一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，退休教師，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭關系和睦?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓達170/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在140/90mmHg左右。有2型糖尿病病史10年，口服二甲雙胍（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖一般在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖在8.0-10.0mmol/L。否認吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病情況患者于入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。入院前1天上述癥狀加重，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，遂來我院就診。門診行心電圖檢查示：竇性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。為進一步診治，門診以“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”收入我科。（三）身體評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg，體重75kg，身高170cm，BMI25.9kg/m2。一般狀況：神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：皮膚溫暖，無黃染、皮疹、出血點，彈性可，雙下肢無水腫。胸部檢查：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟檢查：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍正常。心界不大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部檢查：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查心電圖：竇性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL，均在正常范圍內(nèi)。血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞百分比60%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。生化檢查：肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L，谷草轉氨酶（AST）30U/L；腎功能：肌酐（Cr）80μmol/L，尿素氮（BUN）6.0mmol/L；電解質(zhì)：鉀4.2mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L；空腹血糖7.0mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%。心臟超聲：左心室舒張功能減退，射血分數(shù)（EF）55%，各房室大小正常，瓣膜形態(tài)及功能未見明顯異常。冠狀動脈造影：左主干未見明顯狹窄，前降支近段狹窄70%，回旋支中段狹窄60%，右冠狀動脈近段狹窄50%。（五）心理社會評估患者因突發(fā)胸悶、胸痛癥狀，對自身病情較為擔憂，擔心手術效果及術后恢復情況，存在焦慮情緒?；颊咄诵萸盀榻處?，文化程度較高，能夠理解醫(yī)護人員的講解，積極配合治療。家庭經(jīng)濟狀況良好，子女對其關心備至，能提供良好的家庭支持?；颊哚t(yī)保類型為職工醫(yī)保，醫(yī)療費用有一定保障。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與心肌缺血、缺氧有關?；颊咧髟V心前區(qū)壓榨樣疼痛，疼痛評分（VAS）為5分。（二）活動無耐力與心功能下降、心肌氧供不足有關。患者稍活動即出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀。（三）焦慮與對疾病預后、手術效果擔憂有關?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、入睡困難。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭與冠狀動脈病變、手術創(chuàng)傷有關?；颊叽嬖诠跔顒用}狹窄病變，手術過程中及術后可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥。（五）知識缺乏與對疾病相關知識、手術前后注意事項不了解有關?；颊咴儐柺中g方式、術后飲食及活動等方面的問題。（六）血糖升高的風險與糖尿病病史、手術應激有關。手術創(chuàng)傷可能導致血糖波動，加重糖尿病病情。三、護理計劃與目標（一）針對急性疼痛護理計劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑給予止痛、擴血管藥物；指導患者采用放松技巧緩解疼痛。護理目標：患者疼痛在24小時內(nèi)得到緩解，VAS評分降至3分以下。（二）針對活動無耐力護理計劃：評估患者的活動耐力，制定個性化的活動計劃；指導患者合理安排活動與休息，避免過度勞累；監(jiān)測患者活動時的生命體征變化。護理目標：患者在住院期間活動耐力逐漸提高，能夠耐受日常輕度活動（如緩慢步行50米）而無明顯胸悶、氣促。（三）針對焦慮護理計劃：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽其訴說；向患者講解疾病相關知識、手術過程及成功案例，減輕其擔憂；指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等。護理目標：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，睡眠改善，能夠積極配合治療和護理。（四）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、呼吸等生命體征變化；觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀；遵醫(yī)囑給予抗心律失常、改善心肌供血等藥物；做好急救準備工作。護理目標：患者住院期間不發(fā)生嚴重心律失常、心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時發(fā)現(xiàn)并處理。（五）針對知識缺乏護理計劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬介紹疾病相關知識、手術前后的注意事項、飲食與活動指導、用藥知識等。護理目標：患者及家屬在出院前能夠掌握疾病相關知識及自我護理技能，能夠正確回答相關問題。（六）針對血糖升高的風險護理計劃：密切監(jiān)測患者血糖變化，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及隨機血糖；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量；指導患者合理飲食，控制碳水化合物的攝入。護理目標：患者住院期間血糖控制在理想范圍內(nèi)，空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，餐后2小時血糖維持在8.0-10.0mmol/L。四、護理過程與干預措施（一）術前護理病情觀察與監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，每小時記錄1次。觀察患者胸悶、胸痛癥狀的變化，若出現(xiàn)疼痛加重或持續(xù)不緩解，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測血糖變化，每日測空腹血糖及三餐后2小時血糖。疼痛護理：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，觀察藥物療效及不良反應。指導患者采用深呼吸、聽音樂等方式緩解疼痛，每4小時評估一次疼痛程度?；顒优c休息：指導患者臥床休息，避免劇烈活動。根據(jù)患者的耐受情況，協(xié)助其在床上進行輕微的肢體活動，如翻身、屈伸四肢等，預防深靜脈血栓形成。心理護理：主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，耐心解答患者的疑問。向患者介紹手術的必要性、安全性及成功案例，減輕其焦慮情緒。指導患者家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。健康教育：向患者及家屬講解冠心病的相關知識、手術前后的注意事項。指導患者術前禁食8小時、禁飲4小時，做好皮膚準備、腸道準備等。血糖控制：根據(jù)血糖監(jiān)測結果，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍的劑量。指導患者合理飲食，控制總熱量的攝入，避免進食高糖、高脂肪食物。（二）術中護理術前準備：核對患者信息，協(xié)助患者進入手術室，取舒適體位。建立靜脈通路，協(xié)助麻醉師進行麻醉。生命體征監(jiān)測：術中持續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度、體溫等生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生處理。手術配合：協(xié)助醫(yī)生進行手術操作，傳遞手術器械，保持手術區(qū)域的無菌環(huán)境。密切觀察手術進展情況，及時處理術中出現(xiàn)的問題。液體管理：根據(jù)患者的血壓、心率等情況，合理調(diào)節(jié)輸液速度，維持有效的循環(huán)血量。血糖監(jiān)測：術中每2小時監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖結果遵醫(yī)囑給予胰島素治療，維持血糖在正常范圍內(nèi)。（三）術后護理病情監(jiān)測：術后將患者轉入CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次，24小時后改為每小時記錄1次。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等。監(jiān)測傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。疼痛護理：術后患者可能出現(xiàn)傷口疼痛，評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如嗎啡5-10mg皮下注射。觀察藥物療效及不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等?；顒优c休息：術后24小時內(nèi)臥床休息，協(xié)助患者翻身，避免壓迫傷口。24小時后根據(jù)患者的恢復情況，指導其在床上坐起、床邊站立等輕微活動，逐漸增加活動量?；顒舆^程中密切觀察患者的反應，若出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，立即停止活動。飲食護理：術后6小時可給予少量溫開水，若無不適，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復普通飲食。指導患者進食低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高維生素的食物，少量多餐，避免暴飲暴食。管道護理：保持靜脈輸液管、尿管等通暢，妥善固定，防止脫落、扭曲。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。并發(fā)癥預防與護理：心律失常：密切監(jiān)測心率、心律變化，若出現(xiàn)心律失常，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。心肌梗死：觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，定期復查心肌酶譜、心電圖，若出現(xiàn)異常，及時處理。心力衰竭：監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓、尿量等，觀察有無呼吸困難、水腫等癥狀。嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。感染：保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。觀察患者的體溫變化，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因并處理。血糖控制：術后繼續(xù)監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖結果調(diào)整降糖藥物或胰島素的劑量，維持血糖在理想范圍內(nèi)。指導患者合理飲食，控制血糖。心理護理：術后患者可能因傷口疼痛、擔心恢復情況而出現(xiàn)焦慮情緒，及時與患者溝通，給予安慰和鼓勵。向患者介紹術后恢復的進展情況，增強其康復的信心。健康教育：指導患者及家屬術后的注意事項，如活動、飲食、用藥、傷口護理等。告知患者定期復查的重要性及時間。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解情況患者入院時VAS評分為5分，經(jīng)過止痛藥物治療及放松技巧指導后，24小時后VAS評分降至2分，達到護理目標。（二）活動耐力改善情況住院初期患者稍活動即出現(xiàn)胸悶、氣促，經(jīng)過循序漸進的活動訓練，出院時患者能夠緩慢步行100米而無明顯不適，活動耐力得到明顯提高，達到護理目標。（三）焦慮情緒改善情況通過心理護理及健康宣教，患者焦慮情緒明顯緩解，入院時焦慮自評量表（SAS）評分為65分，出院時降至40分，睡眠質(zhì)量也得到改善，能夠積極配合治療和護理，達到護理目標。（四）并發(fā)癥發(fā)生情況患者住院期間未發(fā)生嚴重心律失常、心肌梗死、心力衰竭等并發(fā)癥，術后傷口愈合良好，無感染發(fā)生，達到護理目標。（五）知識掌握情況出院前對患者及家屬進行知識考核，患者及家屬能夠正確回答疾病相關知識、手術前后注意事項、飲食與活動指導、用藥知識等問題，合格率為100%，達到護理目標。（六）血糖控制情況住院期間患者空腹血糖維持在6.2-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在8.5-9.5mmol/L，血糖控制在理想范圍內(nèi)，達到護理目標。（七）各項檢查指標變化心電圖：術前ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)壓低0.1-0.2mV，T波倒置，術后1周復查心電圖，ST段恢復正常，T波倒置減輕。心肌酶譜：術后第1天CK為180U/L，CK-MB為20U/L，cTnI為0.1ng/mL，較術前略有升高，術后第3天恢復至正常范圍。血常規(guī)、生化檢查：住院期間血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等指標均在正常范圍內(nèi)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理及時有效，通過密切觀察疼痛變化、合理使用止痛藥物及指導放松技巧，有效緩解了患者的疼痛。心理護理到位，通過與患者及家屬的良好溝通，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。并發(fā)癥預防措施得力，通過密切監(jiān)測生命體征、做好管道護理、合理使用抗生素等，有效預防了并發(fā)癥的發(fā)生。血糖控制良好，通過密切監(jiān)測血糖、調(diào)整降糖藥物及指導合理飲食，維持了患者血糖的穩(wěn)定。（二）存在的問題與不足健康教育的方式不夠多樣化，主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，患者的參與度不夠高?；顒佑柧毜膫€體化程度不夠，雖然根據(jù)患者的耐受情況制定了活動計劃，但在具體實施過程中，未能根據(jù)患者的實時反應及時調(diào)整活動量。對患者術后心理狀態(tài)的關注不夠持續(xù)，術后初期關注較多，后期逐漸減少。（三）改進措施豐富健康教育的方式，可采用視頻、動畫、模