直視下操作可清除深部痰液，同時(shí)肺部灌洗后可使痰液變得稀薄，易吸出，也更易吸凈，減少