一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，退休教師，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天，加重伴發(fā)熱1天”于2025年2月15日入院?；颊哂?型糖尿病史15年，長(zhǎng)期口服格列齊特緩釋片（30mg/次，每日1次）聯(lián)合二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次）控制血糖，平日未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，自述空腹血糖約8-10mmol/L，餐后血糖未監(jiān)測(cè)。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，對(duì)青霉素類藥物過敏。（二）入院時(shí)病情評(píng)估癥狀與體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg，身高172cm，體重78kg，BMI26.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，右下腹部壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張，腸鳴音減弱（2次/分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖：空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例89.2%，血紅蛋白132g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐76μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒。影像學(xué)檢查：腹部CT示闌尾增粗，直徑約1.2cm，周圍脂肪間隙模糊，提示急性化膿性闌尾炎。既往治療依從性：患者飲食控制不佳，喜食甜食及精米白面，每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)少于2次，近1年未到內(nèi)分泌科復(fù)診。（三）手術(shù)相關(guān)評(píng)估入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，診斷為“急性化膿性闌尾炎、2型糖尿病”，于2025年2月16日在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)前ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)45分鐘，術(shù)中出血約10ml，未輸血。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與闌尾炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)?；颊咧髟V右下腹痛，數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）為7分，疼痛呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，影響休息。（二）血糖過高與糖尿病病史、手術(shù)應(yīng)激及感染有關(guān)。入院時(shí)空腹血糖11.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.6mmol/L，遠(yuǎn)超正常范圍（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后2小時(shí)＜7.8mmol/L）。（三）有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病患者免疫力低下、手術(shù)創(chuàng)傷及闌尾化膿性炎癥有關(guān)?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，體溫超過38.5℃，手術(shù)切口存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)熱、禁食及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致體液丟失有關(guān)?；颊唧w溫38.9℃，術(shù)前禁食8小時(shí)，術(shù)中出血10ml，可能出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病代謝異常、感染消耗及術(shù)后進(jìn)食受限有關(guān)?；颊連MI處于超重范圍，但血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)?；颊卟磺宄g(shù)前血糖控制目標(biāo)、術(shù)后飲食注意事項(xiàng)及胰島素使用方法。（七）潛在并發(fā)癥包括切口延遲愈合、深靜脈血栓形成、酮癥酸中毒等。糖尿病患者手術(shù)切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后活動(dòng)減少易導(dǎo)致血栓形成，血糖控制不佳可能引發(fā)酮癥酸中毒。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)將患者NRS評(píng)分控制在3分以下，48小時(shí)內(nèi)降至2分以下，患者能夠耐受疼痛并配合早期活動(dòng)。措施：采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估疼痛一次，6小時(shí)后每4小時(shí)評(píng)估一次；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）血糖控制計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)前將空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)空腹血糖維持在7.0-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L；出院前糖化血紅蛋白較入院時(shí)下降0.5%。措施：術(shù)前改用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次；術(shù)后根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，必要時(shí)加測(cè)睡前血糖。（三）感染預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常（＜37.3℃），白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例降至正常范圍，手術(shù)切口一期愈合，無紅腫、滲液。措施：遵醫(yī)囑使用抗生素，保持切口敷料清潔干燥，每日觀察切口情況；做好口腔、皮膚護(hù)理，鼓勵(lì)有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。（四）體液平衡計(jì)劃目標(biāo)：維持患者尿量＞1000ml/24h，血壓穩(wěn)定在120-140/80-90mmHg，電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。措施：術(shù)后準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)血壓、尿量及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液速度和種類，保持靜脈通路通暢。（五）營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上，患者體重?zé)o明顯下降（波動(dòng)范圍＜2kg），未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。措施：術(shù)后6小時(shí)開始少量飲水，逐步過渡到糖尿病流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（六）健康教育計(jì)劃目標(biāo)：患者及家屬能夠復(fù)述圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)、胰島素使用方法及注意事項(xiàng)，掌握術(shù)后飲食原則和活動(dòng)要點(diǎn)，出院前健康教育知曉率達(dá)到90%以上。措施：制定個(gè)性化健康教育方案，采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等方式，術(shù)前、術(shù)后分階段進(jìn)行健康指導(dǎo)，每日評(píng)估教育效果。（七）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：住院期間無切口感染、延遲愈合，無深靜脈血栓形成、酮癥酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生。措施：定期觀察切口愈合情況，指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)及下床行走；密切監(jiān)測(cè)血糖、血酮體及凝血功能，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)血糖控制干預(yù)：入院后立即停用口服降糖藥，改為胰島素泵治療（基礎(chǔ)率0.8-1.2U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整）。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖，首日血糖波動(dòng)在8.5-12.3mmol/L，次日調(diào)整胰島素泵參數(shù)后，血糖控制在6.9-9.8mmol/L。術(shù)前當(dāng)晚禁食，睡前監(jiān)測(cè)血糖8.2mmol/L，給予胰島素4U皮下注射。疼痛護(hù)理：術(shù)前遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，30分鐘后NRS評(píng)分降至3分。協(xié)助患者取舒適體位，避免劇烈活動(dòng)加重疼痛。術(shù)前準(zhǔn)備：完善心電圖、胸部X線片等檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證。術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，術(shù)晨測(cè)量空腹血糖7.6mmol/L，符合手術(shù)要求。備皮范圍為下腹部及會(huì)陰部，更換清潔病號(hào)服。建立外周靜脈通路，輸注0.9%氯化鈉注射液500ml。健康教育：術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)流程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，重點(diǎn)說明血糖控制對(duì)手術(shù)安全及切口愈合的重要性。示范深呼吸、有效咳嗽及床上翻身方法，指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)。（二）術(shù)中配合與護(hù)理血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次，分別為8.1mmol/L、7.9mmol/L，未給予額外胰島素治療。液體管理：術(shù)中輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml，尿量300ml，血壓維持在130-140/85-90mmHg。體溫保護(hù)：術(shù)中使用加溫毯維持患者體溫在36.0-36.5℃，避免低體溫影響凝血功能及血糖代謝。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，連續(xù)6小時(shí)。術(shù)后2小時(shí)體溫38.2℃，未特殊處理；4小時(shí)后體溫逐漸下降，24小時(shí)后降至37.1℃。疼痛管理：術(shù)后即刻N(yùn)RS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉注射液40mg靜脈推注，2小時(shí)后評(píng)分降至2分。之后每4小時(shí)評(píng)估疼痛，未再出現(xiàn)明顯疼痛。指導(dǎo)患者翻身、活動(dòng)時(shí)用手按壓切口部位，減輕疼痛。血糖控制：術(shù)后6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖9.2mmol/L，給予胰島素6U皮下注射；12小時(shí)血糖8.5mmol/L，未給藥；次日起改為三餐前皮下注射門冬胰島素，睡前注射甘精胰島素，根據(jù)血糖值調(diào)整劑量（見表1）。|監(jiān)測(cè)時(shí)間|空腹血糖（mmol/L）|早餐后2小時(shí)（mmol/L）|午餐后2小時(shí)（mmol/L）|晚餐后2小時(shí)（mmol/L）|睡前血糖（mmol/L）|當(dāng)日胰島素總量（U）||----|----|----|----|----|----|----||術(shù)后第1天|8.3|10.5|9.8|10.2|8.7|24||術(shù)后第2天|7.6|9.2|8.9|9.5|7.9|22||術(shù)后第3天|7.2|8.5|8.1|8.8|7.5|20||術(shù)后第4天|6.9|8.0|7.8|8.2|7.1|18|切口護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)切口為3個(gè)，分別位于臍部（1cm）及右下腹（0.5cm×2）。術(shù)后每日觀察切口有無紅腫、滲液，更換敷料一次。術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)右下腹一個(gè)切口有少量淡黃色滲液，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥，每日2次，滲液于術(shù)后第5天消失。飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始少量飲用溫水（50ml），無腹脹、惡心等不適。術(shù)后第1天給予糖尿病流質(zhì)飲食（米湯、菜湯），總量約500ml；第2天改為半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），總量800ml；第3天過渡到糖尿病普食，每日熱量控制在1800kcal，碳水化合物占50%，蛋白質(zhì)占20%，脂肪占30%。指導(dǎo)患者少食多餐，避免進(jìn)食高糖、高脂食物?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)一次；術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者床邊坐起，每次10-15分鐘；第2天開始下床活動(dòng)，初始每次5-10分鐘，逐漸增加至30分鐘，每日3-4次?；顒?dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓變化，避免過度勞累。并發(fā)癥預(yù)防：深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10次；雙下肢穿醫(yī)用彈力襪，夜間休息時(shí)脫下。術(shù)后第2天查D-二聚體1.2mg/L（正常＜0.5mg/L），遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000U皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。酮癥酸中毒預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體，術(shù)后每日查尿常規(guī)，未出現(xiàn)尿酮體陽性；術(shù)后第3天查血?dú)夥治觯琾H7.38，碳酸氫根24mmol/L，無酸中毒表現(xiàn)。用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉注射液2g，每日1次，共5天；同時(shí)給予維生素C、維生素B6等營(yíng)養(yǎng)支持藥物。指導(dǎo)患者按時(shí)服用降糖藥物（術(shù)后第4天開始逐漸過渡到術(shù)前口服藥方案），觀察藥物不良反應(yīng)。（四）出院前護(hù)理干預(yù)血糖監(jiān)測(cè)：出院前空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.9mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，較入院時(shí)下降0.5%。切口愈合：所有切口均甲級(jí)愈合，已拆線，無紅腫、硬結(jié)。健康教育強(qiáng)化：血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者使用血糖儀自測(cè)血糖，每日空腹及三餐后2小時(shí)各一次，記錄血糖日記，每周復(fù)診一次。飲食指導(dǎo)：制定個(gè)性化飲食方案，計(jì)算每日所需熱量，舉例說明食物交換份的使用方法。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：推薦散步、太極拳等中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘，每周5次，運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血糖。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解口服降糖藥的用法、劑量及注意事項(xiàng)，示范胰島素注射方法（如患者后期需使用）。并發(fā)癥識(shí)別：告知患者低血糖、糖尿病足等并發(fā)癥的早期表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果患者術(shù)后疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分變化情況如下：術(shù)后即刻4分，2小時(shí)后2分，24小時(shí)1分，48小時(shí)0分?；颊邔?duì)疼痛管理滿意度為95%，未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)。（二）血糖控制效果住院期間血糖變化趨勢(shì)良好，空腹血糖從入院時(shí)的11.8mmol/L降至出院時(shí)的6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖從18.6mmol/L降至7.9mmol/L，糖化血紅蛋白下降0.5%。胰島素使用總量逐漸減少，從術(shù)后第1天的24U降至第4天的18U，最終順利過渡到口服降糖藥治療。（三）感染控制效果術(shù)后72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例于術(shù)后第5天降至正常范圍（白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%）。手術(shù)切口雖出現(xiàn)少量滲液，但經(jīng)及時(shí)處理后順利愈合，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，未發(fā)生切口感染。（四）營(yíng)養(yǎng)與體液平衡效果術(shù)后7天血清白蛋白升至36g/L，達(dá)到正常范圍；患者體重77.5kg，較入院時(shí)下降0.5kg，波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。住院期間出入量平衡，尿量每日1500-2000ml，電解質(zhì)始終維持在正常水平。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成、酮癥酸中毒、肺部感染等并發(fā)癥。D-二聚體在術(shù)后第5天降至0.45mg/L，恢復(fù)正常；未出現(xiàn)低血糖反應(yīng)（血糖最低6.8mmol/L）。（六）健康教育效果出院前通過問卷調(diào)查評(píng)估，患者對(duì)糖尿病圍手術(shù)期護(hù)理知識(shí)的知曉率為92%，能夠正確演示胰島素注射方法及血糖儀使用方法，掌握飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)及并發(fā)癥應(yīng)急處理措施。（七）住院時(shí)間與費(fèi)用患者共住院9天，較同類型手術(shù)非糖尿病患者平均住院時(shí)間（7天）延長(zhǎng)2天，主要因血糖調(diào)整及切口愈合觀察所需。住院總費(fèi)用15600元，其中降糖相關(guān)費(fèi)用（胰島素、血糖監(jiān)測(cè)、相關(guān)檢查等）占18%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)采用胰島素泵