兒科病歷書寫范文【范本模板】一、一般項目患兒姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]出生地：[詳細出生地]住址：[家庭住址]家長姓名：[父親/母親姓名]聯(lián)系方式：[具體電話號碼]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[家長姓名]可靠程度：可靠二、主訴發(fā)熱伴咳嗽[X]天。三、現(xiàn)病史患兒于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，熱型不規(guī)則，無寒戰(zhàn)、驚厥。伴咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰，不易咳出，無犬吠樣咳及聲音嘶啞。無喘息、氣促，無呼吸困難。曾于當?shù)卦\所就診，給予“阿莫西林顆粒、小兒止咳糖漿”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“支氣管炎”收入院。自起病以來，患兒精神稍差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常。四、既往史既往體健，否認“麻疹、水痘、猩紅熱”等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物及藥物過敏史。按計劃接種疫苗。五、個人史1.出生史：患兒系第[X]胎第[X]產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時無窒息、搶救史。2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至[X]個月，按時添加輔食，現(xiàn)普食，食欲一般。3.生長發(fā)育史：體格發(fā)育及智力發(fā)育與同齡兒相仿，能獨走，能說簡單的詞語。4.預防接種史：按國家免疫規(guī)劃程序完成疫苗接種。六、家族史父母體健，非近親婚配。家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.一般情況體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg，體重：[X]kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，皮膚彈性可，無水腫。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱外觀無畸形，頭發(fā)烏黑，有光澤。前囟已閉。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齦無紅腫，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無充血及膿性分泌物，咽充血明顯。4.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細濕啰音，以雙下肺明顯，未聞及哮鳴音。6.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。2.C反應蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.痰培養(yǎng)：未培養(yǎng)出致病菌。5.胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀陰影，以雙下肺為著。九、初步診斷1.支氣管炎2.扁桃體炎十、診斷依據(jù)1.支氣管炎發(fā)熱伴咳嗽[X]天，有痰不易咳出。雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細濕啰音，以雙下肺明顯。胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀陰影，以雙下肺為著。2.扁桃體炎雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽充血明顯。十一、鑒別診斷1.支氣管肺炎支氣管肺炎多起病急，癥狀較重，除發(fā)熱、咳嗽外，可伴有氣促、呼吸困難等癥狀。肺部聽診可聞及固定的中細濕啰音。胸部X線片可見斑片狀陰影或大片狀陰影。該患兒雖有發(fā)熱、咳嗽及肺部啰音，但癥狀相對較輕，胸部X線片未見大片狀陰影，故可暫不考慮支氣管肺炎，但需動態(tài)觀察病情變化。2.咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘以咳嗽為主要癥狀，多為刺激性干咳，夜間及清晨發(fā)作明顯，常伴有過敏史。肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)氣道高反應性。該患兒咳嗽有痰，無明顯的夜間及清晨發(fā)作特點，且無過敏史，故可暫不考慮咳嗽變異性哮喘。3.上呼吸道感染上呼吸道感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，一般無咳嗽、咳痰及肺部啰音。該患兒除有咽痛等上呼吸道癥狀外，還有咳嗽、咳痰及肺部啰音，故可排除上呼吸道感染。十二、診療計劃1.一般治療保持病室空氣流通，溫度適宜（2022℃），濕度適中（55%65%）。給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，鼓勵患兒多飲水。注意休息，避免劇烈活動。2.藥物治療抗感染治療：根據(jù)患兒病情及血常規(guī)結(jié)果，考慮為細菌感染可能性大，給予頭孢呋辛鈉[具體劑量]靜脈滴注，每日2次，以控制感染。止咳祛痰治療：給予氨溴索[具體劑量]靜脈滴注，每日2次，以促進痰液排出；同時給予小兒止咳糖漿[具體劑量]口服，每日3次，以緩解咳嗽癥狀。對癥治療：若患兒體溫超過38.5℃，給予布洛芬混懸液[具體劑量]口服，以退熱治療。3.病情觀察密切觀察患兒的體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)等生命體征變化。觀察咳嗽、咳痰的情況，包括咳嗽的頻率、程度、痰液的顏色、量及性狀等。觀察藥物的不良反應，如有無皮疹、惡心、嘔吐等。4.健康教育向家長講解疾病的相關(guān)知識，包括病因、治療方法、護理要點等，提高家長的認識水平。指導家長正確給患兒用藥，包括藥物的劑量、用法、注意事項等。告知家長如何觀察患兒的病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽加重、氣促等癥狀，應及時就醫(yī)。十三、病程記錄[日期1][時間1]首次病程記錄患兒[姓名]，[年齡]，因“發(fā)熱伴咳嗽[X]天”入院?；純河赱具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達[X]℃，伴咳嗽，有痰不易咳出。曾于當?shù)卦\所治療，效果不佳。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，精神稍差，咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的中細濕啰音，以雙下肺明顯。血常規(guī)示白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在的斑片狀陰影，以雙下肺為著。初步診斷為支氣管炎、扁桃體炎。目前考慮為細菌感染可能性大，給予頭孢呋辛鈉抗感染治療，氨溴索止咳祛痰，同時給予對癥支持治療。密切觀察患兒病情變化。[日期2][時間2]今日查房，患兒體溫較前有所下降，最高體溫[X]℃，仍有咳嗽，咳痰較前稍增多。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲稍改善。查體：咽充血較前減輕，雙側(cè)扁桃體仍Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，濕啰音同前。繼續(xù)目前治療方案，加強呼吸道護理，鼓勵患兒咳嗽、咳痰。[日期3][時間3]患兒體溫已恢復正常，咳嗽明顯減輕，咳痰量減少。精神、食欲良好。查體：咽無充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，未聞及濕啰音。復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比均恢復正常?？紤]治療有效，繼續(xù)鞏固治療23天。[日期4][時間4]出院記錄患兒入