甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺毒癥是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)

人循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)的興奮性

增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)癥hyperthyroidism,簡稱甲

亢），是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves

?。?、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。?/p>

臨床癥狀

甲亢的臨床表現(xiàn)可輕可重，可明顯也可不明顯，由于病人的年齡、病程以及產(chǎn)生病變

不同，引起各器官的異常情況的不同，臨床表現(xiàn)也不完全一樣。甲亢可能是暫時(shí)的,也可

能是持續(xù)存在的。

其中最常見的是彌漫性毒性甲狀腺腫。世界上講英語國家稱之為Graves病，歐洲大

陸其它國家稱之為Basedow病。這是甲亢最常見的原因,也是臨床上最常見的甲狀腺疾

病。

Gravis病在20-40歲最常見，10歲以前罕見，極少時(shí)為"淡漠型"。臨床主要表現(xiàn)

包括彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺毒癥、浸潤性眼病，偶爾有浸潤性皮膚病。

（1）代謝增加及交感神經(jīng)高度興奮表現(xiàn)：患者身體各系統(tǒng)的功能均可能亢進(jìn)。常見

有怕熱、多汗、皮膚潮濕，也可由低熱；易餓，多食，而消瘦；心慌，心率增快，嚴(yán)重者

出現(xiàn)心房纖維性顫動(dòng)、心臟擴(kuò)大以及心力衰竭；收縮壓升高,舒張壓正?；蛘咂?，脈壓

增大；腸蠕動(dòng)增快，常有大便次數(shù)增多，腹瀉；容易激動(dòng)、興奮、多語、好動(dòng)、失眠、舌

及手伸出可有細(xì)微顫動(dòng)；很多病人感覺疲乏、無力、容易疲勞，多有肌肉萎縮，常表現(xiàn)在

肢體的近軀干端肌肉受累，神經(jīng)肌肉的表現(xiàn)常常發(fā)展迅速，在病的早期嚴(yán)重，治療后數(shù)月

內(nèi)能迅速緩解。

(2)甲狀腺腫大:呈彌漫性，質(zhì)地軟，有彈性，引起甲狀腺腫大原因是多方面的，其

中和甲狀腺生長抗體關(guān)系密切，此種抗體對(duì)甲狀腺功能影響不大，故病時(shí)甲狀腺腫大程度

與病情不一定平行。在腫大的甲狀腺上可以聽到血管雜音或者捫及震顫。

(3)眼病:大部分病人有眼部異?；蛲谎?，而眼突重者，甲亢癥狀常較輕。

(4)較少見的臨床搠：小兒和老年患者病后臨末表現(xiàn)多不明顯。

不少年齡較大的病人，只表現(xiàn)有少數(shù)1?2組癥狀，或只突出有某個(gè)系統(tǒng)的癥狀。有些

年齡較大的病人，以心律不齊為主訴；也有的因?yàn)轶w重下降明顯去醫(yī)院檢查。還有的訴說

食欲不佳，進(jìn)食減少；或以肢體顫抖作為主訴。極少數(shù)老年病人，表現(xiàn)身體衰弱、乏力、

倦怠、情神淡漠、抑郁等，稱之為"淡漠型甲亢"。有的兒童在患甲亢以后，體重并不減

輕。有些病人的甲狀腺不腫大，或^對(duì)稱腫大。還有的病人指甲變薄、變脆或脫離。少數(shù)

病人可分別伴有陣發(fā)性肢體麻痹、脛前局限性粘液水腫，白瞰風(fēng)、甲狀腺杵狀指或有男性

乳房增生等。Graves病可伴有先天性角化不良及耳聾,但很少見。

有些病人出現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)，輕重程度可能不同，但持續(xù)存在。另外一些病人的臨

床表現(xiàn)時(shí)好時(shí)壞，可表現(xiàn)不同程度的緩解和加重。這種時(shí)輕時(shí)重的過程是不同的，常是不

是固定的，這對(duì)安排治療來說是重要的。

病因和發(fā)病機(jī)制

Graves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素質(zhì)，約15%的患者親屬有同樣疾

病，其家屬中約有50%的人抗甲狀腺抗體呈陽性反應(yīng)。許多研究認(rèn)為Graves病是一種自

身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障礙可以引起體內(nèi)產(chǎn)生多淋巴因子和甲狀腺自身抗體,

抗體與甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺細(xì)胞增生和功能增強(qiáng)。此種抗體稱為

甲狀腺刺激免疫球蛋白(thyroid-stimulatingImmunoglobulin,TSI)O血循環(huán)中TSI的存

在與甲亢的活動(dòng)性及其復(fù)發(fā)均明顯相關(guān)，但引起這種自身免疫反應(yīng)的因素還不清楚。Olpe

認(rèn)為患者體內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)缺陷，抑制T淋巴細(xì)胞的功能喪失，使輔助T淋巴細(xì)胞不受抑制

而自由的刺激淋巴細(xì)胞生成免疫球蛋白，直接作用于甲狀腺。球蛋白中的TSI刺激甲狀腺

使甲狀腺功能增強(qiáng)。Kriss認(rèn)為，Graves病的浸潤性突眼是由于眼眶肌肉內(nèi)沉積甲狀腺球

蛋白抗甲狀腺球蛋白免疫復(fù)合物，引起的免疫復(fù)合物炎癥反應(yīng)；另一種假說認(rèn)為眼肌作為

抗原與輔助T淋巴細(xì)胞之間的相互作用引起自體的免疫反應(yīng)。甲狀腺病人發(fā)生皮膚病變的

機(jī)制尚不清楚，可能也是自身免疫性病變?cè)诿勄暗炔课黄つw的體現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血清游離甲狀腺素(FT4)與游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)FT3、FT4是循環(huán)血中

甲狀腺激素的活性部分，它不受血中TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。近年來

已廣泛應(yīng)用于臨床，其敏感性和特異性均明顯超過總T3(TT31總T4((TT4),正常值

FT49—25pmol/L;FT33—9pmol/L(RIA),各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)有一定差異。2、血清甲狀

腺素(TT4),是判定甲狀腺功能最基本篩選指標(biāo)，血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合，

其中80%—90%與球蛋白結(jié)合稱為甲狀腺素結(jié)合球蛋白(簡稱TBG),TT4是指T4與蛋

白結(jié)合的總量，受TBG等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響；TBG又受妊娠，雌激素、病毒

性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、低蛋白血癥(嚴(yán)重肝病、腎病綜合征1潑尼松等影

響而下降。分析時(shí)必須注意。

3、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）血清中T3與蛋白結(jié)合達(dá)99.5%以上,也受TBG

的影響，TT3濃度的變化常與TT4的改變平行，但甲亢甲亢復(fù)發(fā)的早期，TT3上升往往很

快，約4倍于正常，TT4上升較緩，僅為正常的2.5倍，故測TT3為診斷本病較為敏感的

指標(biāo)；對(duì)本病初起，治程中療效觀察與治后復(fù)發(fā)先兆，更視為敏感，特別是診斷T3甲亢得

到特異指標(biāo)，分析診斷時(shí)應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3也可能不高。4、血清反T3

（revrseT3,rT3）rT3無生物活性，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，其在血中濃度的變化

與T4、T3維持一定比例，尤其與T4變化一致，也可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo),部分本

病初期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高而作為較敏感的指標(biāo)。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身疾病狀

態(tài)時(shí)rT3明顯升高，而TT3則明顯降低，為診斷低T3綜合征的重要指標(biāo)。5、TSH免疫

放射測定分析（sTSHIRMA）正常血循環(huán)中sTSH水平為0.4—3.0或0.6—4.（MU/ml。

用IRMA技術(shù)檢測，能測出正常水平的低限，本法的最小檢出值一般為0.03|jIU/ml,有

很高的靈敏度，故又稱sTSH（"sensitive"TSH1廣泛用于甲亢和甲減的診斷及治療監(jiān)

測。6、甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)甲亢血清T4、T3增高，反饋抑制TSH,

故TSH不受TRH興奮,如靜脈注射TRH200pG后TSH升高者，可排除本??；如TSH不

增高（無反應(yīng)）則支持甲亢的診斷。應(yīng)注意TSH不增高還可見于甲狀腺功能正常的Graves

眼病、垂體病變伴TSH分泌不足等，本試驗(yàn)副作用少，對(duì)冠心病或甲亢性心臟病者較T3

抑制試驗(yàn)更為安全。7、甲狀腺攝1311率本法診斷甲亢的符合率達(dá)90%,缺碘性甲狀腺

腫也可升高，但一般無高峰的前移，可作T3抑制試驗(yàn)鑒別，本法不能反應(yīng)病情嚴(yán)重度與治

療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如攝1311率低者可能為甲狀腺炎伴甲亢,

碘甲亢或外源激素引起的甲亢癥。應(yīng)注意本法受多種食物及含碘藥物,（包括中藥）的影響，

如抗甲狀腺避孕藥使之升高，估測定前應(yīng)停此類藥物1-2個(gè)月以上，孕婦和哺孚閶禁用。

正常值：用蓋革計(jì)數(shù)管測定法，3及24h值分別為5%—25%和20%—45%,高峰在24h

出現(xiàn)。甲亢者：3h>25%,24h>45%:且高峰前移。8、三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)簡

稱T3抑制試驗(yàn)。用于鑒別甲狀腺腫伴攝1311率增高系由甲亢或單純性甲狀腺腫所致。方

法：先測基礎(chǔ)攝1311率后，口服J320|jg，每日3次漣續(xù)6d（或口服干甲狀腺片60mg,

每日3次，連服8d,然后再攝1311率。對(duì)比兩次結(jié)果，正常人及單純甲狀腺腫患者腫攝

1311率下降50%以上，甲亢患者不能被抑制故攝1311率下降小于50%,本法對(duì)伴有冠心

病或甲亢心臟病者禁用，以免誘發(fā)心律不齊或心絞痛。

9、甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定GD病人血中TSAb陽性檢出率可達(dá)80%—95%

以上，對(duì)本病不但有早期診斷意義，對(duì)判斷病情活動(dòng)，是否復(fù)發(fā)也有價(jià)值，還可作為治療

停藥的重要指標(biāo)。

疾病診斷

典型病例經(jīng)詳細(xì)詢問病史，依靠臨床表現(xiàn)即可擬診，早期輕癥，小兒或老年表現(xiàn)不典

型甲亢，常須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確認(rèn)。血清FT3、FT4、（TT3、TT4增高者

符合甲亢，僅FT3或者TT3增高而FT4、TT4正常者可慮為T3型甲亢，僅有FT4或TT4

增高而FT3、TT3正常者為T4型甲亢，結(jié)果可疑者可進(jìn)一步作sTSH測定和（或）TRH

興奮試驗(yàn)。在確診甲亢基礎(chǔ)上，應(yīng)排出其它原因所致的甲亢，結(jié)合病人眼征、彌漫性甲狀

腺腫等特征，必要時(shí)檢測血清TSAb等，可診斷為GD,有結(jié)節(jié)須與自主性高功能甲狀腺

結(jié)節(jié)，或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢相鑒別，后者臨床上一般無突眼，甲亢癥狀較輕，甲狀

腺掃描為熱結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織功能受抑制，亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者甲狀腺攝

1311率減低，橋本甲狀腺炎伴甲亢癥狀者血中微粒體抗體水平增高，碘甲亢有碘攝入史，

甲狀腺攝1311率降低,有時(shí)具有T4、「T3升高，T3不高的表現(xiàn),其它如少見的異位甲亢,

TSH甲亢及腫瘤伴甲亢等均應(yīng)想到，逐個(gè)排除。

鑒別診斷

（1）單純性甲狀腺腫。除甲狀腺腫大外，并無上述癥狀和體征。雖然有時(shí)1311攝取

率增高,T3抑制試驗(yàn)大多顯示可抑制性。血清T3,rT3均正常。

(2)神經(jīng)官能癥。

(3)自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，掃描時(shí)放射性集中于結(jié)節(jié)處：經(jīng)TSH刺激后重復(fù)

掃描，可見結(jié)節(jié)放射性增高。

(4)其他。結(jié)核病和風(fēng)濕病常有低熱、多汗心動(dòng)過速等，以腹瀉為主要表現(xiàn)者常易被

誤診為慢性結(jié)腸炎。老年甲亢的表現(xiàn)多不典型，常有淡漠、厭食、明顯消瘦，容易被誤診

為癌癥。單側(cè)浸潤性突眼癥需與眶內(nèi)和顱底腫瘤鑒別。甲亢伴有肌病者，需與家族性周期

麻痹和重癥肌無力鑒別。

疾病治療

任何I疾病的理想治療方法都是病因治療，但Graves病是自身免疫性疾病，其病因尚

未完全明了，故現(xiàn)在的治療仍然是針對(duì)其主要病理征象即高代謝狀態(tài)、以緩解甲亢復(fù)發(fā)為

目的。常用的治療方法包括抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性碘劑和外科手術(shù)治療。經(jīng)過60余

年的臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代的研究表明這三種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。治療的選擇取決于病人的年

齡、性別、甲亢的病因和病情的輕重、有無其他并發(fā)癥或伴發(fā)病、醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)條件，

以及病人的意愿和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等多種因素。

從病因上說,治療Graves病尚不可能。甲亢的治療旨在抑制甲狀腺激素的合成和釋

放,或者減少或破壞甲狀腺組織，阻斷了激素的分泌。Graves病的治療也要考慮調(diào)整機(jī)體

的免疫功能。

（一）一般治療

診斷后在甲亢病情尚未得到控制時(shí)，盡可能取得病人的充分理解和密切合作,合理安

排飲食，需要高熱量高蛋白質(zhì)高維生素和低碘的飲食；精神要放松;適當(dāng)休息，避免重體力

活動(dòng)，是必需的、不可忽視的。

（二）藥物治療

硫眠口密咤類藥物，這是我國和世界不少國家目前治療甲亢主要采取的治療方法。本治

療方法的特點(diǎn)：為口服用藥，容易被病人接受；治療后不會(huì)引起不可逆的損傷"旦用藥療

程長，需要定期隨查；復(fù)發(fā)率較高。即便是合理規(guī)則用藥，治后仍有20%以上的復(fù)發(fā)率。

硫眼。密咤類藥物的品種：臨床選用順序常為,甲硫咪嚶（他巴嚶，MMI）、丙基硫氧嗓

咤（PTU）、卡比嗎嚶（甲亢平）和甲基硫氧喀電PTU和甲基硫氧喀咤藥效較其它小10倍,

使用時(shí)應(yīng)劑量大10倍。

藥物選擇：不同地區(qū)不同醫(yī)生之間依據(jù)其習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)有其不同的選擇。在美國常選用

PTU,而在歐洲首選MMI的更多。在我國,選用PTU和MMI都不少,選用前者考慮其

可減少循環(huán)中的T4轉(zhuǎn)換為T3,孕婦使用更為安全，而選用后者則認(rèn)為該藥副作用更小，

對(duì)甲狀腺激素的合成具有較長時(shí)間的抑制作用，有經(jīng)驗(yàn)顯示該藥每日給藥1次即可，病人

的依從性較好。

輔助藥物：普蔡洛爾（心得安），碘劑以及甲狀腺制劑的使用。

（三）手術(shù)治療

藥物治療后的甲狀腺次全切除，效果良好，治愈率達(dá)到90%以上，但有一定并發(fā)癥的

發(fā)生機(jī)率。

（四）放射性碘治療

此法安全，方便，治愈率達(dá)到85%-90%,復(fù)發(fā)率低，在近年來越來越多的國家開始

采用此種方法治療甲亢。治療后癥狀消失較慢，約10%的病患永久的發(fā)生甲狀腺功能減退。

這是安全的治療，全世界采用此種治療方法的幾十年中，對(duì)選用的患者尚未發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌

和白血病比未選用者有增多。

（五）甲狀腺介入栓塞治療

是上世紀(jì)90年代以來治療Graves病的一種新方法,自從1994年首例報(bào)道以后，我

國部分地區(qū)已開展此種治療。方法是在數(shù)字減影x線的電視之下，經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管送入甲

狀腺上動(dòng)脈，緩漫注入與造影劑相混合的栓塞劑量一聚乙烯醇、明膠海綿或白芨粉，至血

流基本停止。一般甲狀腺栓塞的面積可過80%-90%,這與次全手術(shù)切除的甲狀腺的量相

似。此種治療方法適應(yīng)證是甲狀腺較大，對(duì)抗甲狀腺藥療效欠佳或過敏者；不宜采用手術(shù)

或放射性碘者；也可用于甲狀腺非常腫大時(shí)的手術(shù)前治療。而初發(fā)的甲亢，甲狀腺腫大不

明顯，有出血傾向及有明顯的大血管硬化者應(yīng)為禁忌之列。

（六）傳統(tǒng)中醫(yī)治療

傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥及針灸療法對(duì)一些甲亢也有較好的效果。由于醫(yī)家對(duì)病情認(rèn)識(shí)的辨證

不同，各家采用的治法也有差別，療效也不相同。對(duì)用硫眼嗜理類藥治療有明顯血象改變

的甲亢病人，也可選用傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療.

并發(fā)癥

1.甲狀腺危象(thyrotoxiccrisis,thyroidstorm):也稱甲亢危象，或迅速發(fā)展的甲亢

或甲狀腺風(fēng)暴，是甲狀腺毒癥在病情的極度加重、危及患者生命的嚴(yán)重合并癥。本病不常

見，卻是甲亢嚴(yán)重的合并癥，病死率很高。在Graves病和毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)可發(fā)

生。

2。甲亢性心臟?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺素對(duì)

心臟的直接或間接作用所致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、

病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。

年齡15~73歲，病程長短不一，最長達(dá)34年，最短僅有半個(gè)月，平均病程10.26年，男

性平均病程6.65年，女性平均療程9.15年。

3.甲狀腺眼?。杭谞钕傺鄄∈前橛屑谞钕俟δ墚惓５慕櫺院脱装Y性眼部疾病，主要

發(fā)生于Graves病人中,也可見于甲狀腺功能正?；颊呒霸l(fā)甲減和橋本甲狀腺炎患者。

在后者僅有3%病例伴有甲狀腺眼病。

4.甲亢性慢性肌?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)性慢性肌病是甲亢時(shí)神經(jīng)肌肉的一種常見的合并

癥。在甲亢突出的表現(xiàn)體重減輕表現(xiàn)中，甲狀腺功能亢進(jìn)性慢性肌病是起決定性作用的。

本癥發(fā)生于70%-80%Graves病患者中，女性居多。

5.甲亢合并周期性麻痹：甲亢合并周期性麻痹時(shí)，血鉀常降低。周期麻痹可以出現(xiàn)在

甲亢之前，也可發(fā)生在甲亢癥狀明顯時(shí)或緩解以后，本病在歐美澳等國家少見,而中國和

日本均是容易發(fā)病的國家。國內(nèi)報(bào)告本癥占甲亢病人的3%左右，中年男性更常見。通常

在對(duì)癥治療及用抗甲狀腺藥以后病情可以緩解。隨甲亢病的復(fù)發(fā)，周期麻痹可能再度發(fā)生。

6.甲亢合并妊娠：本病發(fā)病可達(dá)0.8%,以Graves病最常見。

7.血白細(xì)胞減少：甲亢本身，由于末梢血管的擴(kuò)張，或甲狀腺激素對(duì)骨髓的影響，可

以出現(xiàn)末梢血中白細(xì)胞相對(duì)或絕對(duì)的數(shù)量減少，臨床可見血清白細(xì)胞在正常值的低限，在

治療后，隨著甲亢病情的好轉(zhuǎn)可上升到正常水平。

8.其它并發(fā)癥：重癥肌無力、惡性貧血、白癡風(fēng)、Addison病、糖尿病、斑禿、類風(fēng)

濕關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎、硬皮病、紅斑狼瘡、干燥綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫瞰、其

與自身免疫性甲狀腺炎，其與自身免疫性甲狀腺疾病伴隨的疾病不完全相同。這些并發(fā)癥

在臨床上均不常見。

甲狀腺機(jī)能減退癥

甲狀腺機(jī)能減退癥簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應(yīng)

不足所致的一種全身代謝減低綜合征。其病理特征是粘多糖等在組織和皮膚中堆積，嚴(yán)重

者表現(xiàn)為粘液性水腫。患病率約1%,女性較多見。

疾病分類

1.根據(jù)病變發(fā)生的部位分類

（1）原發(fā)性甲減：由甲狀腺腺體本身病變引起的甲減稱為原發(fā)性甲減，占全部甲減的

95%以上。發(fā)生在胎口新生兒的甲狀腺功能減退癥稱為呆小?。送〔。?，表現(xiàn)為智力低

下和發(fā)育遲緩。成人原發(fā)性甲減的最常見原因是甲狀腺的自身免疫損傷（橋本病I甲狀腺

手術(shù)和甲亢1311治療所致。

(2)中樞性甲減：各種原因引起的垂體或下丘腦功能低下致TRH或TSH缺乏所致

的甲減。多見于垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及其他鞍區(qū)腫瘤術(shù)前或術(shù)后。

(3)甲狀腺激素外周作用障礙所致的甲減：主要原因?yàn)橹車M織甲狀腺激素受體減少

或有缺陷、循環(huán)中有甲狀腺激素抗體或外周T4向T3轉(zhuǎn)化減少等。

2.根據(jù)病變的原因分類

可分為藥物性甲減、手術(shù)后或1311治療后甲減、特發(fā)性甲減及垂體瘤術(shù)后甲減等。

3.根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類

可分為臨床甲減和亞臨床甲減。

臨床表現(xiàn)

甲減起病隱匿，病程較長，很多患者缺乏特異性癥狀和體征，主要表現(xiàn)以代謝率減低

和交感神經(jīng)興奮性下降為主。由于甲狀腺激素缺乏可影響全身各個(gè)系統(tǒng)，因此甲減時(shí)全身

各系統(tǒng)均有改變［1,2］。甲狀腺本身可以萎縮或腫大，部分原發(fā)性甲減患者如未得到及時(shí)

治療，可出現(xiàn)垂體增大，治療后可恢復(fù)。

1.皮膚：皮膚干燥、真皮粘多糖浸潤，體液儲(chǔ)留。重者可出現(xiàn)粘液性水腫。

2.消化系統(tǒng)：代謝減低，體重增加。味覺差，胃粘膜萎縮，胃酸分泌減少。三分之一

胃壁細(xì)胞抗體陽性，惡性貧血約占10%。胃腸蠕動(dòng)減弱，便秘。

3.心血管系統(tǒng)：心肌收縮力下降，心輸出量下降,活動(dòng)耐量減低。重者可出現(xiàn)心力衰

竭、心包積液。

4.呼吸系統(tǒng)：低通氣，睡眠呼吸暫停。

5.血液系統(tǒng)：正細(xì)胞、正色素性貧血，血球壓積下降。

6.神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠，反射時(shí)延長。

7.生殖系統(tǒng)：生育力、性欲下降。婦女月經(jīng)紊亂或月經(jīng)量多。

8.其他內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲減?原發(fā)性腎上腺功能低下（Schmidt綜合征\垂體性甲減。

9.其他表現(xiàn)：各種中間代謝低下，酶清除減少，膽固醇，甘油三脂，低密度脂蛋白、

肌酶等濃度增高。如合并糖尿病，則糖尿病病情相對(duì)減輕，胰島素和口服降糖藥用量減少。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.一般檢查：血常規(guī)可見輕度貧血，膽固醇，甘油三脂,尿酸，CPK,LDH水平可有

不同程度的升高。

2.甲狀腺功能檢查：原發(fā)性甲減患者T3、T4降低，TSH水平升高。亞臨床甲減僅有

TSH增高、T4和FT4正常。

3.甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和過氧化酶抗體（TPOAb）是確定原發(fā)甲減病因的重要

指標(biāo)，在橋本甲狀腺炎中甲狀腺自身抗體明顯升高。

4.TRH興奮試驗(yàn)：對(duì)鑒別原發(fā)性甲減與垂體性甲減有意義。原發(fā)性甲減患者TRH興奮

后TSH進(jìn)一步升高,而垂體性甲減TSH反應(yīng)低下。

5.甲狀腺攝碘率測定：明顯低于正常,常為低平曲線。目前對(duì)甲減診斷意義不大。

臨床診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，典型病例診斷不難。但早期不典型病例常易誤診為貧血、特發(fā)

性水腫、慢性腎炎等,此時(shí)應(yīng)檢查甲狀腺功能。亞臨床甲減可表現(xiàn)為TSH升高，而T3、

T4正常，臨床上并無特殊表現(xiàn)。

疾病治療

主要是甲狀腺激素替代治療，以使甲狀腺功能維持正常，一般需要終身替代，少數(shù)橋

本甲狀腺炎也有自發(fā)緩解的報(bào)道。

藥物可選擇左甲狀腺素。藥物替代劑量與患者年齡及體重有關(guān)，治療劑量應(yīng)個(gè)體化。

成人維持劑量多在50-200ug/天。

左甲狀腺素半衰期為7天，口服后約80%被吸收。服藥后約6周可達(dá)到血藥濃度的平

衡。起始劑量為左甲狀腺素25ug/天，以后每一至兩周增加一次劑量，直至維持量，達(dá)到

維持劑量的指標(biāo)是臨床癥狀改善，T3、T4、TSH正常，妊娠婦女應(yīng)將TSH控制在2.5mU/L

以下，F(xiàn)T4在正常范圍高限水平。兒童需要較高的劑量，而老年患者則需要較低劑量，對(duì)

老年人或有冠心病史者，起始劑量應(yīng)更小，緩慢加量，以防誘發(fā)和加重心肌缺血。

甲狀腺癌患者需要相對(duì)大劑量替代，約2.2ug/kg/天，高?；颊呖刂芓SH在防止腫瘤

復(fù)發(fā)需要的水平（o.lmll/L或更低水平x對(duì)亞臨床甲減患者，一般認(rèn)為TSH大于10rnU/L

時(shí)亦需要替代治療，TSH在4-10mU/L之間且TPOAb陽性者可密切隨訪甲狀腺功能，

必要時(shí)給予甲狀腺激素替代治療。對(duì)中樞性甲減患者治療應(yīng)以T4和FT4達(dá)到正常范圍上

二分之一作為治療目標(biāo)，而不能把TSH作為治療指標(biāo)。

甲狀腺片是動(dòng)物來源的甲狀腺干制劑，因其甲狀腺激素（T3和T4）含量不穩(wěn)定和其

中T3含量偏高，日前在常規(guī)的甲狀腺功能低下替代治療中已較少使用。16力

粘液性水腫昏迷的治療

粘液性水腫昏迷是長期未得到有效治療甲減患者的終末期表現(xiàn)，是甲減病情加重的嚴(yán)

重狀態(tài)，多為感染及使用鎮(zhèn)靜劑等誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，目

前在臨床上已較少見?；颊唧w征包括皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過緩，呼吸衰竭和心力衰竭

等。本病最常發(fā)生于伴有心肺疾病的老年甲減患者，預(yù)后差，死亡率達(dá)20%左右。

1.左甲狀腺素300-400ug慢速靜滴5-10'以后每天補(bǔ)充左甲狀腺素50-lOOug/

天?；颊呖梢钥诜髶Q用片劑。如沒有左甲狀腺素注射劑，可將片劑碾碎后由胃管注入。

2.保持體溫，但不宜加熱.

3.必要時(shí)氣管插管，機(jī)械通氣,糾正呼吸衰竭。

4.測定血糖和電解質(zhì)后輸液，觀察水儲(chǔ)留情況。

5.氫化考的松靜滴200-400mg，以后25-50mg/8he

6.去除誘因，如感染。

單純性甲狀腺腫

單純性甲狀腺腫(simplegoiter)系由甲狀腺非炎性或腫瘤性原因阻礙TH合成而導(dǎo)

致的代償性甲狀腺腫大。本病不伴有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的表現(xiàn)，甲狀腺呈彌漫性或多

結(jié)節(jié)性腫大。根據(jù)發(fā)病的流行情況，可分為地方性甲狀腺腫(endemicgoiter)和散發(fā)性甲

狀腺腫(sporadicgoiter)兩種。前者流行于離海較遠(yuǎn)，海拔較高的山區(qū)，是一種多見于

世界各地的地方性多發(fā)病，后者散發(fā)于全國各地。

發(fā)病原因

1.合成甲狀腺激素原料(碘)的缺乏：

為引起地方性甲狀腺腫的最主要病因，1990年國際碘缺乏組織公布的全世界15.7

億人口受碘缺乏的威脅，地方性甲狀腺腫患者6.55億，我國的地方性甲狀腺腫患者1984

年的3500萬人和1992年的700萬，占全世界地方性甲狀腺腫患者的比例分別是

5.34%和1.07%。因第四紀(jì)冰川期溶解的冰層將地球表層的碘沖刷到海洋，所以地方性

甲狀腺腫多見于離海洋遠(yuǎn)、地勢高的地區(qū)，如喜瑪拉雅山、阿爾卑斯山等，這些地區(qū)土壤、

水源、食物中含碘甚少，在我國主要見于西南、西北、華北等地區(qū)。

2.甲狀腺激素的需要量增加：

機(jī)體缺碘時(shí)不能合成足夠的TH，反饋引起垂體TSH的分泌增加，血中TSH水平升高，

刺激甲狀腺增生肥大，這種甲狀腺腫稱為缺碘性甲狀腺腫(icdine-deficiencygoiter\

如在青春期、妊娠期、哺乳期、寒冷、感染、創(chuàng)傷和精神刺激時(shí)，由于機(jī)體對(duì)TH的需要

量增多，可誘發(fā)或加重甲狀腺腫。

3.甲狀腺激素合成、分泌的障礙：某些物質(zhì)也可導(dǎo)致甲狀腺腫，常見的致甲狀腺腫食

物有卷心菜、黃豆、白菜、蘿卜族、堅(jiān)果、木薯、小米及含鈣過多（如牛奶）或含氟過多

的飲水等因含有硫眠類致甲狀腺腫物質(zhì)或含有某些阻抑TH合成的物質(zhì)，引起甲狀腺腫。

藥物如硫腺類、磺胺類、對(duì)氨水楊酸、保泰松、硫富酸鹽、秋水仙堿、鋰鹽、鉆鹽及高氯

酸鹽等,它們可以抑制碘離子的濃集或碘離子有機(jī)化,大量碘化物可抑制TH的合胡口釋

放，從而引起甲狀腺腫。另外高碘、某些遺傳缺陷致TH合成障礙及Tg基因突變等均可影

響甲狀腺激素的合成障礙。⑴

病理改變

單純性甲狀腺腫的病理改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過程，取決于原發(fā)病的嚴(yán)重程度與病程

的長短，其最顯著的病理改變是濾泡的高度擴(kuò)張，充滿大量膠體，而濾泡壁細(xì)胞變扁平，

這顯示了甲狀腺功能不足的現(xiàn)象。雖然鏡下可看到局部的增生狀態(tài)，表現(xiàn)為由柱狀細(xì)胞所

組成的、突入濾泡腔的乳頭狀體，但此種增生狀態(tài)僅為代償性的。形態(tài)方面，單純性甲狀

腺腫可分為彌慢性和結(jié)節(jié)性兩種。前者多見于青春期，擴(kuò)張的濾泡平均地散在于腺體的各

部。而后者，多見于流行區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)周圍被有

不甚完整的纖維包膜。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫經(jīng)相當(dāng)時(shí)期后,由于血流循環(huán)不良,在結(jié)節(jié)內(nèi)常發(fā)

生退行14變,引起囊腫形成（往往并發(fā)囊內(nèi)出血）和局部的纖維化和鈣化等。

甲狀腺腫發(fā)生的基本病理機(jī)制是TSH及其他致甲狀腺增生的因子對(duì)甲狀腺濾泡上皮

細(xì)胞生長的促進(jìn)作用，上反和濾泡的增生最終使甲狀腺逐漸增大。早期的甲狀腺腫呈均勻

而彌漫性的腺細(xì)胞肥大和增生，同時(shí)血管顯著增多，甲狀腺重量增加。⑵

臨床表現(xiàn)

1.甲狀腺腫大：除甲狀腺腫大外，往往無自覺癥狀。甲狀腺常呈輕度或中度彌漫性腫

大，質(zhì)地較軟，無壓痛。因腫大多為漸進(jìn)性的，故多無明確的發(fā)病時(shí)間，一般在地方病調(diào)

查、體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。早期為彌漫性逐漸腫大，質(zhì)軟，以后可形成大小不等的結(jié)節(jié)、質(zhì)地

堅(jiān)韌，無血管雜音及震顫。晚期逐漸發(fā)展呈巨大甲狀腺腫，并可有大小不等的結(jié)節(jié),呈結(jié)

節(jié)性甲狀腺腫

2.局部壓迫癥群：隨著甲狀腺的腫大，可出現(xiàn)對(duì)鄰近組織器官的壓迫癥狀，如氣管受

壓可出現(xiàn)堵塞感、咳嗽及呼吸困難，巨大的甲狀腺腫的長期壓迫可造成氣管狹窄、彎曲、

變形、移位或軟化，誘發(fā)肺氣腫及支氣管擴(kuò)張的發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心室肥大；食管受

壓可造成吞咽困難；喉返神經(jīng)受壓會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞、刺激性干咳。胸骨后甲狀腺腫可使頭

部、頸部、上肢靜脈回流受阻，表現(xiàn)為面部青紫、浮腫、頸部與胸部淺表靜脈擴(kuò)張，但均

較少見。

3.甲狀腺功能：T3和T4水平基本正常，TSH水平大多正常,亦可有不同程度的增高。

少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者可轉(zhuǎn)變?yōu)榧卓?，也可發(fā)展為甲低。

4.影像學(xué)檢查：

超聲：可明確顯示甲狀腺形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)，是甲狀腺解剖評(píng)估的靈敏方法。

核素掃描：主要是評(píng)估甲狀腺的功能狀態(tài)。早期可發(fā)現(xiàn)均勻性變化，晚期可發(fā)現(xiàn)有功

能結(jié)節(jié)或無功能結(jié)節(jié)。

B超引導(dǎo)下的甲狀腺細(xì)針穿刺活檢：安全可靠、簡便易行、診斷準(zhǔn)確性高。對(duì)良性甲

狀腺疾病，包括GD、結(jié)節(jié)性增生性甲狀腺、甲狀腺炎和良性腫瘤均有重要診斷價(jià)值。【34

診斷鑒別

一、診斷依據(jù)

1.居住于碘缺乏地區(qū)，或具有高碘飲食史，部分患者呈現(xiàn)典型甲狀腺腫大家族史。

2.甲狀腺腫大，但無明顯的甲狀腺功能異常征象。

3.血清游離T3(FT3)、游離T4(FT4)一般在正常水平,甲狀腺刺激激素?zé)o異常。

4.甲狀腺攝碘率正常或增高，但高峰不提前，且能被T3抑制。甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)自主功

能時(shí)，則不被T3抑制。

5.放射性核素掃描見彌漫性甲狀腺腫，核素分布均勻，少數(shù)可呈無功能性結(jié)節(jié)圖像。

6.缺碘性甲狀腺腫者，尿碘排出率明顯降低。

二、鑒別診斷

1.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：本病屬于自身免疫性甲狀