小兒狼瘡性腎炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，6歲，籍貫為山東省臨沂市，于2024年3月10日因“反復(fù)面部紅斑伴蛋白尿2個(gè)月，加重1周”入院?；純焊改妇w健，無(wú)自身免疫性疾病家族史。（二）病情發(fā)展患兒2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面部蝶形紅斑，呈對(duì)稱性分布，遇陽(yáng)光照射后加重，伴有輕度瘙癢。家長(zhǎng)未予重視，自行涂抹藥膏（具體不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。1個(gè)月前患兒出現(xiàn)眼瞼及雙下肢輕度水腫，活動(dòng)后加重，休息后可減輕。1周前上述癥狀明顯加重，水腫蔓延至全身，尿量減少，每日約300-400ml，尿色加深呈茶色，遂來(lái)我院就診。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。體重22kg，身高115cm。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，面部可見典型蝶形紅斑，無(wú)破潰。眼瞼及雙下肢凹陷性水腫，按壓后回彈時(shí)間約3秒。心肺聽診未見異常，腹平軟，肝脾未觸及腫大，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板120×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿紅細(xì)胞（+++），尿沉渣鏡檢可見紅細(xì)胞管型。24小時(shí)尿蛋白定量4.5g/24h。血生化：白蛋白22g/L，球蛋白35g/L，尿素氮10.5mmol/L，肌酐85μmol/L，總膽固醇7.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。自身抗體：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性（1:1000），抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體陽(yáng)性（滴度1:320），抗Sm抗體陽(yáng)性。補(bǔ)體：C30.5g/L，C40.1g/L，均低于正常水平。影像學(xué)檢查：腎臟B超示雙腎體積增大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰。（四）診斷結(jié)果根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，診斷為小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴狼瘡性腎炎（IV型）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y有關(guān)?；純喝沓霈F(xiàn)凹陷性水腫，尿量減少，24小時(shí)尿量?jī)H300-400ml，血白蛋白水平低至22g/L。（二）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與面部蝶形紅斑、皮膚水腫有關(guān)。患兒面部紅斑伴有瘙癢，易因搔抓導(dǎo)致皮膚破損。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲下降有關(guān)。患兒白蛋白水平低，且可能因身體不適出現(xiàn)進(jìn)食減少。（四）體溫過(guò)高與狼瘡活動(dòng)有關(guān)?；純喝朐簳r(shí)體溫37.8℃，存在低熱情況。（五）潛在并發(fā)癥：感染與長(zhǎng)期使用激素及免疫抑制劑導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)。（六）焦慮（家長(zhǎng)及患兒）與疾病嚴(yán)重程度、治療周期長(zhǎng)及預(yù)后不確定有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體液過(guò)多護(hù)理計(jì)劃密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，尤其是血壓、尿量、體重的變化，每日測(cè)量并記錄。嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整，遵循“量出為入”的原則。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)電解質(zhì)紊亂。指導(dǎo)患兒臥床休息，適當(dāng)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。（二）皮膚完整性護(hù)理計(jì)劃保持皮膚清潔干燥，每日用溫水清潔皮膚，避免使用刺激性肥皂或護(hù)膚品。指導(dǎo)患兒避免搔抓面部紅斑，修剪指甲，必要時(shí)戴手套。外出時(shí)采取防曬措施，如戴帽子、穿長(zhǎng)袖衣物，避免陽(yáng)光直射。觀察皮膚狀況，如紅斑有無(wú)加重、是否出現(xiàn)破損或感染跡象。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高蛋白、低鹽、低脂飲食。指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣刺激性食物。監(jiān)測(cè)患兒的體重、血清白蛋白等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整飲食方案。鼓勵(lì)患兒少量多餐，增進(jìn)食欲，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。（四）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，密切觀察體溫變化。體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫（如布洛芬），并記錄降溫效果。鼓勵(lì)患兒多飲水，促進(jìn)散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。（五）預(yù)防感染護(hù)理計(jì)劃保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場(chǎng)所。觀察患兒有無(wú)感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（六）心理護(hù)理計(jì)劃與患兒及家長(zhǎng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽他們的訴說(shuō)，了解其焦慮情緒的來(lái)源。向患兒及家長(zhǎng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕其對(duì)疾病的恐懼。鼓勵(lì)患兒參與一些輕松的活動(dòng)，如講故事、玩玩具等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮。爭(zhēng)取家庭和社會(huì)的支持，幫助患兒及家長(zhǎng)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（七）護(hù)理目標(biāo)1周內(nèi)患兒水腫減輕，尿量增加至每日500ml以上，體重下降0.5-1kg。住院期間患兒面部紅斑無(wú)破損、感染，瘙癢癥狀減輕。2周內(nèi)患兒血清白蛋白水平升至25g/L以上，體重維持穩(wěn)定或略有增長(zhǎng)。3天內(nèi)患兒體溫恢復(fù)正常，且不再反復(fù)。住院期間患兒無(wú)感染發(fā)生。1周內(nèi)患兒及家長(zhǎng)焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測(cè)：每日定時(shí)測(cè)量患兒血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)記錄尿量，每日晨起空腹測(cè)量體重。入院第1天，患兒血壓130/85mmHg，尿量350ml，體重22kg。第3天，血壓125/80mmHg，尿量450ml，體重21.5kg。第7天，血壓120/75mmHg，尿量600ml，體重21kg，水腫較前明顯減輕。液體管理：根據(jù)患兒尿量及水腫情況，計(jì)算每日液體入量。入院第1-3天，每日液體入量控制在500ml左右（包括飲食中的水分）。第4天起，隨著尿量增加，液體入量逐漸增加至800ml左右。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥后密切觀察患兒尿量變化及有無(wú)不良反應(yīng)，如有無(wú)乏力、肌肉抽搐等電解質(zhì)紊亂癥狀。定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，入院第3天查血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。體位護(hù)理：指導(dǎo)患兒臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高雙下肢15-30度，促進(jìn)靜脈回流。協(xié)助患兒每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位，防止壓瘡發(fā)生。（二）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)皮膚清潔：每日用37-38℃溫水為患兒清潔皮膚，使用溫和的兒童專用沐浴露，避免用力擦拭面部紅斑部位。清潔后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚。避免搔抓：修剪患兒指甲至指端平齊，告知患兒不要搔抓面部紅斑。當(dāng)患兒感到瘙癢時(shí)，用手掌輕輕拍打瘙癢部位，或遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂緩解癥狀。防曬措施：向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)防曬的重要性，外出時(shí)為患兒戴上寬邊帽子，穿長(zhǎng)袖上衣和長(zhǎng)褲，避免在上午10點(diǎn)至下午4點(diǎn)陽(yáng)光強(qiáng)烈時(shí)段外出。皮膚觀察：每日觀察患兒面部紅斑的顏色、范圍及有無(wú)破損、滲液等情況。入院第5天，患兒面部紅斑顏色較前變淡，無(wú)破損及感染跡象。（三）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定患兒的飲食計(jì)劃，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2g/kg體重，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等。限制鹽的攝入，每日食鹽量不超過(guò)2g，避免食用咸菜、腌制品等高鹽食物。減少脂肪攝入，避免食用油炸食品。飲食監(jiān)督：每日詢問(wèn)患兒的進(jìn)食情況，記錄飲食種類和攝入量。鼓勵(lì)患兒多吃新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)。家長(zhǎng)反映患兒入院初期食欲較差，護(hù)士協(xié)助制定少食多餐的方案，在患兒食欲較好的時(shí)段提供營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)患兒體重一次，定期復(fù)查血清白蛋白。入院第10天，患兒體重21.2kg，血清白蛋白升至26g/L。（四）體溫過(guò)高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量患兒體溫一次，記錄體溫變化。入院第1天體溫37.8℃，第2天37.5℃，第3天37.0℃，之后體溫維持在正常范圍。降溫處理：當(dāng)患兒體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液口服。入院期間患兒未出現(xiàn)高熱情況，無(wú)需使用藥物降溫。水分補(bǔ)充：鼓勵(lì)患兒多飲水，每日飲水量根據(jù)尿量及體溫情況調(diào)整，一般為1000-1500ml。為患兒提供喜歡的飲品，如果汁、溫開水等，促進(jìn)患兒飲水。環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室安靜、整潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度適宜。避免患兒穿著過(guò)厚，以利于散熱。（五）預(yù)防感染的護(hù)理干預(yù)病室管理：每日用紫外線燈對(duì)病室進(jìn)行消毒一次，每次30分鐘，消毒時(shí)讓患兒及家長(zhǎng)離開病室。地面、床頭柜等每日用含氯消毒劑擦拭一次。限制探視人員，探視者需戴口罩、洗手后方可進(jìn)入病室。無(wú)菌操作：在進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，避免醫(yī)源性感染。個(gè)人衛(wèi)生：指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，尤其是飯前便后。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。感染觀察：密切觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀。定期檢查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。入院期間患兒血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)感染跡象。（六）心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日與患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，了解他們的心理狀態(tài)。用通俗易懂的語(yǔ)言向他們講解疾病的治療進(jìn)展和護(hù)理要點(diǎn)，解答他們的疑問(wèn)。例如，向家長(zhǎng)解釋使用激素治療的必要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓他們做好心理準(zhǔn)備。情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患兒因疾病不適或治療帶來(lái)的痛苦而出現(xiàn)哭鬧、煩躁時(shí)，護(hù)士耐心安撫患兒，通過(guò)講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解不良情緒。對(duì)于家長(zhǎng)的焦慮情緒，給予理解和安慰，分享治療成功的案例，增強(qiáng)他們的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家長(zhǎng)多陪伴患兒，給予患兒關(guān)愛和鼓勵(lì)。指導(dǎo)家長(zhǎng)如何在日常生活中照顧患兒，如合理安排飲食、協(xié)助進(jìn)行皮膚護(hù)理等，讓家長(zhǎng)參與到護(hù)理過(guò)程中，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病的能力。社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院的社工部門，為患兒及家庭提供必要的社會(huì)支持，如申請(qǐng)醫(yī)療救助等。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體液過(guò)多改善情況尿量：入院時(shí)患兒每日尿量300-400ml，護(hù)理干預(yù)1周后，每日尿量增至600-800ml，達(dá)到正常范圍。體重：入院時(shí)體重22kg，1周后降至21kg，2周后為21.2kg，體重逐漸趨于穩(wěn)定。血壓：入院時(shí)血壓130/85mmHg，1周后降至120/75mmHg，恢復(fù)至正常水平。水腫：入院時(shí)全身凹陷性水腫，護(hù)理干預(yù)后，水腫逐漸減輕，2周后面部及雙下肢水腫基本消退。（二）皮膚完整性保持情況住院期間，患兒面部紅斑無(wú)破損、感染，瘙癢癥狀逐漸減輕。入院第10天，面部紅斑顏色明顯變淡，范圍縮小。（三）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況血清白蛋白：入院時(shí)為22g/L，1周后升至24g/L，2周后升至26g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。體重：入院時(shí)22kg，2周后21.2kg，雖略有下降，但考慮與水腫消退有關(guān)，整體體重趨于穩(wěn)定。（四）體溫控制情況入院第3天患兒體溫恢復(fù)正常，之后一直維持在36.5-37.0℃之間，無(wú)發(fā)熱反復(fù)。（五）感染預(yù)防效果住院期間，患兒未出現(xiàn)感染癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)從入院時(shí)的3.2×10?/L升至出院時(shí)的4.5×10?/L，免疫功能逐漸恢復(fù)。（六）心理狀態(tài)改善情況通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，患兒及家長(zhǎng)的焦慮情緒明顯減輕?；純耗軌蛑鲃?dòng)配合治療和護(hù)理，家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)能力有所提高，能積極與醫(yī)護(hù)人員溝通。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)對(duì)患兒的體液管理較為到位，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)尿量、體重、血壓等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整液體入量和利尿劑的使用，有效減輕了患兒的水腫癥狀。皮膚護(hù)理措施得當(dāng)，通過(guò)清潔、防曬、避免搔抓等干預(yù)，保持了患兒皮膚的完整性，促進(jìn)了面部紅斑的恢復(fù)。心理護(hù)理取得了較好的效果，通過(guò)與患兒及家長(zhǎng)的有效溝通和情緒疏導(dǎo)，增強(qiáng)了他們戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了治療依從性。（二）存在的不足在營(yíng)養(yǎng)支持方面，雖然制定了飲食計(jì)劃，但對(duì)于患兒食欲不佳的情況，缺乏更有效的干預(yù)措施，導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)狀況改善相對(duì)緩慢。對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康宣教不夠系統(tǒng)和全面，部分家長(zhǎng)對(duì)疾病的長(zhǎng)期護(hù)理知識(shí)了解不夠深入，如出院后的用藥注意事項(xiàng)、定期復(fù)查的重要性等。與其他科室的協(xié)作不夠緊密，如在制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃時(shí)，與營(yíng)養(yǎng)師的溝通可以更加及時(shí)和深入，以更好地滿足患兒的營(yíng)養(yǎng)需求。（三）改進(jìn)措施針對(duì)患兒食欲不佳的情況，加強(qiáng)與營(yíng)養(yǎng)師的合作，根據(jù)患兒的口味和喜好調(diào)整飲食方案，增